ArchivDeutsches Ärzteblatt28-29/2001Der Hygienikerstreit: Auseinandersetzung mit harten Bandagen

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Der Hygienikerstreit: Auseinandersetzung mit harten Bandagen

Dtsch Arztebl 2001; 98(28-29): A-1869 / B-1576 / C-1472

Koch, Klaus

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LNSLNS Ein lang anhaltender Streit um die Hygienevorschriften in Kliniken eskaliert an der Frage, ob die Verleihung des Umweltpreises an den Freiburger Mediziner
Prof. Franz Daschner wissenschaftlich gerechtfertigt ist.


Man stelle sich vor: Eine Jury verleiht feierlich den wichtigsten europäischen Architekturpreis – und sieht sich hinterher der Schelte ausgesetzt, das preisgekrönte Bauwerk existiere gar nicht. Das entspricht in etwa dem Vorwurf, dem die Bundesstiftung Umwelt, die den mit einer Million Mark in Europa am höchsten dotierten Umweltpreis vergibt, ausgesetzt ist. Den hatte im Oktober zur Hälfte Prof. Franz Daschner erhalten: Der Direktor des Instituts für Umweltmedizin und Krankenhaushygiene in Freiburg hat ökologischen Aspekten in der Medizin Geltung verschafft und den Umgang mit Hygiene umgekrempelt. Gerade sein Umgang mit dem Risiko, sich in Kliniken eine Infektion zuzuziehen, war der Stiftung preiswürdig: „Daschner konnte in einer Vielzahl in wissenschaftlichen Fachkreisen anerkannten Arbeiten nachweisen, dass die Reduzierung . . . von Desinfektionsmitteln ohne Missachtung der gebotenen Hygienestandards möglich ist und gleichzeitig noch die Betriebskosten im Krankenhaus gesenkt werden können“, lobt die Verleihungsurkunde.
Doch ausgerechnet jene „wissenschaftlichen Fachkreise“ erheben massiven Widerspruch gegen diese Darstellung – zumindest die deutschen. Mitglieder der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene und der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie haben in der Zeitschrift „Hygiene und Medizin“ gleich zwei Stellungnahmen veröffentlicht, in denen sie „feststellen“, „dass nach ihrer Kenntnis keine wissenschaftlichen Arbeiten von Daschner publiziert wurden, die die Richtigkeit der . . . Begründung belegen“. Und weiter: Daschner sei „nicht als wissenschaftlich ausgewiesener Experte auf dem Gebiet der Desinfektionsmittelanwendung im medizinischen Bereich anzusehen“.
Dieser ins Mark jeder Stiftung zielende Vorwurf, sie habe ihrem Preisträger die Ehrung ohne Grundlage verliehen, ist die jüngste Episode in einem in seinem Stil wohl einmaligen Streit innerhalb der deutschen Ärzteschaft. Er spaltet seit mehr als eineinhalb Jahrzehnten die Hygieniker. In diesem Zeitraum hat Daschner es geschafft, neben den Hygiene- und Mikrobiologie-Verbänden auch den Dachverband aller deutschen Fachgesellschaften, die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), gegen sich aufzubringen: Deren Delegiertenkonferenz hatte im November eine Resolution verabschiedet, die ebenfalls Daschners Umgang mit Desinfektionsmitteln attackierte und ihm sogar die „Gefährdung von Patienten und Personal vorwarf“. Erstaunlicherweise ist derzeit offen, wem die vehementen Attacken mehr schaden werden.
Daschner hat Rückhalt im Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium; seiner Karriere hat die anhaltende Kritik seiner deutschen Kollegen bislang kaum geschadet. Vielmehr deutet sich an, dass die Kritiker langsam den Bogen überspannen. Die AWMF musste ihre Vorwürfe bereits teilweise zurücknehmen, nachdem das Präsidium gewechselt hat. Und Prof. Martin Exner, Direktor des Hygieneinstituts der Universität Bonn und einer der prominentesten Daschner-Kritiker, verlor den Vorsitz einer wichtigen Kommission am Robert Koch-Institut.
Was tut Daschner, dass er eine Gruppe von Kollegen so gegen sich aufbringt? Wie bei jedem alten Streit, sind der eigentliche Anlass und Schuld kaum zu fassen, die Auseinandersetzung hat ebensoviel mit Wissenschaft wie mit persönlichen Interessen zu tun. Kern ist der Umgang mit einem Problem, das jeden Bereich der Medizin durchwächst: Der überwiegende Teil der Dinge, die Ärzte tun und glauben, ist nicht durch eindeutige wissenschaftliche Belege untermauert, sondern beruht auf mehr oder weniger zuverlässigen Annahmen – die dann aber mit erstaunlicher Energie verteidigt werden.
In diesem Fall prallen Vorstellungen um die Hygienevorschriften in deutschen Kliniken und Praxen aufeinander. Hygienefehler sind auch in Deutschland ein ernstes Problem. Je nach Schätzung infizieren sich jedes Jahr 500 000 bis 800 000 Patienten während eines Klinikaufenthalts. Besondere Sorge macht die Zunahme Antibiotika-resistenter Keime wie Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) und Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE). Mittlerweile ist auf deutschen Intensivstationen etwa jede siebte nosokomiale Staphylokokken-Infektion durch MRSA bedingt – Tendenz steigend. Unbestritten ist, dass die meisten Patienten die Keime, an denen sie erkranken, selbst in die Klinik mitbringen. Viele Infektionen sind deshalb kaum zu vermeiden, doch bei etwa jeder dritten Infektion stammt der Keim von einem anderen Patienten und wurde meist durch Ärzte oder Pflegepersonal übertragen: Dieses Infektionsrisiko lässt sich durch gute (Hand-)Hygiene verringern. Doch was ist gute Hygiene?
Formal ist die Antwort einfach. Das Robert Koch-Institut (RKI) gibt seit Jahrzehnten eine Sammlung von Richtlinien heraus, die juristisch zwar nicht zwingend sind, „im Streitfall aber den Wert eines Gutachtens haben“, erklärt Prof. Reinhard Marre (Universität Ulm). Derzeit ist am RKI die Kommission „Krankenhaushygiene“ damit beschäftigt, die alten Richtlinien zu aktualisieren. Für Exner, der bis Ende April Vorsitzender dieser Kommission war, ist die Lage eindeutig: „So lange gelten die alten Richtlinien.“
Hier begingt der Streit: Denn Daschner erkennt die Autorität vieler älterer Richtlinien nicht an. Der Kinderarzt war in den 80er-Jahren selbst Mitglied der RKI-Kommission und aus dieser Zeit stammt eine tief sitzende Abneigung gegen die heutigen Hygienerichtlinien: „In vielen Punkten basieren sie nicht auf einer transparenten Analyse der Wissenschaft, sondern auf der Meinung einzelner Experten“, sagt Daschner. Bis 1988 habe man sich in der Kommission nicht einmal die Mühe gemacht, grundsätzlich Literatur zu Rate zu ziehen, Beschlüsse seien oft durch Abstimmung gefallen.
„In der Wissenschaft sollten aber nicht Mehrheiten oder die Meinung von Gremien, sondern die publizierte Literatur die oberste Autorität sein“, sagt Daschner. Empfehlungen, die nicht einmal die „Evidenz“ nennen, auf denen sie beruhen, könne man getrost ignorieren. Es macht Daschner sichtlich Spaß, diese Kritik öffentlich mit Schlagworten wie „Hygienerituale“ und „Mythen“ zuzuspitzen, – und er geht sogar einen Schritt weiter: Er zieht aus der Literatur seinerseits Schlussfolgerungen und leitet daraus eigene Empfehlungen ab. Und so gerne, wie er die RKI-Richtlinien kritisiert, so fleißig publiziert er seine eigenen Ratschläge.
In der Regel nutzt ihm dabei, dass er seit 1996 zusammen mit Prof. Henning Rüden (Charité Berlin) das vom Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium finanzierte „Nationale Referenzzentrum für Krankenhaushygiene“ leitet, dessen Aufgabe es unter anderem ist, Kliniken in Hygienefragen zu beraten. Diese Adresse im Briefkopf gibt seinen Worten einen offiziellen Anstrich, sodass seine Empfehlungen heute vermutlich in einigen hundert Kliniken ernst genommen werden. Gerade die Bereitschaft der Kliniken, Daschners Empfehlungen zu akzeptieren, reizt seine Gegner. „Die Art, wie Daschner die Richtlinien öffentlich kritisiert, hat merkliche Verunsicherung in vielen Kliniken ausgelöst“, wirft ihm Exner vor: „Wir befürchten, dass voreilig bedeutende Hygiene-Prinzipien aufgegeben werden.“
Doch wessen Empfehlungen sind durch die wissenschaftliche Literatur, die „Evidenz“ gedeckt? Hier geht es der Hygiene wie dem Rest der Medizin: Gerade in wichtigen Fragen fehlen gute Studien als Entscheidungsgrundlage. Auch Exner räumt ein, dass viele der RKI-Empfehlungen nicht experimentell untermauert sind.
Das heißeste Eisen ist die „Flächendesinfektion“. Kaum zu glauben, aber um die Frage, wann und wo man in Kliniken Fußböden, Wände, Schränke und Bettgestelle mit einem Desinfektionsmittel putzen muss und wann und wo feuchtes Wischen mit einem Reinigungsmittel ausreicht, streiten sich Daschner und einige Kollegen bereits seit 1984 – also seit 17 Jahren.
Wer hat Recht?
Die heute gültige RKI-Richtlinie „Hausreinigung und Flächendesinfektion“ stammt aus 1985 und läuft darauf hinaus, in den Kliniken in der Regel fast überall zu desinfizieren – vom Fußboden bis zum Bettgestell, von der Allgemein- bis zur Intensivstation. Die Idee ist, das Risiko zu reduzieren, dass über die Flächen Keime übertragen werden können. Bei der Frage, wie groß dieses Risiko überhaupt ist, hilft die Literatur kaum weiter. „Keine der Gruppen kann wirklich belastbare Studien vorlegen, die Nutz oder Unnutz der Flächendesinfektion belegen“, schildert Prof. Andreas Widmer, Präsident der Schweizerischen Gesellschaft für Spitalhygiene. Und weil gute experimentelle Daten fehlen, berufen sich beide Seiten auf Plausibilität.
Daschners Hauptargument gegen die routinemäßige Flächendesinfektion ist, dass desinfizierte Flächen ohnehin nach spätestens zwei Stunden wieder neu besiedelt sind – der Effekt also kaum anhält. Allerdings akzeptiert er durchaus Differenzierungen zwischen Operationssälen, Intensiv- und Allgemeinstationen. Trotzdem gibt es bei einer Fülle von Details Meinungsunterschiede.
Exner kommt auf derselben Datengrundlage zur exakt entgegengesetzten Schlussfolgerung. Die Flächendesinfektion ziele vor allem auf Problemkeime, insbesondere resistente Stämme. Gerade beim Wechsel zwischen zwei Patienten müsse durch Flächendesinfektion ein „Schnitt“ gemacht werden: „Dann dürfen Umweltkeime durchaus zurückkehren“, sagt Exner, „aber die wirklich problematischen Keime sind dezimiert.“
Charakteristisch für Auseinandersetzungen dieser Art ist auch, dass beide Seiten das Ausland als Zeuge anführen: „Ich wiederhole nur das, was im Ausland seit Jahren gemacht wird“, sagt Daschner. In der Tat entsprechen seine Empfehlungen zur Flächendesinfektion weitgehend der Praxis etwa in den USA, Schweiz und Niederlanden. Trotz des Verzichts auf routinemäßige Flächendesinfektion seien die Infektionsraten dort nicht höher als in Deutschland. „Flächendesinfektion spielt offenbar keine dominierende Rolle in der Kontrolle von nosokomialen Infektionen“, folgert Daschner – und verweist auch auf seine Klinik, deren Infektionsraten im Durchschnitt lägen. Exner hingegen ist sichtlich stolz auf die deutschen Hygieneregeln: Sie seien eine Errungenschaft „auf die das Ausland mit Neid schaut“. Er wählt England als Zeuge:
Auch dort gebe es keine mit Deutschland vergleichbare Flächendesinfektion, man habe aber ein immenses Problem mit resistenten Erregern. Bei jedem dritten Patienten, der sich in britischen Kliniken mit Staphylococcus aureus infiziert, handele es sich um MRSA-Stämme. „Diese sehr hohe MRSA-Quote hat sicher mehrere Gründe“, so Exner, „aber Flächendesinfektion ist ein wichtiger Baustein der Gegenmaßnahmen.“ Gerade in den letzten Jahren zeige sich im Ausland ein Trend zu mehr Desinfektion. Letztlich lässt sich auch durch den Blick ins Ausland nicht sicher entscheiden, wer Recht hat. Die wissenschaftliche Pattsituation hat den Streit mittlerweile allerdings auf eine andere Ebene geführt (Textkasten).
Unverständnis im Ausland
Außerhalb Deutschlands gibt es vor allem Kopfschütteln über den Stil der Auseinandersetzung. „Die deutsche Hygiene hätte sicher wichtigere Probleme, in die es sich lohnen würde, diese Energie zu investieren“, sagt Andreas Widmer vom Kantonsspital Basel. Während die Rate multiresistenter Keime in der Schweiz bei vier Prozent liege, sei sie in Deutschland innerhalb der letzten Jahre von drei auf 15 Prozent gestiegen, sagt Widmer. Daran haben weder die RKI-Richtlinien noch die Daschnerschen Empfehlungen etwas geändert. Klaus Koch


15. Oktober 2000: Bundespräsident Johannes Rau verleiht Prof. Franz Daschner den Deutschen Umweltpreis.
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