ArchivDeutsches Ärzteblatt30/2001Gesundheitsreform: Sommertheater – oder mehr?

POLITIK

Gesundheitsreform: Sommertheater – oder mehr?

Dtsch Arztebl 2001; 98(30): A-1921 / B-1617 / C-1513

Clade, Harald

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LNSLNS Zwei Thesenpapiere zur Fortführung der Gesundheitsreform aus dem Bundeskanzleramt und dem Bundeswirtschaftsministerium sorgen für Furore.

Auf „Beifall von der falschen Seite“ und heftigen Widerspruch im „eigenen Lager“ stießen zwei Papiere zur Weiterentwicklung der Gesundheitsreform, die in der nachrichtenflauen parlamentarischen Sommerpause das Licht der Öffentlichkeit erblickten: eine Problemanalyse für eine durchgreifende Strukturreform im Gesundheitswesen und zur Revision der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung aus dem Bundeskanzleramt und der Wirtschaftsbericht 2001 von Bundeswirtschaftsminister Werner Müller (parteilos). Müller nahm im Rahmen einer Schwerpunktanalyse zur demographischen Entwicklung in Deutschland auch das System der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung und der Lohnnebenkostenproblematik kritisch unter die Lupe.
Schon wird der rot-grünen Bundesregierung vorgehalten, sie betreibe auf dem Gebiet der Gesundheitspolitik eine Zickzack-Politik und steuere die Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung zu anderen (liberalen) Ufern.
Exorbitante Beitragssteigerung
Die Problemanalyse aus dem Kanzleramt: Falls nicht Durchgreifendes geschieht, wird bis zum Jahr 2040 den Prognosen zufolge der durchschnittliche Beitragssatz in der GKV von 13,4 auf 31 Prozent steigen. Solche bisher nicht gekannten Beitragsschübe seien Folge des rasanten medizinischen Fortschritts, der demographischen Entwicklung, der verlängerten Lebenserwartung und der Anspruchshaltung und Erwartungen der Versicherten. Auch die Kran­ken­ver­siche­rung der Rentner (KVdR) schlägt ins Kontor: Heute müssten die Aktiv-Versicherten der GKV die Rentnerkrankenversicherung mit bis zu 60 Milliarden DM jährlich subventionieren. Dies entspreche rund 25 Prozent der Gesamtausgaben der Kran­ken­ver­siche­rung. Dieser Effekt verschärfe sich in den nächsten Jahren dramatisch: Die Kosten je Rentner und die Lebenserwartung werden exorbitant steigen – falls nichts geschieht. Zudem wird die Beitragslastverteilung immer schieflastiger. Der Subventionsbedarf müsse von einer sinkenden Zahl von Erwerbstätigen getragen werden. Das Kanzleramt unterstellt einen Subventionsbedarf für die KVdR im Jahr 2040 in Höhe von 24 Beitragsprozentpunkten. Allein die Einführung neuerer und teurerer Diagnostik- und Behandlungsverfahren werde die Kosten je Versicherten durchschnittlich bis zu 26 Prozent je Jahr steigen lassen.
Andererseits sieht das Kanzleramt die Kran­ken­ver­siche­rung in einem unauflöslichen Dilemma: Im Gegensatz zur gesetzlichen Rentenversicherung könne sich die Kran­ken­ver­siche­rung keine „Nullrunden“ leisten, da nach dem Sozialstaatsprinzip die Kran­ken­ver­siche­rung verpflichtet sei, eine flächendeckende, bedarfsgerechte medizinische und pflegerische Versorgung zu tragbaren und wirtschaftlichen Bedingungen zu gewährleisten. Der Sicherstellungsauftrag könne jedenfalls nicht je nach Kassen- und Finanzlage der GKV oder der öffentlichen Hände manipuliert werden.
Bei der Durchmusterung der Reform-Optionen herrscht ziemliches Rätselraten: Ohne sich auf dieses oder jenes zu versteifen und ins Detail zu gehen, werden genannt: Einführung eines Einkaufsmodells zugunsten der Krankenkassen und die Inszenierung eines Versicherungs- und Submissions-Vertrags analog der US-amerikanischen Health Maintenance Organizations (HMO). Danach soll es bei einem Sachleistungstarif bleiben, allerdings soll den Krankenkassen auch gestattet sein, einen Kostenerstattungstarif mit frei wählbarem Selbstbehalt anzubieten. Die freie Wahl des Arztes und
des Krankenhauses soll gewährleistet werden.
Aufgelockertes Anbietersystem
Auf der Basis von HMO-Tarifen könnten die Arbeitgeber veranlasst werden, einen Zuschuss zur Kran­ken­ver­siche­rung zu leisten oder auf den Direktlohn umzubuchen. Das Kanzleramt hofft, dass bei HMO-Tarifen und einem aufgelockerten Anbietersystem die Strukturbedingungen und die Steuerung wie aus dem „Lehrbuch“ klappen. Die Versicherten müssen sich den Tarifen unterwerfen, gleichzeitig freiwillig auf die sonst uneingeschränkte freie Arztwahl verzichten. Im Gegenzug soll es den Krankenkassen zugestanden werden, mit Vertragsärzten, zugelassenen Krankenhäusern, Arzneimittelherstellern und Erbringern von Leistungen aus dem Bereich der Heil- und Hilfsmittel Verträge abzuschließen, Leistungen „einzukaufen“. Ein solcher Schlachtplan liegt halbwegs auf der Linie der bisher von den Krankenkassen favorisierten Optionen. Andererseits schwebt dem Papier eine Anleihe aus dem schweizerischen System vor, das seit rund zehn Jahren mit solchen Tarifen in der Kran­ken­ver­siche­rung operiert und eine Liberalisierung und Konvergenz von Gesetzlicher und privater Kran­ken­ver­siche­rung eingeleitet hat.
Dagegen bewertet das Kanzleramtspapier das Splitting-Modell mit einer Trennung des Pflichtleistungskatalogs der GKV in Grund- und Wahlleistungen skeptisch. Durchgreifender seien hingegen Maßnahmen, den Pflichtleistungskatalog zu verschlanken und Bagatell-Leistungen, Obsoletes und medizinisch nicht Notwendiges in die Direktverantwortung der Versicherten zurückzuverlagern. Allerdings sei die Ergiebigkeit – im Hinblick auf die Kostendrosselung und die Beitragssatzstabilisierung – relativ gering. Heil- und Hilfsmittel könnten ohnedies nicht
aus dem Pflichtleistungskatalog der GKV gestrichen werden; dies sei politisch kaum durchsetzbar, zumal dieser Schritt allein zulasten der nicht ärztlichen Heilberufe und der Gesundheitshandwerker ginge. Als völlig illusorisch und mehr theoretisch wird die Umstellung der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung auf Kapitaldeckung (mit Alterungsrückstellungen) und versichertenbezogene Beiträge verworfen. Weit mehr als 100 Milliarden DM Kapitalstock wären bereits beim Start in ein solches Privatversicherungssystem notwendig.
Zu liberalen Ufern?
Eine Reform-Option (unter anderem auch der Ärzteschaft und der Liberalen) hat Minister Werner Müller aufgegriffen, indem er empfiehlt, auch die Kranken- und Pflegeversicherung durch eine private Versorgung mit risikoäquivalenten Beiträgen zu ergänzen. Wenn die Arbeitgeberbeiträge dann dem Direktlohn zugeschlagen würden, erhöhe dies die Transparenz und könne den Beitrag für die Kranken- und Pflegeversicherung bei 15,2 Prozent stabilisieren. Es wurde bereits ausgerechnet, dass bei dieser Vorgabe langfristig etwa ein Drittel bis zur Hälfte der heute als medizinisch notwendig erkannten Leistungen direkt und über Zusatztarife finanziert werden müssten.
Bei allen geharnischten Protesten, Dementis und der Linientreue der Traditionalisten (dazu zählt auch Ulla Schmidt) darf gerätselt werden: alles nur „Komödienstadl“ (Horst Seehofer, CSU) oder ein Vorgeschmack auf eine „Reform an Haupt und Gliedern“? Dr. rer. pol. Harald Clade
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