ArchivDeutsches Ärzteblatt30/2001Reform des Risiko­struk­tur­aus­gleichs: Disease Management wird aktiviert

THEMEN DER ZEIT

Reform des Risiko­struk­tur­aus­gleichs: Disease Management wird aktiviert

Dtsch Arztebl 2001; 98(30): A-1935 / B-1633 / C-1527

Lauterbach, Karl W.; Stock, Stephanie

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LNSLNS Vermeidung von Spätkomplikationen und Mehrfacherkrankungen entscheidende Faktoren.
Ärzte und Patienten wichtigste Partner für den Erfolg


Wegen des steigenden Anteils älterer Menschen mit zunehmender Lebenserwartung ist in Deutschland ebenso wie in den USA und anderen europäischen Ländern mit einer Zunahme chronischer Erkrankungen zu rechnen. Da die Leistungsausgaben für Versicherte mit chronischen Erkrankungen in Abhängigkeit vom Komplikationsstatus das Zwei- bis Zehnfache der Leistungsausgaben durchschnittlicher Versicherter betragen (Lauterbach et al. 2001), sind ohne Gegenmaßnahmen erhebliche Kostensteigerungen in der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung zu erwarten. Zudem werden den Krankenkassen für Versicherte mit chronischen Erkrankungen im Risiko­struk­tur­aus­gleich nur die durchschnittlichen Kosten von gleichaltrigen Versicherten gutgeschrieben. Chronisch Kranke sind damit für die Krankenkassen unattraktiv. Ein Anreiz, Maßnahmen zur Versorgungsverbesserung zu ergreifen, die langfristig zu einer Kostensenkung führen, besteht für die Krankenkassen nicht, da sie dadurch noch mehr chronisch kranke Versicherte anziehen würden.
Spätkomplikationen vermeiden
Aus der Perspektive der Lebensqualität der chronisch kranken Patienten sowie und aus dem Blickwinkel der Gesamtkosten für das Gesundheitssystem ist jedoch die entscheidende Frage, ob es gelingt, die chronisch Kranken so zu versorgen, dass es nicht zu Spätkomplikationen und Doppel- oder Mehrfacherkrankungen kommt. Anstelle des Managements besonders teurer Fälle muss die Sekundärprävention der chronischen Erkrankung, gekoppelt mit der Primärprävention häufig kombinierter Komorbiditäten, treten. Dies ist durch Disease-Management-Programme möglich.
Hier setzt die zurzeit breit diskutierte Reform des Risiko­struk­tur­aus­gleichs an. Durch die gesetzliche Regelung
(§§ 266 ff. SGB V) soll eine qualitativ hochwertige Versorgung chronisch Kranker wieder attraktiv und finanzierbar werden. Vorgesehen ist, für Versicherte mit bestimmten Erkrankungen die (höheren) durchschnittlichen Kosten dieser chronisch Kranken anstelle der (niedrigeren) durchschnittlichen Kosten gleichaltriger Versicherter im Risiko­struk­tur­aus­gleich anzurechnen. Dadurch wird für die Kassen ein finanzieller Spielraum geschaffen, der Investitionen in die Versorgungsverbesserung für diese Versicherten erlaubt. Voraussetzung ist allerdings, dass die chronisch Kranken, für die die höheren durchschnittlichen Kosten im Risiko­struk­tur­aus­gleich gutgeschrieben werden, in qualitätsgesicherte Disease-Management-Programme eingeschrieben sind. Disease-Management-Programme werden international als überlegene Alternative zur alleinigen kurzfristigen Kostenkontrolle in der Versorgung chronisch Kranker eingesetzt, da sie die Kostenverschiebung zwischen den Sektoren, die häufig Folge von Kostenstabilisierungsmaßnahmen ist, wirksam bekämpfen.
Im Folgenden werden Inhalte, mögliche Indikationen und Maßnahmen zur Qualitätssicherung für evidenzbasiertes Disease Management beschrieben.
Definition und Ziele
Auf der Basis dieser Erkenntnis wurde in den USA im Umfeld der Managed-Care-Organisationen das derzeitige Konzept des Disease Management entwickelt. Dazu werden bekannte Konzepte der Versorgung in einem systematischen, sektorenübergreifenden und evidenzbasierten Gesamtkonzept zur Lösung der dargestellten Probleme integriert. Entsprechend kann Disease Management wie folgt definiert werden:
„Disease Management ist ein integrativer Ansatz, der die episodenbezogene, sektoral aufgesplitterte Versorgung von einzelnen chronisch Kranken durch eine systematische, evidenzba-sierte, sektorenübergreifende und kontinuierliche Versorgung eines Patientenkollektivs von chronisch Kranken über alle Krankheitsstadien und Versorgungseinrichtungen hinweg ersetzt.“
Krankheiten, die für den Aufbau von Disease-Management-Programmen geeignet sind, müssen daher definierte Kriterien erfüllen: !
- Hohe Inzidenz und Prävalenz; hohe Morbidität/Mortalität;
- chronischer Verlauf und definierte Krankheitsstadien;
- hohe Krankheitskosten;
- Messbarkeit klinischer, ökonomischer und psychosozialer Ergebnisse;
- hohe Varianz in der Versorgung mit hohem Potenzial an Verbesserung;
- evidenzbasierte Versorgungsstandards.
Um eine Krankheit anhand der genannten Kriterien zu überprüfen, kann beispielsweise die Kostenstruktur einer Erkrankung als wichtige Information (Grafik 1) herangezogen werden. Sie lässt Aussagen darüber zu, ob Einsparpotenziale zu erwarten sind und durch welche Instrumente sie zu realisieren sind.
Für viele Erkrankungen, die durch das Disease Management besser versorgt werden können, gilt, dass es zu unvertretbar hohen Krankenhauskosten durch die wiederholte Behandlung von vermeidbaren Spätstadien, Komplikationen und Komorbiditäten dieser Erkrankungen kommt. So entfallen etwa 70 Prozent der Kosten der fortgeschrittenen Herzinsuffizienz auf Kranken-hauskosten, die sich bei guter Einstellung des Patienten um mehr als ein Drittel reduzieren lassen.
Komponenten der Programme
Disease-Management-Programmen liegt eine Standardisierung des Behandlungsprozesses unter Berücksichtigung der individuellen Patientencharakteristika zugrunde. Durch die Strukturierung der Information soll es dem Arzt ermöglicht werden, alle relevanten Informationen zu erkennen und in seinen Entscheidungsfindungsprozess einfließen zu lassen. Darüber hinaus sind die Stärkung des Patientenselbstmanagements sowie die Evaluation des gesamten Versorgungsprozesses wichtige Bestandteile von Disease-Management-Programmen. Dazu werden in international erfolgreichen Programmen ähnliche Bestandteile beim Aufbau der Programme eingesetzt (Wagner et al. 1999). (Tabelle 1)
Qualitätssicherung
Bei der Ein- und Durchführung evidenzbasierter Disease Management-Programme kommt der Qualitätssicherung eine besondere Bedeutung zu. Abzulehnen sind Programme, die nur unsystematisch einzelne Komponenten eines erfolgreichen Gesamtansatzes aufgreifen („Disease Management Light“), die nicht auf der Grundlage der evidenzbasierten Medizin entwickelt wurden, die ein alleiniges Ressourcen-Management neu verkaufen oder die in Abhängigkeit von den Interessen der pharmazeutischen Industrie oder anderer Interessensgruppen stehen. Daher muss die Qualitätssicherung auf mehreren Ebenen ansetzen (Grafik 2).
Definition der Rahmenbedingungen: Sie umfassen verbindliche Versorgungsziele für jede einzelne Erkrankung, die einzusetzenden Methoden (beispielsweise Leitlinien und Schulungen) sowie die Kriterien zur Überwachung der Methoden und der Qualität.
Akkreditierungsverfahren: Das Akkreditierungsverfahren beinhaltet die Überprüfung der Programme auf Über-einstimmung mit den Vorgaben.
Monitoring: Das Monitoring umfasst die Überprüfung der Teilnehmer der Disease-Management-Programme auf ihre Eignung sowie die Prüfung der Effektivität der Programme anhand von Parametern der Prozess- und gegebenenfalls Ergebnisqualität.
Transparenz: Parameter der Prozess-qualität der einzelnen Programme sollten durch eine unabhängige Institution gesammelt, bewertet und veröffentlicht werden.
Die Evaluation der Programme auf der Prozessqualitäts-, Ergebnisqualitäts- und der Patientenebene mit Rückkoppelung und Anpassung der Programme ist ein kontinuierlicher Prozess. Umfangreiche und sehr positive Erfahrungen mit einem „zentralen minimalen Datensatz“ zur Evaluation der Prozessqualität in Managed-Care- Organisationen liegen aus dem US-amerikanischen HEDIS-Projekt* vor (Tabelle 2). In diesem Projekt werden die Daten freiwillig von den Programmbetreibern an HEDIS geschickt und im Rahmen eines nationalen Benchmarking veröffentlicht.
Fazit
Demographische und gesellschaftlichen Veränderungen führen auch im deutschen Gesundheitssystem zu einer kritischen Auseinandersetzung mit dem Gesundheitsversorgungsprozess. Die gleichzeitig steigenden Anforderungen an die Qualität, Transparenz und Wirtschaftlichkeit der Versorgung sind Gegenstand der öffentlichen Diskussion geworden. Sie erfordern neue Konzepte zur Bewältigung der anstehenden Herausforderungen. Disease- Management-Programme zielen auf eine Optimierung der vorhandenen Ressourcen zur Bereitstellung einer flächendeckenden und qualitativ hochwertigen Versorgung. Durch die teilweise Einbeziehung des Patienten und der Krankenkassen in den Versorgungsprozess werden eine verbesserte Kommunikation und ein gemeinsames Problemverständnis erreicht. Der Ansatz bietet außerdem Hilfsmittel, die die Behandlungszufriedenheit der Patienten und die Berufszufriedenheit der behandelnden Ärzte stärken. Ohne eine systematische Verbesserung des durchschnittlichen Gesundheitszustands der chronisch Kranken und eine verbesserte Primärprävention ist die Finanzierung der Versorgung auf gleich hohem Niveau für alle Versicherten in Zukunft unsicher.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 1935–1937 [Heft 30]

Literatur
1. Brunner H, Lauterbach KW: Managed Care in den USA – Konzepte und Bedeutung für Krankenhäuser. In: Handbuch Krankenhaus Management, Schaeffer, Poeschel 1999: 110–130.
2. Eliaszadeh P, Yarmohammade H, Nawaz H, Boukhalil J, Katz D: Congestive Heart Failure Case Management: A Fiscal Analysis. Disease Management 2001; 4: 25–32.
3. Jünger C, Rathmann W, Giani G: Drug prescribing in primary health care for diabetic and non-diabetic patients: effect of therapeutic drug budgeting. Gesundheitswesen 1999; 61 (12): 607–13.
4. Jünger C, Rathmann W, Giani G: Prescribing behavior of primary care physicians in diabetes therapy: effect of drug budgeting. Dtsch Med Wochenschr 2000; 125 (5): 103–9.
5. Kressin BW, Hallauer JF: Ökonomische Bedeutung der Schutzimpfung. Dt Ärztebl 1999; 96: A-342–343.
6. Lauterbach K, Wille E, Lüngen M, Stock S, Wendland G, Cischinski H, Resch S (2001): Modell eines fairen Wettbewerbs durch den Risiko­struk­tur­aus­gleich. Abschlussbericht. Gutachten im Auftrag des VdAK, des AEV, des AOK-BV und des IKK-BV.
7. Lauterbach KW: Rationalisierung im internationalen Bereich. Internationale Gesellschaft für Gesundheitsökonomie e.V., Akademie der Wissenschaften und der Literatur; Georg Thieme Verlag Stuttgart 1998: 52–70.
8. Lonsert M: Disease Management. Perspektiven für die deutsche Pharma-Industrie (Teil 1). Pharma-Marketing Journal 1995; 6: 222–225.
9. Wagner E, Davis C, Schaefer J, Von Korff M, Austin B:
A Survey of Leading Chronic Disease Management Programs: Are They Consistent with the Literature? Managed Care Quarterly 1999; 7 (3): 56–66.

Anschrift der Verfasser:
Prof. Dr. med. Dr. sc. Karl W. Lauterbach
Dr. med. Stephanie Stock
Institut für Gesundheitsökonomie und
Klinische Epidemiologie der Universität zu Köln
Gleueler Straße 176–178
50935 Köln


Tabelle 1
Komponenten von Disease-Management-Programmen für chronisch Kranke
Bestandteile von Disease-Management-Programmen Ziel
für chronisch kranke Versicherte
Evidenzbasierte Leitlinien für Ärzte Sie vermitteln evidenzbasierte Empfehlungen
einer definierten Erkrankung
und ihrer Folgeerkrankungen.
Evidenzbasierte Patientenleitlinien Sie vermitteln evidenzbasierte Empfehlungen
einer definierten Erkrankung und ihrer
Folgeerkrankungen in einer für Patienten
verständlichen Form.
(Gruppen-)Schulung für Patienten Sie vermitteln Informationen und unterstützen
unter Berücksichtigung lerntheoretischer/ das Einüben von Techniken des
psychologischer Methoden Selbstmanagements in Kleingruppen.
Patienten- und Ärzte-Informationssysteme Sie vermitteln evidenzbasierte und verständliche
(Videos, Internetplattformen, Datenbanken, Informationen. Patienten beziehungsweise Ärzte
Hotlines und Call-Center) erhalten spezifische Informationen. Wichtige
Studien können online abgerufen werden.
Erinnerungssysteme, „Watch-dogs“ (per Post, Sie sollen Patienten und Ärzte zur Ausschöpfung
Telefon, E-Mail, Computer-Programme) von Vorsorgemaßnahmen, Kontrolluntersuchun-
gen und der Initiierung von Therapieschritten
unterstützen.
Individuelle Patienten-Behandlungspläne Sie stellen individuell zugeschnittene Therapie-
empfehlungen mit Berechnung des persönlichen
Risikoprofils bereit.
Interaktive Fortbildungen für Ärzte Sie vermitteln unabhängige, evidenzbasierte
medizinische sowie organisatorische Inhalte von
Disease-Management-Programmen.
Minimaler, standardisierter Er ist Grundlage der Evaluation, der internen und
Patientendatensatz externen Qualitätssicherung sowie eines
nationalen Benchmarking der Programme.
Datenbanken für alle am Disease Sie gewährleisten die zeitnahe Bereitstellung von
Management Beteiligten Informationen und Daten für alle am Versorgungs-
prozess Beteiligten. Gegebenenfalls stellen sie
Decision-Support-Systeme zur Verfügung.
Organisationsmanagement Unterstützung bei der Neu-Strukturierung von
Behandlungsabläufen mit Zuschneidung auf
die besonderen Bedürfnisse chronisch kranker
Patienten
Anreizsysteme für Ärzte und Patienten Höhere Zufriedenheit, Verbesserung der Qualität,
finanzielle Kompensation für zum Beispiel doku-
mentationsbedingten Mehraufwand für Ärzte
Quelle: Eigene Darstellung


Qualitätssicherung bei Disease-Management-Programmen
- Wahl der Erkrankungen und Definition von Versorgungszielen
- Definition von Methoden der Disease-Management-Programme für chronisch Kranke zur Umsetzung der Versorgungsziele
- Definition von Kriterien zur Überprüfung der Erfüllung der
Versorgungsziele
- Programmentwicklung zum Beispiel durch Krankenkassen und Akkreditierung durch unabhängige Institution
- Monitoring der Programme mit Überprüfung von Einschreibung und Erfüllung der Versorgungsziele
- Sammeln, Bewerten und Veröffentlichen der Ergebnisse
Quelle: Eigene Darstellung


´Tabelle 2
Beispiel eines minimalen Datensatzes für Diabetiker des US-amerikanischen HEDIS-Projektes*
Disease-Management-Programm Krankheitsspezifische Daten
Diabetes mellitus Kontrolle des LDL-Cholesterins
LDL-Cholesterin im Normbereich
Kontrolle von HbA1c
HbA1c außerhalb eines definierten
Zielbereichs
Screening auf Mikroalbuminurie
Jährliche Überweisung zum
Augenarzt
*Internet: www.ncqa.org/Pages/Programs/HEDIS
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