ArchivDeutsches Ärzteblatt5/1996Therapie der Opiatabhängigkeit: Zweite Essener Erklärung

MEDIZIN: Kongressberichte und -notizen

Therapie der Opiatabhängigkeit: Zweite Essener Erklärung

Gastpar, Markus; Rösinger, Clemens

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LNSLNS Auf dem zweiten wissenschaftlichen Arbeitstreffen "Substitution", das am 18. November 1994 in der Klinik für Allgemeine Psychiatrie der Rheinischen Landes- und Hochschulklinik Essen stattfand, setzten sich mit der Behandlung der Drogenabhängigkeit aktiv befaßte Kliniker und Wissenschaftler zusammen. Diese formulierten bereits bei ihrer ersten Zusammenkunft im November 1992 schulmedizinisch begründete Leitlinien zum Stellenwert der substitutionsgestützten Behandlung der Opiatabhängigkeit, die in Form der sogenannten Essener Erklärung im März 1993 veröffentlicht wurden.
Unabhängig von dem weiterhin unbestrittenen Wert primär abstinenzorientierter Maßnahmen und dem idealen Behandlungsziel der Drogenfreiheit hat sich sowohl die substitutionsgestützte Behandlung der Opiatabhängigkeit selbst als auch die Substitution als Grundlage zur Behandlung anderer schwerwiegender Erkrankungen bei Opiatabhängigen bundesweit zunehmend etabliert, ungeachtet der Tatsache, daß nach wie vor eine restriktive Haltung in bezug auf die Kostenübernahme durch die Krankenkassen in Form der NUBRichtlinien zum Ausdruck kommt. Vielerorts (zum Beispiel Bremen, Essen, Frankfurt, Hamburg) sind regionale Kooperationsmodelle entwickelt worden, die in Form von Mischfinanzierungsmodellen (Land, Kommune, Sozialversicherung, Ärztekammer) die Deckung der Behandlungskosten regeln und damit das Funktionieren der Netzwerke ermöglichen.
Nach den bisher vorliegenden Erfahrungen sind sowohl Spezialambulanzen mit direkter oder indirekter Anbindung an eine Klinik mit qualifizierter stationärer Entgiftungseinheit als auch Kooperationsformen mit niedergelassenen Ärzten funktionierende Modelle, Multiprofessionalität für den Patienten erreichbar und konzentriert anzubieten. Angesichts der weiteren Etablierung der substitutionsgestützten Behandlung auch in der Praxis des niedergelassenen Arztes zeichnet sich vermehrt die Notwendigkeit der Standardisierung im praktischen Vorgehen ab, daneben stellt sich eine Fülle von wissenschaftlichen Fragen, deren Beantwortung der Optimierung des Verfahrens dienen soll.
Die Tagung am 18. November befaßte sich mit einer Auswahl solcher Problemkreise und hat zu den Einzelfragen, Varianten der Opiatsubstitution, Psychotherapie bei Substituierten und Entgiftung von Opiatabhängigen die nachfolgenden vorläufigen Antworten formuliert.


Varianten der Opiatsubstitution
Die generellen Forderungen an ein medikamentöses Substitut sind: biochemische Kompatibilität und damit Anti-Craving-Wirkung (zum Beispiel spezifische Rezeptorblockade), fehlende Toxizität, fehlende Drogenwirkung und klinische Praktikabilität. Daneben ist es von großer klinischer Relevanz, inwieweit das infragestehende Substitut geeignet ist, im Rahmen von Entgiftungsbehandlungen das Erreichen der Nulldosis mit zu ermöglichen oder zu erleichtern.
Im Hinblick auf die genannten Eigenschaften sind neben Methadon/L-Methadon derzeit zwei Substanzen von Interesse: L-Alpha-Acetylmethadol (LAAM) und Buprenorphin. Beide Substanzen haben bezüglich Opiaten eine ausgeprägte Anti-Craving-Wirkung, Buprenorphin eventuell noch eine zusätzliche Anti-Craving-Wirkung in bezug auf Kokain. LAAM bietet wegen seiner im Vergleich zum Methadon deutlich längeren Halbwertszeit (48 bis 72 Stunden) erweiterte Möglichkeiten im Hinblick auf das Behandlungssetting, Buprenorphin gilt wegen seiner partiell antagonistischen Wirkung beim Übergang von der Agonisten- zur Antagonistenbehandlung (Naltrexon) als beachtenswert.
Zu Codein oder Dihydrocodein gibt es derzeit keine an größeren Patientenkollektiven wissenschaftlich eindeutig belegten Indikationen zum Einsatz als primäres Substitut (Neueinstellung eines Patienten), wenngleich kasuistische Mitteilungen an einzelne, eher seltene Primärindikationen denken lassen, beispielsweise bei Patienten mit nur geringer Heroineinnahme oder sehr kurzer Suchtanamnese. Die Frage, in welchem Umfang Patienten wegen einer Methadonunverträglichkeit sekundär auf Codein (oder ein anderes Substitut) umgestellt werden müssen, ist bislang ebenfalls nicht wissenschaftlich exakt beantwortbar, kasuistische Daten lassen jedoch systematische Untersuchungen auch hierzu als notwendig erscheinen. In jedem Fall müssen eventuelle Vorteile dieser Substanz gegen die mögliche Gefahr der Mehrfachverschreibung und unkontrollierten Einnahme abgewogen werden.
Untersuchungen mit dem Ziel, differentielle Indikationsmerkmale zu erarbeiten, müssen bei der Beurteilung der Effektivität bei einem bestimmten Individuum neben den pharmakologischen Eigenschaften der Substanz auch das gesamte Behandlungssetting inklusive der Variablen wie Vergabemodus, gesamttherapeutisches Angebot, therapeutische Interaktionsmuster und andere mituntersuchen. Die Bearbeitung der Frage, welches für wen das richtige Medikament und Setting sei, setzt voraus, daß die an genügend hohen Fallzahlen gewonnenen Daten vergleichbar sind, was insbesondere für die Operationalisierung der individuellen Erfolgsmerkmale hinsichtlich Qualität und Quantität gilt. Reine Programmevaluationen (Effekte auf das Gesamtkollektiv) eignen sich im Gegensatz zu einer solchen Ergebnisevaluation (Outcome von Individuen) nicht zur Beantwortung dieser Frage, da sich die Heterogenität der individuellen Ausgangssituationen und Verläufe im Gruppenvergleich nivellieren.
Vom Design her sind prospektive Studien wünschenswert, wobei auch ethische Fragen zu berücksichtigen sind. Von seiten der Bundesopiumstelle, deren Vertreterin bei der Tagung anwesend war, steht solchen Studien zu alternativen Substituten unter Beachtung der rechtlichen Vorschriften des Arzneimittelgesetzes nichts im Wege. Angesichts der Vielfalt der noch zu klärenden Probleme im Kontext der "klassischen" Substitution mit Methadon wurde die Frage der Originalsubstitution mit Heroin im Rahmen dieser Tagung nicht erörtert.


Psychotherapie bei Substituierten
Bei der für jede substitutionsgestützte Behandlung obligaten Entscheidung des therapeutischen Teams, in welchem Verhältnis medizinische und sozialtherapeutische Maßnahmen die Therapie des einzelnen ausfüllen, stellt sich in vielen Fällen die Frage nach dem gezielten Einsatz psychotherapeutischer Maßnahmen im engeren Sinne.
In der Arbeitsgruppe herrscht Konsens, daß für eine nicht unbedeutende Patientengruppe nachweislich Psychotherapiebedarf besteht und daß diese Therapie auch bei Substituierten erfolgreich eingesetzt werden kann. Dabei bleiben Fragen bezüglich der Art und Ausgestaltung, des Settings und der Organisation zum Teil offen. Auch inwieweit für diese Patientengruppe Psychotherapieformen etwa im Sinne der Sozialpsychiatrie (weiter-)entwickelt werden müssen, bleibt näher zu definieren. Zu fordern ist, daß in der Indikationsfindung (Diagnosekonferenz) die psychiatrische Diagnostik einen festen Bestandteil ausmacht, da eine differenzierte psychiatrische Problemanalyse mit gegebenenfalls konkreten Folgerungen für die Therapie unter Einbeziehung anderer Therapieformen (zum Beispiel Psychopharmakotherapie) auf diese Weise erst ermöglicht wird. Die publizierten hohen Raten psychiatrischer Komorbidität bei Drogenabhängigen erfordern eine fachärztliche Untersuchung um so mehr, als in vielen Fällen die Drogensucht als sekundärer verfehlter "Selbstbehandlungsversuch" vorbestehender psychischer Störungen zu werten ist.
Die Frage, welche Art von Psychotherapie für welchen Patienten unter welchen Umständen und in welchem Setting erfolgversprechend ist, bedarf prospektiver Evaluierung, wobei auch hier die Operationalisierung von einerseits Entscheidungsvariablen der Zuordnung zu einer bestimmten Therapieform und individuellen Erfolgsmerkmalen andererseits angestrebt werden muß.
Als ein möglicher limitierender Faktor für den breiten Einsatz von Psychotherapie wird die Bereitschaft und der Ausbildungsstand der behandelnden Ärzte genannt, was deutliche Anstrengungen im Bereich der Aus-, Weiter- und Fortbildung zum Thema Abhängigkeitserkrankungen der in der medizinischen Grundversorgung tätigen Ärzte nach sich ziehen muß.


Stationäre Entgiftung
Weder für die Entgiftungsbehandlung polytoxikomaner Patienten noch reiner Opiatgebraucher gibt es einheitliche medizinische Standardvorgehensweisen, wenn man einmal von der Forderung nach einer qualifizierten Entgiftung, welche neben pharmakologischen Maßnahmen ein breites Spektrum anderer medizinischer, pflegerischer, sozio- und psychotherapeutischer Maßnahmen und eine genügend lange Behandlungsdauer umfaßt, absieht.
Eine moderne Entgiftungsstation sollte im Rahmen der Opiatentgiftung (meistens von Heroin oder Methadon) ein Spektrum gleichberechtigt nebeneinanderstehender Verfahren anbieten, in welchem pharmakologische Maßnahmen einen festen Platz haben und bei deren konkreter Umsetzung der Wunsch des Patienten miteinzubeziehen ist. Was die medikamentösen Hilfen betrifft, so kann als Standardangebot für die Entgiftung von Methadon die stufenweise Abdosierung des Medikaments gelten, eventuell ergänzt durch Clonidin, Trimipramin/Doxepin, Baclofen, in Einzelfällen nieder- bis mittelpotente Neuroleptika und ein nach dem heutigen Stand des Wissens nicht suchterzeugendes Schlafmittel (Zolpidem oder Zopiclon), welche allesamt zielsymptomorientiert einzusetzen sind.
Gleiches gilt für die Entgiftung von anderen Opiaten. Falls Methadon hier nicht einsetzbar oder gewünscht ist, bieten sich Clonidin oder Clonidin plus Trimipramin als Basismedikation an.
Der Stellenwert anderer Opiate (zum Beispiel Buprenorphin, Morphinsulfat-Pentahydrat) ist derzeit noch nicht klar umrissen und Gegenstand klinischer Überprüfung. Gleiches gilt für den unterstützenden Einsatz der Akupunktur.
Noch zu klärende Fragen drehen sich um die differentielle Indikation und Zielspezifität der genannten Pharmaka, mögliche Interaktionen und den zeitlichen Verlauf der Methadonabdosierung. Interessierende Variablen künftiger auf den Erfolg von Entgiftungsbehandlungen ausgerichteter Forschungsarbeiten betreffen
1 das Ausmaß subjektiver und objektiver Entzugssymptome unter Zuhilfenahme validierter Skalen,
1 die Rate der erfolgreich die Maßnahme Beendenden (Haltekraft) und
1 den Einfluß des speziellen Stationsangebotes auf die Zugangsschwelle für die Betreffenden.
Jegliche von der methadongestützten Entgiftung abweichende Methode muß sich im Hinblick auf die genannten Erfolgsparameter an diesem Standard messen lassen, wobei für Methadon auch die gute Kombinierbarkeit mit anderen Medikamenten (zum Beispiel Clomethiazol, Carbamazepin, Antidepressiva, Neuroleptika, Clonidin, Clonazepam) hervorzuheben ist. Die sogenannte kalte Entgiftung sollte auf Wunsch des Patienten als Angebot bestehen bleiben, daneben muß die Effektivität und Durchführbarkeit eines induzierten Entzugs mit Hilfe von Naloxon unter dem Schutz anderer Pharmaka noch weiter erprobt werden.
Auch hier gilt für die vergleichende Forschung, daß bei der Ergebnisevaluation neben den Eigenschaften der verwendeten Substanz die relevanten Gegebenheiten des Gesamtsettings, insbesondere die Qualität der personellen Beziehungen in die Bewertung einzubeziehen sind.
Die im Konsensus formulierten Grundgedanken markieren zum einen den derzeitigen Stand der Kenntnis in einem sich ständig im Fluß befindlichen aktuellen Bereich der Medizin, zum anderen umreißen sie den Bedarf an künftiger Forschung, deren Ergebnisse nicht zuletzt den rationalen und auch im Hinblick auf Kostenfragen rationellen Einsatz von Ressourcen ermöglichen.


Die Erklärung wurde unter Beteiligung folgender Autoren verfaßt:
H. Auts, Jugend und Drogenberatung, Herford
Dr. M. Banger, Rheinische Landes- und Hochschulklinik, Essen
Dr. S. Bender, Rheinische Landes- und Hochschulklinik, Essen
Dr. C. Birkenheier, Saarland Heilstätten GmbH, Saarbrücken
Dr. J. Blanke, Rheinische Landes- und Hochschulklinik, Essen
Dr. R. Buchberger, Nervenklinik der Universität München, München
Dr. G. Chorzelski, Drogenambulanz Altona, Hamburg
Dr. Th. Finkbeiner, Rheinische
Landes- und Hochschulklinik, Essen
Prof. Dr. M. Gastpar, Direktor der Klinik für Allgemeine Psychiatrie, Essen
Dipl.-Päd. R. Gerlach, INDRO e. V., Münster
Dr. A. Günthner, Psychiatrische Universitätsklinik Tübingen
K. Hauptmann, Gesundheitsamt der Stadt Köln
Dr. R. Heitkamp, Gesundheitsamt der Stadt Köln
Dr. C. Jakobowski, Clearingstelle für Substitution der Ärztekammer Berlin
Dr. J. Koc, Arbeitsgruppe Suchtforschung der Psychiatrischen Klinik des Universitätsklinikums Göttingen
Dr. Ch. Krappel, Psychiatrische Universitätsklinik der Universität Bonn
Dr. Th. Kuhlmann, Psychosomatische Klinik Bergisch-Gladbach
Dr. C. Lander, Bundesgesundheitsamt – Bundesopiumstelle, Berlin
Dipl.-Psych. H. P. Lang, Bremer Institut für Präventionsforschung, Bremen
Prof. Dr. G. Laux, Psychiatrische Universitätsklinik der Universität Bonn
K. Leifert, Klinik für Allgemeine Psychiatrie, Essen
Dipl.-Psych. E. Lodemann, Klinik für Allgemeine Psychiatrie, Essen
PD Dr. K. Mann, Psychiatrische Universitätsklinik Tübingen
Prof. Dr. B. May, Berufsgenossenschaftliche Krankenanstalten, Bochum
Prof. Dr. D. Naber, Psychiatrische Klinik und Poliklinik der Universität München
PD Dr. H. M. Olbrich, Psychiatrische Universitätsklinik, Freiburg
Dipl.-Psych. B. Pavlekovic, Universität Bremen
Prof. Dr. W. Poser, Arbeitsgruppe Suchtforschung der Psychiatrischen Klinik der Universität Göttingen
Prof. Dr. phil. P. Raschke, Universität Hamburg
Dr. C. Rösinger, Klinik für Allgemeine Psychiatrie, Essen
S. Roloff, Klinik für Allgemeine Psychiatrie, Essen
Dr. Dr. U. Schall, Klinik für Allgemeine Psychiatrie, Essen
Dr. H. W. Schütz, Universitätsklinikum der Stadt Kiel
PD Dr. D. Schwoon, Psychiatrische Klinik der Universität Hamburg-Eppendorf
Dr. F. Stetter, Psychiatrische Universitätsklinik Tübingen
Dr. N. Strothmann, Kliniken Essen-Mitte
Dr. P. Summa Lehmann, Rheinische Landesklinik Düren
Dipl.-Psych. U. Vertheim, Universität Hamburg
Dr. G. Völkel, Psychiatrische Klinik und Poliklinik der Universität München
Dr. J. Wolstein, Klinik für Allgemeine Psychiatrie, Essen
Dr. Ch. Zenker, Bremer Institut für Präventionsforschung und Sozialmedizin (BIPS), Bremen


Prof. Dr. med. Markus Gastpar
Dr. med. Clemens Rösinger
Rheinische Landes- und Hochschulklinik
Klinik für Allgemeine Psychiatrie
Virchowstraße 174
45147 Essen

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