ArchivDeutsches Ärzteblatt28-29/2001Beta-Rezeptorenblocker verbessern postoperatives Überleben koronarer Risikopatienten

MEDIZIN

Beta-Rezeptorenblocker verbessern postoperatives Überleben koronarer Risikopatienten

Dtsch Arztebl 2001; 98(28-29): A-1896 / B-1628 / C-1512

Böttiger, Bernd W.; Martin, Eike

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LNSLNS Zusammenfassung
Perioperative Myokardischämien, wie sie in 40 Prozent aller koronaren Risikopatienten im Zusammenhang mit einem nichtherzchirurgischen Eingriff auftreten, wurden als dynamische Prädiktoren postoperativer kardialer Komplikationen identifiziert. Eine suffiziente Prävention reduziert die kardiale Komplikationsrate. Bis zu 80 Prozent der perioperativen Myokardischämien gehen allerdings nicht mit Anzeichen wie akuten Änderungen von Herzfrequenz oder Blutdruck einher. Hier ist der prophylaktische Einsatz antiischämischer Medikamente bedeutsam. Die perioperative Applikation von Beta-Rezeptorenblockern reduziert die postoperative kardiale Komplikationsrate und verbessert das Überleben nichtherzchirurgischer koronarer Risikopatienten. Dies gilt in besonderem Maße für koronare Hochrisikopatienten mit präoperativ induzierbarer Belastungsischämie. Eine chronisch applizierte antiischämische Medikation mit Beta-Rezeptorenblockern sollte unbedingt auch am Tag der Operation und postoperativ so früh wie möglich weitergeführt werden. Bei unbehandelten koronaren Risikopatienten ist perioperativ die prophylaktische Applikation eines Beta-Rezeptorenblockers angezeigt.

Schlüsselwörter: koronare Herzerkrankung, perioperative Myokardischämien, postoperative Überlebensrate, Beta-Rezeptorenblocker

Summary
Beta-adrenoreceptor Blocking Agents Improve Postoperative Survival in Patients with Coronary Artery Disease
Perioperative myocardial ischaemia, which occurs in 40 per cent of patients with or at risk of coronary artery disease and undergoing noncardiac surgery, represents the most important dynamic predictor of postoperative cardiac complications. Reducing the rate of perioperative myocardial ischaemia is associated with a decrease in adverse postoperative cardiac outcome. Up to 80 per cent of all perioperative ischaemic episodes, however, are not related to any changes in haemodynamic variables. Here, the administration of anti-ischaemic drugs may further reduce the incidence of perioperative myocardial ischaemia. Recent studies suggest that in particular beta-adrenoreceptor blocking agents are effective anti-ischaemic drugs in coronary risk patients undergoing noncardiac surgery. In these patients, perioperative administration of beta-adrenoreceptor blocking agents is associated with a reduced rate of postoperative cardiac complications and an
improvement in survival. This is particularly relevant in high risk coronary patients who have experienced stress-induced ischaemic episodes preoperatively. Therefore, chronically administered beta-adrenoreceptor blocking agents should also be administered on the day of surgery and during the immediate postoperative period. In untreated patients with or at risk of coronary artery disease and who require noncardiac surgical procedures, perioperative administration of beta-adrenoreceptor blocking agents is mandatory.

Key words: coronary artery disease, perioperative myocardial ischaemia, postoperative outcome, beta-adrenoreceptor blocking agents



Das Problem eines erhöhten perioperativen Risikos von Patienten mit koronarer Herzerkrankung ist seit langem bekannt. Bis zu sieben Prozent der Bevölkerung westlicher Industrienationen leiden an einer koronaren Herzerkrankung. Der Anteil dieser Patienten nimmt dabei, nicht zuletzt aufgrund der sich verändernden Altersstruktur in der Bevölkerung, ständig zu. In Deutschland werden jährlich von acht Millionen nichtherzchirurgischen Operationen etwa eine Million bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung durchgeführt. Die perioperative kardiale Morbidität und Mortalität bei diesen Patienten stellt ein individuell und volkswirtschaftlich bedeutsames Gesundheitsproblem dar. Bis zu 30 Prozent aller perioperativen Komplikationen und bis zu 50 Prozent aller postoperativen Todesfälle sind hier auf kardiale Ursachen zurückzuführen. Allein bis zu 15 000 dieser Patienten erleiden postoperativ einen Myokardinfarkt, mit einer Letalität von 20 bis 50 Prozent (1, 2).
Erhöhtes perioperatives Risiko bei koronarer Herzkrankheit
Wesentliche Risikofaktoren perioperativer kardialer Komplikationen sind ein vorausgegangener Myokardinfarkt, eine nachgewiesene koronare Herzerkrankung, eine Linksherzhypertrophie, ein arterieller Hypertonus, eine bestehende Herzinsuffizienz sowie ein Diabetes mellitus. Neben diesen Risikofaktoren wurde in den letzten Jahren die hohe prognosti-
sche Relevanz perioperativ auftretender Myokardischämien dokumentiert. Myokardischämien sind bei 40 Prozent aller koronaren Risikopatienten im Zusammenhang mit einem nichtherzchirurgischen Eingriff zu beobachten. Bei bis zu 70 Prozent dieser Patienten kommt es dabei auch zu einer myokardialen Zellschädigung mit Freisetzung myokardialer Strukturproteine (1). Wenn perioperativ Myokardischämien auftreten, dann ist die Rate postoperativer kardialer Komplikationen bis zu etwa 20fach erhöht. Im Gegensatz zu den vorhandenen
Risikofaktoren können perioperative Myokardischämien durch prophylaktische und therapeutische Maßnahmen wesentlich beeinflusst werden. Ganz allgemein gelingt dies durch die Gewährleistung eines ausreichenden myokardialen Sauerstoffangebots beziehungsweise durch die Verminderung des Sauerstoffbedarfs. Entscheidende perioperative Regelgrößen sind hier der Hämatokrit, die Körpertemperatur und die Hämodynamik (1). Bis zu 80 Prozent dieser Myokardischämien gehen jedoch nicht mit akuten Änderungen von Herzfrequenz oder Blutdruck einher. Hier kann, wie aktuelle Studien zeigen, der prophylaktische Einsatz antiischämischer Medikamente zu einer weiteren Reduktion der Ischämierate und zu einer Verbesserung des Überlebens beitragen. In diesem Zusammenhang sind Beta-Rezeptorenblocker von besonderer Relevanz (1, 3–5).
Perioperative Applikation von Beta-Rezeptorenblockern
In zahlreichen kleineren Untersuchungen wurde in den letzten Jahren ein günstiger Effekt von Beta-Rezeptorenblockern auf die Inzidenz von Hypertension, Tachykardie und Myokardischämie während Intubation, chirurgischer Stimulation und Narkoseausleitung dokumentiert. Eine erste größere randomisierte Untersuchung zur perioperativen Applikation von Beta-Rezeptorenblockern bei koronaren Risikopatienten wurde vor wenigen Jahren von Mangano und Mitarbeitern vorgelegt (3, 5). Hier erhielten 200 nichtherzchirurgische koronare Risikopatienten perioperativ den Beta-Rezeptorenblocker Atenolol (präoperativ 5 bis 10 mg intravenös, und zusätzlich postoperativ alle zwölf Stunden 5 bis 10 mg intravenös beziehungsweise 50 bis 100 mg per os für sieben Tage) oder ein Placebo. Diese Medikation wurde nicht verabreicht, wenn die Herzfrequenz unter 55 Schlägen pro Minute lag, wenn der systolische Blutdruck weniger als 100 mm Hg betrug oder wenn ein Bronchospasmus beziehungsweise ein atrioventrikulärer Block oder eine Herzinsuffizienz vorlagen. Durch die perioperative Applikation von Atenolol konnte der Anteil von Patienten mit postoperativen Myokardischämien von 39 Prozent auf 24 Prozent gesenkt werden. Die perioperative Gabe dieses Beta-Rezeptorenblockers war dabei sicher und ohne wesentliche Nebenwirkungen. So konnten keine relevanten Unterschiede zwischen den Gruppen im Hinblick auf die intraoperative Hämodynamik beobachtet werden. In der Atenolol-Gruppe fand sich allerdings eine höhere Anzahl von Patienten mit einer Herzfrequenz zwischen 40 und 50 Schlägen pro Minute (5).
Die entscheidende Frage war, ob die perioperative Applikation des Beta-Rezeptorenblockers auch das postoperative Überleben dieser Patien-
ten positiv beeinflusst. Die Nachbeobachtung der 192 entlassenen Patienten zeigte, dass sechs Monate nach dem chirurgischen Eingriff noch alle Patienten aus der Atenolol-Gruppe lebten, dagegen überlebten nur 92 Prozent der Patienten aus der Placebo-Gruppe (p < 0,05). Selbst zwei Jahre nach Operation war der positive Effekt der perioperativen Beta-Rezeptorenblockade noch zu beobachten (Tabelle). Zusätzlich war auch die Rate ischämischer kardialer Komplikationen bei Gabe des Beta-Rezeptorenblockers über den gesamten Nachbeobachtungszeitraum signifikant reduziert (3).
Die Bedeutung einer perioperativen Gabe von Beta-Rezeptorenblokkern wurde vor kurzem durch die Publikation der Ergebnisse einer Europäischen Multicenterstudie entscheidend bekräftigt (4). In diese Untersuchung konnten 846 nichtherzchirurgische koronare Risikopatienten eingeschlossen werden. Hiervon zeigten 173 Patienten in der präoperativ durchgeführten Dobutamin-Stressechokardiographie einen positiven Befund. Von diesen Hochrisikopatienten wurden 59 Patienten randomisiert einer perioperativen Beta-Rezeptorenblockade mit Bisoprolol zugewiesen, 53 Patienten erhielten eine Standardtherapie ohne Beta-Rezeptorenblockade. Ausgeschlossen von der Untersuchung wurden die verbleibenden 61 Patienten, denn 53 von ihnen waren bereits chronisch mit einem Beta-Rezeptorenblocker behandelt und bei acht Patienten ließen sich sehr stark ausgeprägte myokardiale Wandbewegungsstörungen detektieren. Die Patienten in der Gruppe mit dem Beta-Rezeptorenblocker Bisoprolol erhielten diesen im Mittel 37 Tage (zwischen 7 und 89 Tage) vor bis mindestens 30 Tage nach dem Eingriff. Verabreicht wurden täglich 5 mg Bisoprolol, wobei die Dosis präoperativ auf 10 mg gesteigert wurde, wenn die Herzfrequenz über 60 Schlägen pro Minute lag. Wenn möglich wurde diese Therapie auch unmittelbar postoperativ oral beziehungsweise über eine Magensonde weitergeführt. War dies nicht möglich, so erfolgte eine intravenöse Therapie mit Metoprolol in der Art, dass die Herzfrequenz unter 80 Schlägen pro Minute lag. Wenn die Herzfrequenz unter 50 Schlägen pro Minute und/oder der systolische Blutdruck unter 100 mm Hg lagen, wurde die Medikation nicht verabreicht. In der Bisoprolol-Gruppe verstarben postoperativ zwei Patienten (3,4 Prozent) aufgrund einer kardialen Ursache, gegenüber neun Patienten (17 Prozent; p = 0,02) in der Standardtherapie-Gruppe. Weitere neun Patienten (17 Prozent) der Standardtherapie-Gruppe erlitten einen nichtletalen Myokardinfarkt, gegenüber keinem Patienten in der Bisoprolol-Gruppe (p < 0,001) (Grafik) (4).
Fazit für die klinische Praxis
Die perioperative prophylaktische Applikation von Beta-Rezeptorenblokkern bei nichtherzchirurgischen koronaren Risikopatienten reduziert die postoperative kardiale Komplikationsrate und verbessert das Überleben. Dies gilt offensichtlich in besonderem Maße für Hochrisikopatienten mit nachgewiesener präoperativer Bela-
stungsischämie. Beta-Rezeptorenblokker sollten daher bei chronischer Applikation unbedingt bis zum Morgen der Operation und postoperativ so früh wie möglich weitergegeben werden. Wenn unbehandelte koronare Risikopatienten einer nichtherzchirurgischen Operation zugeführt werden, dann sollte, unter Berücksichtigung der Kontraindikationen, möglichst ein bis zwei Wochen vor dem Eingriff eine Therapie mit Beta-Rezeptorenblockern etabliert werden. Dies gilt in besonderem Maße für Hochrisikopatienten mit präoperativem Ischämienachweis. Auch bei unbehandelten koronaren Risikopatienten, die dringlich operiert werden müssen, ist perioperativ die prophylaktische Gabe eines Beta-Rezeptorenblockers anzustreben. Das American College of Physicians empfiehlt in seinen aktuellen Leitlinien bereits ein solches Vorgehen. In perioperativen Akutsituationen kann darüber hinaus die intravenöse Applikation eines Beta-Rezeptorenblockers mit sehr kurzer Halbwertszeit (wie Esmolol) vorteilhaft sein. Dabei muss allerdings vor dem Einsatz eines Beta-Rezeptorenblockers zur Behandlung einer Tachykardie gewarnt werden, solange eine Hypovolämie, eine Hypoxie und eine Hyperkapnie als Ursachen der Tachykardie nicht ausgeschlossen sind.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 1896–1898 [Heft 28–29]

Literatur
1. Böttiger BW, Martin E: Prävention perioperativer Myokardischämien, ein Update. Anaesthesist 2000; 49: 174–186.
2. Mangano DT, Böttiger BW: Kardiovaskuläre Morbidität und Anästhesie. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1995; 30: 136–140.
3. Mangano DT, Layug E, Wallace A, Tateo I, for the study of perioperative ischemia research group: Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. N Engl J Med 1996; 335: 1713–1720.
4. Poldermans D, Boersma E, Bax J, Thomson I, van de Ven L, Blankensteijn J, Baars H, Yo T, Trocino G, Vigna C, Roelandt J, van Urk H, for the dutch echocardiographic cardiac risk evaluation applying stress echocardiography study group: The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery. N Engl J Med 1999; 341: 1789–1794.
5. Wallace A, Layug E, Tateo I, Li J, Hollenberg M, Browner W, Miller D, Mangano DT, for the McSPI Research Group: Prophylactic atenolol reduces postoperati-
ve myocardial ischemia. Anesthesiology 1998; 88: 7–17.

Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Bernd W. Böttiger, D.E.A.A.
Klinik für Anaesthesiologie
Universitätsklinikum Heidelberg
Im Neuenheimer Feld 110
69120 Heidelberg
E-Mail: bernd_boettiger@med.uni-heidelberg.de


Klinik für Anaesthesiologie (Geschäftsführender Direktor: Prof. Dr. med. Eike Martin) des Universitätsklinikums Heidelberg

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