ArchivDeutsches Ärzteblatt28-29/2001Ösophaguskarzinom – Operative Therapie in Zentren

MEDIZIN

Ösophaguskarzinom – Operative Therapie in Zentren

Dtsch Arztebl 2001; 98(28-29): A-1890 / B-1595 / C-1490

Hölscher, Arnulf H.

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS Zusammenfassung
In der Chirurgie des Ösophaguskarzinoms lassen sich Effekte der so genannten Lernkurve, der individuellen Operationsfrequenz und der Fallzahl pro Klinik auf die postoperative Morbidität und Mortalität nachweisen. Große Zentren für die Behandlung bestimmter Erkrankungen werden im angloamerikanischen Sprachraum als High Volume Centers bezeichnet. Sie sind charakterisiert durch eine hohe Frequenz für bestimmte Eingriffe, insbesondere der Tumorchirurgie. Die Ergebnisanalyse von 1 561 Patienten mit Ösophagektomien aus 273 Kliniken ergab, dass sich die postoperative Gesamtmortalität mit zunehmender Operationsfrequenz signifikant verringert. Kliniken mit weniger als sechs Ösophagektomien pro Jahr hatten eine Krankenhausmortalität von 16 Prozent im Vergleich zu 4,8 Prozent für die Kliniken mit mehr als sechs Ösophagektomien. Bei etwa gleich hoher Rate an postoperativen Infektionen war das Management dieser Komplikationen in den High Volume Centers signifikant besser, weil dort nur vier Prozent im Vergleich zu 32 Prozent der Patienten mit postoperativen Infektionen starben. Diese Ergebnisse werden durch weitere Berichte aus den USA, England, Holland und Dänemark bestätigt. Darüber hinaus bestehen in High Volume Centers signifikant kürzere Verweildauern und geringere Behandlungskosten.

Schlüsselwörter: Ösophaguskarzinom, Chirurgie, Operationsfrequenz, postoperative Mortalität, postoperative Morbidität

Summary
Esophageal Cancer – Operative Therapy Through High Volume Centers
In surgery of esophageal cancer the learning curve, the individual operative case load and the volume of centers have effects on postoperative morbidity and mortality. High volume centers for the treatment of special diseases are characterized by a high frequency of surgical procedures especially for cancer. The outcome analysis of 1 561 patients with esophagectomy from 273 hospitals showed that postoperative crude and risk adjusted mortality decreases with increasing operative frequency. Hospitals with less than six esophagectomies per year had a hospital mortality rate of 16 per cent compared to 4.8 per cent for institutions with more than six esophagectomies. The rate of postoperative infections was similar for both groups, however the management of these complications was significantly more successful in the high volume centers as only four per cent compared to 32 per cent of the patients with postoperative infections died in the centers. These results are confirmed by further reports from USA, Great Britain, the Netherlands and Denmark. In addition high volume centres report significantly shorter hospital stays and lower hospital charges.

Key words: esophageal cancer, surgery, high volume center, postoperative mortality, postoperative morbidity


Die Chirurgie des Speiseröhrenkrebses stellt ein komplexes Verfahren dar, das in der Regel einen abdomino-thorakalen Eingriff und damit besondere Erfahrung erfordert.
Patienten mit Ösophaguskarzinom haben in einem hohen Prozentsatz Risikofaktoren unterschiedlichster Organsysteme (2, 6, 7). Daher sind die präoperative funktionelle Abklärung und Vorbereitung des Patienten, die Narkoseführung mit Einseitenventilation und die chirurgische Technik von wesentlicher Bedeutung für den postoperativen Verlauf. Ösophaguschirurgie beim Karzinom geht mit einer hohen Rate (30 bis 40 Prozent) postoperativer Komplikationen einher (2, 13, 14, 19, 20, 23, 27, 28).
Diese Tatsache erfordert eine große Erfahrung in der Intensivmedizin mit einem raschen und gezielten Management auftretender Probleme. Dabei ist nicht nur der Chirurg und der Intensivmediziner gefragt, sondern viele weitere Spezialisten wie der Kardiologe, der interventionelle Radiologe und der Endoskopiker. Für die Ösophaguschirurgie muss daher nicht nur der Chirurg trainiert sein in der Vorbereitung, Operation und Nachbehandlung dieser Patienten, sondern sein gesamtes Umfeld von Ärzten verschiedener Disziplinen sowie die Schwestern und Pfleger insbesondere des OP und der Intensivstation.
Am Anfang steht jedoch die Indikationsstellung und die Festlegung der Therapie unter Berücksichtigung aktueller multimodaler Therapiekonzepte. Dieses wiederum erfordert möglichst die interdisziplinäre Meinungsbildung durch ein interdisziplinäres Team aus Chirurgen, Gastroenterologen, Strahlentherapeuten und Onkologen. In großen Zentren für die Therapie gastrointestinaler Tumoren sind die genannten Spezialisten vorhanden, während in anderen Häusern nicht alle Disziplinen gleichzeitig zur Verfügung stehen.
Große Zentren für die Behandlung bestimmter Erkrankungen werden im angloamerikanischen Sprachraum als High Volume Centers bezeichnet. Als Kriterium dient dabei eine hohe Frequenz bestimmter Eingriffe pro Institution (3, 12). Wiederholt ist auf den Effekt der Lernkurve und der Operationsfrequenz des Chirurgen auf die Ergebnisse hingewiesen worden (14, 19, 20, 27).
Publikationen der letzten Jahre haben sich insbesondere mit den Ergebnissen der High Volume Centers bei verschiedenen Tumoroperationen beschäftigt und den Vergleich zu anderen Kliniken gezogen. Dabei konnte für bestimmte Operationen gezeigt werden, dass in High Volume Centers aufgrund der größeren Erfahrung, der höheren Frequenz und dem besseren Trainingszustand bessere Ergebnisse, insbesondere hinsichtlich der Krankenhausmortalität erzielt werden als an Kliniken mit niedriger Frequenz (3, 4, 8, 9, 10, 11, 12, 16, 17, 18, 22, 23, 25, 26). Auch hinsichtlich der anfallenden Kosten sind diese Unterschiede von aktuellem Interesse.
Für die Chirurgie des Ösophaguskarzinoms sollen im Folgenden diese Ergebnisse referiert und bewertet werden, um eine Grundlage für die aktuelle Diskussion zu liefern.
Lernkurve und individuelle Operationsfrequenz
Es gibt einen Einfluss der Lernkurve auf die Ergebnisse der Ösophaguschirurgie. Sutton teilte 150 Ösophagektomien aus einem Zeitraum von sieben Jahren (21,4 Operationen/Jahr) in fünf aufeinanderfolgende Kohorten zu 30 Patienten ein, die epidemiologisch und hinsichtlich des Tumorstadiums und Risikos vergleichbar waren (27). Es zeigte sich in diesem Zeitabschnitt eine kontinuierliche signifikante Verbesserung verschiedener Variablen (Tabelle 1). Bezüglich der 30-Tage- oder Krankenhausmortalität und der postoperativen Komplikationen ergaben sich aufgrund kleiner Zahlen trotz eines günstigen Trends im Sinne der Lernkurve keine signifikanten Unterschiede.
Matthews hat bereits 1986 eine Analyse aus Großbritannien über 1 119 Ösophagektomien für den Zeitraum von 1957 bis 1976 vorgelegt und dabei den Effekt der individuellen Operationsfrequenz des Chirurgen untersucht (19). Die Ergebnisse der Ösophagektomien waren damals noch relativ ungünstig. Beim Vergleich zweier Chirurgengruppen mit weniger als drei Operationen/ Jahr beziehungsweise mehr als sechs Operationen/Jahr bestanden nicht nur signifikante Unterschiede bei der 30-Tage-Mortalität, sondern auch in der Fünf-Jahres-Überlebensrate (Tabelle 2). Wenn die Operationsmortalität ausgeschlossen wurde, war die Prognose nicht mehr signifikant unterschiedlich.
Miller analysierte die Ergebnisse von 74 Patienten, bei denen von 20 verschiedenen Chirurgen eine Ösophagektomie vorgenommen wurde (20). Drei Chirurgen operierten sechs oder mehr Patienten pro Jahr (frequent surgeons [FS]), während die anderen 17 Chirurgen fünf oder weniger Ösophagusresektionen vornahmen (occasional surgeons = [OS]). Bei 42 Patienten, die von FS operiert worden waren, gab es drei Anastomoseninsuffizienzen (sieben Prozent) und keinen Todesfall. Bei den 32 Patienten, die von den OS operiert wurden, traten sieben Anastomoseninsuffizienzen (22 Prozent) auf (p < 0,07), und es verstarben signifikant (p < 0,001) mehr Patienten (n=7) postoperativ. Imdahl konnte in ähnlicher Weise eine Korrelation zwischen der Operationsfrequenz des Chirurgen und der perioperativen Mortalität beim Ösophaguskarzinom aufzeigen (14) (Tabelle 3).
High Volume Centers
Die detailliertesten Daten sind aus der Arbeit von Patti zu entnehmen, der die Entlassungsberichte von 1 561 Patienten nach Ösophagektomie aus 273 kalifornischen Kliniken der Jahre 1990 bis 1994 ausgewertet hat (23). Es wurden fünf Gruppen mit gestaffelter Anzahl von Ösophagektomien in einem Zeitraum von fünf Jahren gebildet und verschiedene Variable ausgewertet (Grafik 1). In 88 Prozent der Kliniken wurden zwei oder weniger Operationen pro Jahr ausgeführt. Diese Kliniken behandelten jedoch circa 50 Prozent der ausgewerteten Operationen. Die Kliniken mit den meisten Ösophagektomien behandelten jeweils mehr als 30 Patienten innerhalb der fünf Jahre. Diese Institutionen umfassten nur 1,8 Prozent der befragten Kliniken und versorgten 17,5 Prozent der Patienten (273 von 1 561). Die postoperative Gesamtmortalität verringerte sich signifikant (p < 0,0001) mit zunehmender Operationsfrequenz von 18 Prozent beziehungsweise 19 Prozent in den beiden Klinikgruppen, die die wenigsten Operationen ausführten auf bis zu fünf Prozent in den Hospitälern, die die meisten Operationen vornahmen (Grafik 1). Diese Analyse hatte auch Bestand, wenn die Mortalitätsraten bezüglich unterschiedlicher Patientencharakteristika risikoadaptiert wurden. Kliniken mit mehr als 30 Ösophagektomien in den fünf Jahren wiesen eine Krankenhausmortalität von nur 4,8 Prozent auf im Vergleich zu 16 Prozent für die Kliniken mit weniger als 30 Ösophagusresektionen. Die abnehmende Operationsfrequenz beeinflusste signifikant (p < 0,001) als unabhängiger Faktor die postoperative Mortalität.
Interessanterweise war die Inzidenz postoperativer Infektionen und Blutungen in allen Gruppen annähernd gleich (Tabelle 4). Die Mortalitätsrate, die mit Infektionen in Zusammenhang stand, betrug jedoch 32 Prozent in Kliniken mit wenigen Ösophagektomien und nur vier Prozent in denjenigen mit den meisten Operationen (p = 0,008). Die postoperative Mortalität aufgrund von Blutungen war in den High Volume Centers am geringsten, wenngleich dieser Trend nicht ganz signifikant war (p = 0,08). Diese Zusammenhänge zeigen jedoch, dass es bei einer einzukalkulierenden Rate postoperativer Komplikationen nach Ösophagektomie entscheidend auf das Management dieser Probleme ankommt. Darin sind Kliniken mit hoher Operationsfrequenz erfolgreicher, und es sterben dort weniger Patienten an diesen Komplikationen als in Kliniken mit geringer Zahl an Ösophagusresektionen. Gleichzeitig sprechen diese Daten und die genannten risikoadaptierten Mortalitätsraten gegen eine Selektion risikoarmer Patienten in den High Volume Centers.
Die Ergebnisse von Patti werden durch andere Autoren bestätigt. Begg hat in einer retrospektiven Analyse den SEER-Report verwendet, um 1 580 Ösophagektomien wegen Ösophaguskarzinom bei über 65 Jahre alten amerikanischen Patienten auszuwerten (3). Dabei korrelierte eine hohe Operationsfrequenz signifikant (p < 0,01) mit einer niedrigen 30-Tage-Mortalität (Grafik 2). Die Korrektur hinsichtlich Fallmischung und Risikofaktoren änderte nichts an dem Sachverhalt, dass niedrige Fallzahlen mit einer erhöhten Mortalität einhergehen.
Van Lanschot fand in den Niederlanden für den Zeitraum von 1993 bis 1998 folgende signifikanten Unterschiede (p < 0,001) bezüglich der Hospitalmortalität: Kliniken mit 1 bis 10 Ösophagektomien pro Jahr 12,1 Prozent, 11 bis 20 Ösophagektomien 7,5 Prozent und bei mehr als 50 Ösophagektomien 4,9 Prozent (29). In Dänemark wertete Andersen retrospektiv (von 1985 bis 1998) die Ergebnisse von 17 chirurgischen Abteilungen bezüglich der Mortalität von 464 Patienten nach Resektion von Ösophagus- oder Kardiakarzinomen aus (1). Neun Abteilungen operierten weniger als fünf Fälle/Jahr. Die Krankenhausmortalität variierte von 0 bis 40 Prozent und betrug in der Gesamtgruppe mit durchschnittlich 6,8 Operationen/Jahr 16,6 Prozent. Diese Klinikmortalität war damit signifikant (p = 0,0009) höher als diejenige von zwei Kliniken mit mehr als 20 Operationen/ Jahr (7,0 und 9,6 Prozent).
Swisher hat die Qualität der Chirurgie und das perioperative Management bei Ösophagektomien aufgrund von Krebs zwischen 13 nationalen Tumorzentren und 88 kommunalen Krankenhäusern in den USA verglichen (28). Die postoperative Mortalität betrug in den Zentren 4,2 Prozent gegenüber 13,3 Prozent in den kommunalen Häusern (p < 0,05). Kliniken mit einer großen Zahl von Ösophagektomien (> 5 Operationen/Jahr) hatten eine signifikant (p < 0,05) geringere Mortalität von drei Prozent gegenüber 12,2 Prozent in Institutionen mit kleineren Operationszahlen (< 5/Jahr). Die Zahl der Ösophagektomien war ein unabhängiger Risikofaktor für die postoperative Mortalität und wirkte sich mit einem relativen Risiko von 3,97 signifikant (p < 0,03) auf die Mortalität aus. High Volume Hospitals zeigten eine Tendenz zu geringeren Komplikationsraten (55 Prozent versus 68 Prozent [p = 0,06]), eine kürzere Verweildauer (14,7 versus 17,7 Tage [p = 0,006]) und geringere Behandlungskosten (39 867 statt 62 094 US-Dollar [p = 0,005]). Signifikant negative Effekte auf die Krankenhauskosten bei Ösophagektomien ließen sich auch für die kommunalen Häuser, die Kliniken mit geringem Gesamtoperationsaufkommen und Hospitäler mit weniger als 600 Betten nachweisen.
Unterschiedliche Mindestzahlen von Ösophagektomien/Jahr wurden inzwischen vorgeschlagen, um ein High Volume Center für Ösophaguschirurgie zu charakterisieren (Tabelle 5). Aus eigener Erfahrung mit 45 bis 50 Ösophagektomien pro Jahr dürfte der Grenzwert bei mindestens 10 bis 20 Eingriffen pro Jahr liegen, um die Chirurgen und ihr gesamtes Umfeld in einem ausreichenden Trainingszustand zu halten.
In JAMA wurden 1998 die beschriebenen Auswirkungen der Operationsfrequenz auf die klinischen Ergebnisse der großen Karzinomchirurgie in einem Editorial diskutiert (12). Ähnliche Ergebnisse wie für die Ösophaguschirurgie liegen inzwischen für die Chirurgie bei Pankreaskarzinom, Leberzellkarzinom, kolorektalem Karzinomen und Lungenkarzinom vor sowie für die pelvine Exenteration bei Beckentumoren (3, 4, 8, 9, 10, 11, 16, 17, 18, 22, 24, 25, 26). Die Autoren gelangen zu der Auffassung, dass diese Resultate einen Katalysator darstellen sollten, um Low Volume Centers zu veranlassen, die große Karzinomchirurgie nicht mehr auszuführen.
Schlussfolgerungen
Zusammenfassend ist die Durchführung von Operationen beim Ösophaguskarzinom in großen Zentren sinnvoll, um die postoperative Mortalität so gering wie möglich zu halten (5). Gleichzeitig gibt es Hinweise, dass dadurch die Kosten reduziert werden. Bei Zusammenfassung dieser Chirurgie in Zentren kann die Ausbildung zu diesen speziellen Operationsverfahren effektiv organisiert werden. Ein weiteres Argument für die Konzentration der großen Karzinomchirurgie in Zentren stellt die Schaffung besserer Voraussetzungen für klinische Studien dar, deren Informationsgewinn wieder den Patienten zugute kommt.
Das Gegenargument gegen die Konzentration in Zentren ist die Erhaltung der Pluralität und der heimatnahen Versorgung (15). Dieses miteinander in Einklang zu bringen, ist die anstehende Aufgabe für Chirurgen und weitere an der Behandlung des Ösophaguskarzinoms beteiligte Ärzte sowie für Krankenkassen, Politiker und letztendlich den Patienten.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 1890–1894 [Heft 28–29]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Arnulf H. Hölscher
Klinik und Poliklinik für Visceral- und Gefäßchirurgie
der Universität zu Köln
Joseph-Stelzmann-Straße 9
50931 Köln
E-Mail: Arnulf.Hoelscher@medizin.uni-koeln.de


Klinik und Poliklinik für Visceral- und Gefäßchirurgie (Direktor: Prof. Dr. med. Arnulf H. Hölscher) der Universität zu Köln


´Tabelle 1
Einfluss der Lernkurve über 7 Jahre auf die Qualität der Chirurgie und das
perioperative Management beim Ösophaguskarzinom
Kriterien p-Wert I V
Op-Zeit für 1 Lunge 0,01  120 105 min
Blutverlust 0,03 1 000 700 ml
Bluttransfusion < 0,0001    3 0,1 Konserven
Verweildauer auf
Intensivstation < 0,0001    3 1 Tag
Verweildauer im
Krankenhaus < 0,0001   24 15 Tage
Zahl der Lymphknoten < 0,0001    9 15,5
Vergleich des Zeitraums I (erste 30 Patienten) mit Zeitraum V (letzte 30 Patienten). Medianwerte (aus Sutton 1998 [27]).


´Tabelle 2
Vergleich der postoperativen Mortalität und Überlebensrate von Patienten nach
Ösophagektomie zwischen Chirurgen mit niedriger und hoher Operationsfrequenz (aus Matthews 1986 [19])
Operationsfrequenz
selten häufig
Ösophagektomien (n) 581 538
Chirurgen (n) 127 4
Operationen pro Jahr < 3 > 6
30-Tage-
Mortalität (%)
p < 0,001 39,4 21,6
5-Jahres-
Überlebensrate (%)
p < 0,05 11,1 15,2



´Tabelle 3
Chirurgische Erfahrung und postoperative Mortalität beim Ösophaguskarzinom
(aus Imdahl 1993 [14])
Resektionsfrequenz/ Patienten Mortalität
Operateur gesamt
(n) (n) (%)
< 5 18  6 33,3
> 5 – < 9 33  5 15,0*
> 10 75 11 14,6*
p < 0,05 gegenüber 33,3%


Relation zwischen der postoperativen Mortalität und der Operationsfrequenz der Klinik beim Ösophaguskarzinom (nach Patti 1998 [23])


Operationsfrequenz der Klinik pro Jahr und 30-Tage-Mortalität sowie 95-Prozent-Konfidenzintervall beim Ösophaguskarzinom (nach Begg 1998 [3])


´Tabelle 4
Inzidenz postoperativer Komplikationen und Auswirkung auf die postoperative
Mortalität beim Ösophaguskarzinom in Abhängigkeit von der Operationsfrequenz
der Klinik (aus Patti 1998 [23])
Gruppen (Operationen/5 Jahre)
1–5 6–10 11–20 21–30 >30
Infektionen
Inzidenz  8%  9%  9%  7% 9%
Mortalität 32% 39% 19% 40%  4%*1
Blutungen
Inzidenz  4%  5%  3%  4% 7%
Mortalität 25% 35% 11% 44%  6%*2
*1 p = 0,008 und *2 p = 0,08 gegenüber Gruppen mit 1–5 Ösophagektomien/5 Jahre


´Tabelle 5
Errechnete Mindestzahlen von Ösophagektomien pro Jahr pro Chirurg
beziehungsweise pro Klinik als Voraussetzung für niedrige Mortalitätsraten
Autor Land Ösophagektomien/Jahr
pro Chirurg
Imdahl (14) Deutschland > 5
Miller (20) USA > 6
Matthews (19) Großbritannien > 6
pro Klinik
Swisher (28) USA > 5
Patti (23) USA > 6
Begg (3) USA > 10
van Lanschot (29) Niederlande > 10
Andersen (1) Dänemark > 20
Orringer (21) USA > 45
 1. Andersen KB, Olsen JB, Pedersen JJH: Esophagusresektioner i Danmark 1985–1988. Videnskab og Praksis 1994; 156: 473–476.
 2. Bartels H, Stein HJ, Siewert JR: Preoperative risk analysis and postoperative mortality of oesophagectomy for resectable oesophageal cancer. Br J Surg 1998; 85: 840–844.
 3. Begg CB, Cramer LD, Hoskins WJ, Brennan MF: Impact of hospital volume on operative mortality for major cancer surgery. JAMA 1998; 280: 1747–1751.
 4. Birkmeyer JD, Warshaw AL, Finlayson SRG, Grove MR, Tosteson ANA: Relationship between hospital volume and late survival after pancreaticoduodenectomy. Surgery 1999;126: 178–183.
 5. Birkmeyer JD: Should we regionalize major surgery? Potential benefits and policy considerations. J Am Coll Surg 2000; 190: 341-349.
 6. Bollschweiler E, Schröder W, Hölscher AH, Siewert JR: Preoperative risk analysis in patients with adenocarcinoma or squamous cell carcinoma of the oesophagus. Br J Surg 2000; 87: 1106–1110.
 7. Bollschweiler E, Hölscher AH: Deutliche Zunahme des Adenokarzinoms im Ösophagus. Dt Ärztebl 2000; 97: A-1896–1899 [Heft 27].
 8. Gouma DJ, Obertop H: Centralization of surgery for periampullay malignancy. Br J Surg 1999; 86: 1361–1362.
 9. Hannan EL: The relation between volume and outcome in health care. N Engl J Med 1999; 340: 1677–1679.
10. Harmon JW, Tang DG, Gordon TA, Bowman HM, Choti MA, Kaufman HS, Bender JS, Duncan MD, Magnuson TH, Lillemoe KD, Cameron JL: Hospital volume can serve as a surrogate for surgeon volume for achieving excellent outcomes in colorectal resection. Ann Surg 1999; 230: 404–411.
11. Hermanek P: Impact of surgeon’s technique on outcome after treatment of rectal carcinoma. Dis Colon Rectum 1999; 42: 559–562.
12. Hillner BE, Smith TJ: Hospital volume and patient outcomes in major cancer surgery – a catalyst for quality assessment and concentration of cancer services. AMA 1998; 280: 1783–1784.
13. Hölscher AH, Bollschweiler E, Bumm R, Bartels H, Höfler H, Siewert JR: Prognostic factors of resected adenocarcinoma of the esophagus. Surgery 1995; 118: 845–855.
14. Imdahl A, Munzar T, Schulte-Mönting J, Rückauer KD, Kirchner R, Farthmann EH: Perioperative Risikofaktoren beim Ösophaguskarzinom: Eine retrospektive Studie zur Analyse von unabhängigen Faktoren. Zentralbl Chir 1993; 118: 190–196.
15. Jost JO: Folgen der Spezialisierung und Selektion für die flächendeckende Patientenversorgung. Zentralbl Chir 1999; 124: 971–973.
16. Kelly JV, Hellinger FJ: Physician and hospital factors associated with mortality of surgical patients. Med Care 1989; 24: 785–800.
17. Lieberman MD, Kilburn H, Lindsey M, Brennan MF: Relation of perioperative deaths to hospital volume among patients undergoing pancreatic resection for malignancy. Ann Surg 1995; 222: 638–645.
18. Luft HS, Hunt SS, Maerki SC: The volume-outcome relationship: practice-makes-perfect or selective-referral patterns. Health Serv Res 1987; 22: 157–182.
19. Matthews HR, Powell DJ, McConkey CC: Effect of surgical treatment on the results of resection for oesophageal carcinoma. Br J Surg 1986; 73: 621–623.
20. Miller JD, Jain MK, deGara CJ, Morgan D, Urschel JD: Effect of surgical experience on results of esophagectomy for esophageal carcinoma. J Surg Oncol 1997; 65: 20–21.
21. Orringer MB, Marshall B, Iannettoni MD: Transhiatal esophagectomy: clinical experience and refinements. Ann Surg 1999; 230 (3): 392–403.
22. Parry JM, Collins S, Mathers J, Scott NA, Woodman CB: Influence of volume of work on the outcome of treatment for patients with colorectal cancer. Br J Surg 1999; 86: 475–481.
23. Patti MG, Corvera CU, Glasgow RE, Way LW: A hospital’s annual rate of esophagectomy influences the operative mortality rate. J Gastrointest Surg 1998; 2: 186–192.
24. Sosa JA, Bowman HM, Gordon TA, Bass EB, Yeo CJ, Lillemoe KD, Pitt HA, Tielsch JM, Cameron JL: Importance of hospital volume in the overall management on pancreatic cancer. Ann Surg 1998; 228: 429–438.
25. Steele GD: Is more better? Ann Surg 1998; 227: 168–169.
26. Steele RJ: The influence of surgeon case volume on outcome in site-specific cancer surgery. Eur J Surg Oncol 1996; 22: 211–213.
27. Sutton N, Wayman J, Griffin SM: Learning curve for oesophageal cancer surgery. Brit J Surg 1998; 85: 1399–1402.
28. Swisher SG, DeFord L, Merriman KW, Walsh GL, Smythe R, Vaporicyan A, Ajanai JA, Brown T, Komaki R, Roth JA, Putnam JB: Effect of operative volume on morbidity, mortality and hospital use after esophagectomy for cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: 1126–1134.
29. Van Lanschot JJB, Hulscher JBF, Buskens CJ, Tilanus HW, ten Kate FJ, Obertop H: Hospital volume and hospital mortality for esophagectomy. Cancer 2001; 91: 1574-1578.

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema