ArchivDeutsches Ärzteblatt30/2001Krankenhäuser: Mehr Wirtschaftlichkeit durch Festpreise

POLITIK

Krankenhäuser: Mehr Wirtschaftlichkeit durch Festpreise

Dtsch Arztebl 2001; 98(30): A-1926 / B-1657 / C-1539

Clade, Harald

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LNSLNS Experten-Konferenzen diskutierten die Auswirkungen
des DRG-bezogenen Entgeltsystems.

Die ordnungspolitischen Rahmenbedingungen zur Einführung des flächendeckenden diagnosebezogenen Vergütungssystems (auf der Basis der australischen Diagnosis Related Groups) gewinnen immer mehr an Konturen. Beim jüngsten Bundeskongress des Bundesverbandes Deutscher Privatkrankenanstalten e.V. (BDPK) in Köln und bei der 200. Fachtagung des Arbeitskreises „Krankenhausökonomie“ des Lehrstuhls für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und für Prüfungswesen der Universität zu Köln am 28./29. Juni in Köln wurden aus erster Hand von der politischen Führungsebene des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­iums auf der Basis des Arbeitsentwurfs für ein neues Krankenhausentgeltsystem die Eckpunkte und Zielrichtung des Gesetzgebungsverfahrens erläutert. Experten der Arbeitsgruppe Krankenhausökonomie diskutierten das Pro und Kontra des neuen Entgeltsystems.
Eine Kehrtwende?
Gudrun Schaich-Walch, die Parlamentarische Staatsekretärin im Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium, SPD-MdB aus Frankfurt/Main, bezeichnete die Einführung des neuen Fallpauschalsystems als eine Kehrtwende in der Krankenhauspolitik. Nach Jahrzehnten einer „einfallslosen Kostendämpfung mit starker fiskalischer Orientierung“ und mit der Grundlohnanpassung als zentralem Maßstab und gedeckelten Budgets werde jetzt eine Umorientierung eingeleitet. Im Krankenhaussektor würden die Weichen auf mehr Wettbewerb, Transparenz, Steuerungseffizienz und Wirtschaftlichkeit gestellt. Allerdings müssten geänderte Versorgungsstrukturen und das neue Entgeltsystem Anreize einbauen, die auch die Finanzierungsaspekte berücksichtigen, ohne dass dabei medizinische Notwendigkeiten, Versorgungsbedürfnisse und das Vertrauensverhältnis von Arzt und Patient zu kurz kommen. Wenn vorschnell Krankenhausmanager meinten, es sei die pure Marktwirtschaft eingeläutet und es käme mehr Geld ins System, so sei dies eine Illusion. Tatsächlich würde die Selbstverwaltung bei der Kostendämpfung in die Pflicht genommen – auch bei der Vorbereitung, Ausfüllung und Umsetzung des neuen Entgeltsystems. Künftig sollen die Krankenhausleistungen kostengerecht in „Pauschalpreisen“ abgebildet werden. In der letzten Ausbaustufe sollen Festpreise für gleiche Leistungen bundesweit zum Zuge kommen. Mithin soll die bisherige Entkoppelung von erbrachter Leistung und Vergütung passé sein. Der 1988 in Lahnstein begonnene Weg der Abkehr von der reinen Selbstkostendeckung hin zu Leistungsentgelten soll auf der Basis des DRG-Abrechnungssystems konsequent fortgesetzt werden. Die Devise: Das Geld soll künftig der Leistung folgen. Qualitätssicherung und Mengensteuerung sind umso mehr erforderlich, als das neue Entgeltsystem die Spezialisierung der Krankenhausmedizin begünstigt, die akutstationäre Phase tendenziell verkürzt und ein Suchprozess zur Optimierung des vorgehaltenen Leistungsspektrums ausgelöst wird.
Die Experten waren sich einig darüber, dass es Leistungsverschiebungen zwischen den einzelnen Sektoren und einer Konzentration auf die tatsächlich stationär zu versorgenden Krankheitsfälle geben wird – mit der Folge, dass ein Druck auf den Sektor der ambulanten ärztlichen Versorgung, die Rehabilitation und die Pflege erfolgt. Das Ganze dürfe aber nicht dazu verleiten, dass im Sinne eines Null-Summen-Spiels volkswirtschaftlich nichts gewonnen wird und zehn Jahre nach kräftezehrender Umstellung und Einführung des neuen DRG-Systems festgestellt werden muss, dass sich im Prinzip nichts geändert hat. Dann hätte man sich von vornherein den gesamten Kraftakt und die Umstellungstechnologie sparen können, so Prof. Dr. med. Dr. sc. Karl W. Lauterbach, Direktor des Instituts für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie der Universität zu Köln, Mitglied des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, vor dem Kölner Krankenhaus-Ökonomie-Symposion unter Leitung von Prof. Dr. rer. pol. Günter Sieben, ehemaligem Ordinarius für Allgemeine Betriebswirtschaftlehre und früherem Direktor des Treuhandinstituts der Kölner Universität.
Das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium ist davon überzeugt: In der Krankenhauswirtschaft (Gesamtumsatz: mehr als 110 Milliarden DM jährlich) sind auch mit Hilfe des Finanzierungssystems noch Rationalisierungsreserven zu mobilisieren. Es sei aber absehbar, dass die jetzt schon wirtschaftlich arbeitenden, in ihrer Kostenstruktur auf das DRG-System ausgerichteten Krankenhäuser am Markt weiter Boden gutmachen, wohingegen die schlechter strukturierten Krankenhäuser und nicht bedarfsnotwendigen Kliniken aus dem Markt ausscheiden und dadurch die flächendeckende, vom Staat zu garantierende stationäre Versorgung gefährdet werden könnte.
Das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium will an dem festgelegten Zeit- und Stufenplan festhalten. Allerdings könne die budgetneutrale Einführung auf zwei Jahre (2003/2004) ausgedehnt werden. Das Ende der Konvergenzphase, Ende 2006, soll indes unverändert bleiben. Die endgültigen ordnungspolitischen Eckpunkte ab dem Jahr 2007 sollen in einem späteren Gesetzgebungsverfahren unter Einbeziehung der inzwischen gewonnenen Erfahrungen festgelegt werden. Die unterschiedlichen Krankenhausbudgets sollen in drei Stufen an das landeseinheitliche DRG-Preisniveau jeweils zum 1. Januar der Jahre 2005, 2006 und 2007 angeglichen werden. Der Anpassungsprozess soll sich im Rahmen einheitlicher Preise vollziehen, auf den das Krankenhaus Anspruch hat. Die Preise können jedoch durch freiwillige Vereinbarung zwischen einem Krankenhaus und den Krankenkassen unterschritten werden.
2003, also im ersten Jahr des budgetneutralen Umstiegs, sollen die Budgets der Krankenhäuser nach den gleichen Prinzipien wie im Jahr 2002 verhandelt werden. Das sieht der seit 18. Juli vorliegende Referentenentwurf des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­iums vor. Damit soll gewährleistet werden, dass in Krankenhäusern noch ein angemessener Zeitraum für notwendige Anpassungsmaßnahmen bleibt. Bei den Budgetverhandlungen werden wie bisher die Vorgaben der Bundespflegesatzverordnung zu berücksichtigen sein, also beispielsweise Vorgaben für Änderungen der medizinischen Leistungsstruktur und der Fallzahlen, aber auch der strikte Grundsatz der Beitragssatzstabilität.
Direkte Anknüpfungspunkte im neuen System sind die jährlichen Preisverhandlungen und die ständige Anpassung der Bewertungsrelationen der einzelnen kodierten Abrechnungskomplexe. Die Vertragsparteien auf Landesebene müssen die Basisfallwerte unter Beachtung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität prospektiv vereinbaren. Zusätzlich sind die allgemeinen Kostenentwicklungen, die Verweildauerverkürzung und die Möglichkeiten, Wirtschaftlichkeitsreserven auszuschöpfen, zu berücksichtigen.
Leistungsbezug
Mit der Auflage, den Basisfallwert für zusätzliche Fälle zu senken, soll sichergestellt werden, dass bei steigenden Fallzahlen lediglich die variablen Kostenbestandteile bei der Vergütung berücksichtigt werden. Mithin – so die Konzeption des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­iums (BMG) – soll es keine automatische Mechanik mit floatenden Punktwerten wie beispielsweise im ambulanten vertragsärztlichen Sektor geben (wiewohl der Verband der leitenden Krankenhausärzte Deutschlands solche Wirkungen prophezeit).
Der für Krankenhausfragen zuständige Referatsleiter im Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium, Ministerialrat Karl-Heinz Tuschen, sagte vor dem Krankenhaus-Ökonomie-Symposion der Universität zu Köln, es sei gerade ein Kennzeichen des neuen Entgeltsystems, dass ein Leistungsbezug hergestellt wird und durch Änderungen der Bewertungsrelationen das Vergütungsgefüge insgesamt auch unter dem Gebot der Beitragssatzstabilität im Lot bleibt.
Eine weitere Vorgabe des BMG: Die Vereinbarung der Basisfallwerte auf Landesebene muss die Investitionsfinanzierung der Länder berücksichtigen. In Berlin wird zum Beispiel ein höheres Preisniveau als in Schleswig-Holstein gelten. Damit wird auch auf die Ausgaben der regionalen Krankenkassen Rücksicht genommen. Sie würden bei bundeseinheitlichen Preisen ohne Anpassungsmöglichkeit in den kostengünstigeren Regionen mit höheren Ausgaben belastet. Langfristig sollen aber möglichst bundeseinheitliche Preise erzielt werden. Dies fordert auch der Privatkrankenanstalten-Bundesverband. Die Selbstverwaltung wird gesetzlich verpflichtet, bei Fallpauschalen mit einer auffälligen Mengenentwicklung die Bewertungsrelationen zu senken. Zwischen Krankenhaus und Krankenkassen wird weiterhin ein Erlösbudget (Mengenvolumen) vereinbart. Dabei wird die gegenüber dem Vorjahresbudget zusätzlich vereinbarte Leistungsmenge über den Angleichungsmechanismus im Jahr 2005 nur zu einem Drittel des landesweiten Preises und im Jahr 2006 lediglich zur Hälfte des landesweiten Preises berücksichtigt.
Über das vereinbarte Erlösvolumen hinaus erzielte Mehrerlöse werden im Jahr 2004 nur mit 25 Prozent vergütet, im Jahr 2005 lediglich in Höhe der zusätzlich angefallenen Sachkosten (Mehrerlös-Ausgleichsregelung). Um einer zu erwartenden vermehrten Abrechnung höherwertiger Fallpauschalen durch veränderte Kodierung vorzubeugen (Upgrading-Effekte), wird gesetzlich vorgeschrieben, solche Effekte bei der jährlichen Anpassung des Basisfallwertes gezielt zu berücksichtigen
(§ 10 Abs. 1 Krankenhausentgeltverordnung – E) sowie über die vorgesehene Überprüfung der Kodierung von Diagnosen und Prozeduren (§ 17 c Krankenhausfinanzierungsgesetz).
Mengensteuerung und Qualität
Darüber hinaus ist es erforderlich, nicht notwendige Leistungen durch gezielte Qualitätssicherungsmaßnahmen (medizinische Leitlinien) bei mengenanfälligen Leistungen sowie durch konsequente Fallbelegungskontrollen durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) – einschließlich finanzieller Sanktionen bei festgestellten Verstößen – zu vermeiden. Krankenkassen beziehungsweise der MDK sollen Kodierungen und Rechnungen schnell kontrollieren dürfen. Für aufwendige Leistungen ist außerdem vorgesehen, dass diese nur erbracht werden können, wenn eine Mindestanzahl an Eingriffen nachgewiesen wird, um so einen Mindeststandard an Qualität und Routine zu garantieren. Die Krankenhäuser sollen verpflichtet werden, strukturierte Qualitätsberichte regelmäßig zu veröffentlichen und diese auch Versicherten auf Anfrage zugänglich zu machen, so Staatssekretärin Schaich-Walch vor dem BDPK-Bundeskongress.
An die Adresse der Deutschen Krankenhausgesellschaft e.V. (DKG) richtete die Staatssekretärin die Warnung: „Wer bremst, bremst sich selbst aus.“ Der Weg der Leistungsorientierung und Transparenz sei unumkehrbar. Wer jetzt auf Zeit spiele und Bearbeitungstermine auf Selbstverwaltungsebene verschleppe, setze sich selbst ins Unrecht und rationalisiere mit eigenem Zutun versorgungsnotwendige Krankenhäuser und Arbeitsplätze weg.
Der Hauptgeschäftsführer der DKG, Jörg Robbers, betonte vor dem Krankenhaussymposion, dass sich ein konsequent auf marktwirtschaftliche Strukturen ausgerichtetes Festpreissystem nicht vereinbaren ließe mit den geltenden Rahmenbedingungen einer sektoralen Budgetdeckelung bei strikter Beachtung des Postulats der Beitragssatzstabilität, der Letztentscheidung und Aufsicht der Länder und einer mehr oder weniger straffen Krankenhaus-Standortplanung.
Eine weitere einmütig erhobene Forderung: Das DRG-System aus Australien müsse zunächst unter geschützten Bedingungen eingeführt und getestet werden, mit der Möglichkeit zu korrigieren und nachzujustieren. Eine zentrale Frage sei die Ausformung der Qualitätssicherung und anderer Regulative.
Die entscheidende Weichenstellung erwarten die Krankenhausträger spätestens für das Jahr 2007, zu einem Zeitpunkt, zu dem frühestens nach Schätzungen der DKG die DRG-basierten Fallpauschalen im Routine-Einsatz sind und die Grundsatzentscheidung für die Umstellung auf Monistik in der Klinikfinanzierung gestellt werden müsse.
Zum gegenwärtigen Zeitpunkt pochen die Länder noch auf dualistische Finanzierung, die angestammten Kompetenzen bei der Aufsicht über die Krankenhäuser und die Letztverantwortung bei der Klinikfinanzierung. Ein wesentliches Problem bei der Reformumstellung ist es, so die Prognosen von Lauterbach, die Mengen prospektiv zu steuern und zu vereinbaren.
Als Mindeststandards und Beispiele für Strukturvorgaben empfahl der Kölner Wissenschaftler: Orientierung der Behandlung an wissenschaftlicher Evidenz (medizinische Leitlinien) und eine regelmäßige Weiter- und Fortbildung für Ärzte.
Integration notwendig
Ein entscheidender Unterschied bei der Implementierung des DRG-Systems in den USA ab 1983 und dem deutschen Krankenhauswesen: In den USA wurde das DRG-System sektorenübergreifend angewendet, das deutsche System dagegen durch eine relativ starre Abschottung des ambulanten vom stationären Sektor gekennzeichnet. Dieser Nachteil ist auch durch die mit der Gesundheitsreform 2000 verankerte Integrationsversorgung bisher nicht beseitigt worden.
Lauterbach sagte vor dem Symposium der Universität zu Köln, das leistungsbezogene Vergütungssystem im Krankenhaus könne nicht funktionieren, wenn auch vor- und nachgelagerte Systeme (ambulante Versorgung/Rehabilitation und Pflege) nicht einbezogen würden. Die für das Jahr 2003 avisierte Gesundheitsreform müsse deshalb die Verzahnung und Integration in den Mittelpunkt stellen. Dabei müssten sektorenübergreifende Vergütungssysteme zum Zuge kommen, zumindest müssten die Vergütungssysteme ambulant/stationär harmonisiert werden. Auch könnten die Krankenhäuser für die ambulante personenbezogene Versorgung geöffnet werden. Dies gelte insbesondere für den Sektor der Subspezialisierung und bestimmte Indikationsgebiete, wo es einen Versorgungsmangel gibt. Umgekehrt könnten niedergelassene Fachärzte im Krankenhaus berufstätig werden und die dortige vorgehaltene Infrastruktur gegen entsprechende Kostenerstattung zu marktgerechten Preisen nutzen. Dr. rer. pol. Harald Clade
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