ArchivDeutsches Ärzteblatt27/2001Das akrolentiginöse Melanom: Ergänzung der Therapiemaßnahmen

MEDIZIN: Diskussion

Das akrolentiginöse Melanom: Ergänzung der Therapiemaßnahmen

Dtsch Arztebl 2001; 98(27): A-1838 / B-1579 / C-1464

Breuninger, Helmut

zu dem Beitrag von Priv.-Doz. Dr. med. Rüdiger Hein Dr. med. Anke Gauger Prof. Dr. med. Dr. phil. Johannes Ring in Heft 3/2001
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LNSLNS Der unbestreitbar große Nutzen der Publikation besteht darin, der Ärzteschaft das zwar insgesamt seltene aber doch schwerwiegende Krankheitsbild nochmals ins Gedächtnis zu rufen. Ergänzend darf ich dazu die Ergebnisse der zitierten aber nicht näher erläuterten Untersuchung von 83 Patienten unserer Klinik mit ALM (6) hinzufügen: 30 Prozent Fehldiagnosen und teils sehr lange Verzögerungen einer suffizienten Therapie (im Median 15 Monate). Wird also bei akralen Haut- und Nagelveränderungen, vor allem auch bei solchen, die nicht pigmentiert sind, nicht an ein Melanom gedacht, sinkt die Zehn-Jahres-Überlebensrate beträchtlich. Nach den Zahlen des Melanomregisters von circa 80 Prozent bei Tumoren mit 1 mm Dicke auf 40 Prozent bei denen mit 4 mm Dicke (3).
Einer weiteren Ergänzung bedürfen aus meiner Sicht die im Beitrag lediglich kasuistisch dargestellten Therapiemaßnahmen. Was bedeutet beispielsweise weite Exzision im Gesunden: 1, 2 oder 3 cm? Unsere Arbeitsgruppe konnte nachweisen (1), dass das akral lentiginöse Melanom wie auch das Lentigo-maligna-Melanom eine kontinuierliche subklinische, also nicht sichtbare Ausbreitung des lentiginösen In-
situ-Anteiles hat, die bis 40 mm vom klinisch sichtbaren Rand des Tumors reichen kann. Im Median reicht sie allerdings nur 8 mm weit, meist nicht konzentrisch, sondern asymmetrisch. Infolge der kontinuierlichen Ausbreitung kann man den subklinischen horizontalen Melanomanteil mittels lückenloser Schnittrandhistologie im Paraffinschnittverfahren sichtbar machen. Das erlaubt eine Erstexzision mit kleinem Sicherheitsabstand von wenigen Millimetern. Die topographisch gezielte Nachresektion der Haut erfolgt entsprechend der Schnittrandhistologie bis zum Nachweis tumorfreier Schnittränder. Eine suffiziente lokale Entfernung des Tumors ist dadurch mit Sicherheitsabständen von weniger als 10 mm möglich (8). Die lückenlose Schnittrandhistologie scheint aber nur bei den lentiginösen Typen einsetzbar zu sein. Wie wir nachweisen konnten, kommen akral auch in 30 Prozent der Melanome vom superfiziell spreitenden Typ und in neun Prozent vom nodulären Typ vor (1, 4). Bei diesen nicht lentiginösen akralen Typen, die sich eher an Fuß-, Handrücken und lateralen Kanten befinden, scheint keine kontinuierliche subklinische laterale Ausbreitung vorzuliegen. Es gelten für diese daher andere Behandlungsmodalitäten (2), auf die in diesem Rahmen nicht näher eingegangen werden kann. Nach den vorliegenden Daten erscheint es dennoch sicher, dass die im Beitrag geforderte Amputation von funktionell wichtigen Gliedmaßen keine Prognoseverbesserung ermöglicht und somit eine verstümmelnde Übertherapie bedeutet (2, 7, 8). Wir führen sie seit 1986 nicht mehr durch, und dennoch ist die Lokalrezidivrate nicht angestiegen.
Auch die erwähnte elektive Lymphknotendissektion (ELND) ist heute beim Melanom verlassen und durch die Sentinel-Lymphknotenbiopsie bei Tumoren ab 1 bis 1,5 mm Tumordicke ersetzt worden, nach derzeitigem Kenntnisstand, wie bei anderen Malignomen auch, eher unter Staginggesichtspunkten (7).
Da bisher auch den Chemo-Immun- und Vakzinierungstherapien beim Melanom noch nicht der gewünschte Durchbruch gelang, ist der wesentliche Fortschritt bei den akralen Melanomen nur durch die frühzeitige richtige Differenzialdiagnose auch bei nicht oder we-
nig pigmentierten akralen Nagel- und Hautveränderungen zu erzielen, wozu diese Beiträge im Ärzteblatt mithelfen mögen.

Literatur beim Verfasser

Prof. Dr. med. Helmut Breuninger
Universitäts-Hautklinik
Eberhard-Karls-Universität
Liebermeisterstraße 25
72076 Tübingen

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