ArchivDeutsches Ärzteblatt30/2001Thromben der Aorta als Emboliequelle

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Thromben der Aorta als Emboliequelle

Dtsch Arztebl 2001; 98(30): A-1968 / B-1696 / C-1577

Entelmann, Matthias; Sheikhzadeh, Abdolhamid

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LNSLNS Zusammenfassung
Aufgrund ihrer hohen Prävalenz bei stattgehabten zerebralen Insulten (etwa 27 Prozent) stellt die Aortensklerose ein wesentliches Risiko für das Auftreten systemischer Thrombembolien dar. Entscheidende Kriterien für die Risikostratifizierung der thrombogenen Aorta sind neben der Plaquedicke die innere und oberflächliche Plaquestruktur mit unterschiedlichem Grad von Kalzifikationen und Ulzerationen sowie das Vorhandensein von aufgelagerten mobilen Thromben. Liegen signifikante Aortenplaques vor, beträgt das Ein-Jahres-Risiko für den Hirninfarkt circa zwölf Prozent, das Gesamtrisiko thrombembolischer Komplikationen circa 33 Prozent. Die diagnostische Methode der Wahl ist zurzeit die transösophageale Echokardiographie. Zur Therapie der thrombogenen Aorta im Sinne einer Primär- oder Sekundärprophylaxe ist die Datenlage unzureichend. Eine Risikoreduktion kann durch Antikoagulation, antithrombozytäre sowie atheromstabilisierende und -reduzierende Substanzen erreicht werden.

Schlüsselwörter: Aortensklerose, Thromboembolie, Hirninfarkt, transösophageale Echokardiographie, Antikoagulation

Summary
Aortic Atheromatosis as a Source of Emboli
The aortic atheromatosis is one of the major independent causes of systemic embolism. Nearly 27 per cent of all systemic embolisms are related to sclerotic plaques in the thoracic aorta. Besides the thickness of atheromas, relevant predictors for future events are a low degree of plaque calcification as well as the presence of ulcerations and mobile elements. Significant plaques represent a 12 per cent per year incidence of cerebral infarction. The total risk of systemic thrombembolic complications exceeds 33 per cent per patient-year. Whereas transesophageal echocardiography has been established as the diagnostic method of choice, at present, the appropriate management of aortic lesions is still not clear. Oral anticoagulant therapy has proved to be useful in a number of patients.

Key words: aortic atheromatosis, systemic embolism, stroke, transesophageal echocardiography, anticoagulant therapy


Obwohl die Aorta häufig akut mit dem Auftreten von schweren Komplikationen, zum Beispiel der Dissektion, symptomatisch wird, entgehen die zugrunde liegenden chronisch progredienten Aortenveränderungen häufig der Diagnostik. Es ist kaum bekannt, dass Aortenläsionen auch zerebrale und systemische Durchblutungsstörungen auslösen können.
Bis in die 90er-Jahre galten Thrombembolien, ausgehend von arteriosklerotischen Plaques der Arteria carotis, und atriale Thromben als häufigste Ursachen der transienten ischämischen Attacke (TIA) und des Hirninfarkts (Synonyme: zerebraler Insult, Apoplex, Schlaganfall). Gleichzeitig wurde in den letzten Jahrzehnten wiederholt dokumentiert, dass sich nahezu 40 Prozent aller Insulte nicht auf klassische Ursachen zurückführen ließen („kryptogener Schlaganfall“) (3, 24).
Obwohl Flory bereits 1945 die Vermutung äußerte (14), stand der Nachweis aortaler Thromben und aortoarterieller Embolien lange Zeit aus. Erst seit dem Ende der 80er-Jahre existiert mit der transösophagealen Echokardiographie (TEE) ein sicheres und minimalinvasives Verfahren, um gezielt die zuvor kaum darstellbaren Gefäßabschnitte der Aorta zu untersuchen (7). Anfang der 90er-Jahre gelang es den Arbeitsgruppen um Tunick und Amarenco sowie in Deutschland der Gruppe um Sheikhzadeh und Mitusch, mittels TEE potenzielle Emboliequellen in der Aorta nachzuweisen (1, 17, 33). Es wurden prominente Plaques des Aortenbogens beschrieben, die entsprechend den Ergebnissen weiterer Studien eindeutig mit gehäuften Embolien assoziiert waren.
Aortenplaques lassen sich auch mittels Computertomographie (CT) darstellen. Bereits 1993 waren 32 Patienten mit TEE-positivem Aortenbefund im CT nachuntersucht worden. Die Sensitivität des CT lag bei 87 Prozent, die Spezifität bei 82 Prozent (30). Noch empfindlicher war die Darstellung in der Magnetresonanztomographie (MRT) (24). Die Vorteile der tomographischen Techniken liegen in der Möglichkeit, auch Areale der Aorta beurteilen zu können, die sich im TEE durch Überlagerungsphänomene mit der Trachea nicht darstellen lassen.
Epidemiologie
Nach Einzelfallbeschreibungen (2, 19, 26, 33) konnte die Assoziation zwischen Aortenplaques und Embolien durch retrospektive Studien untermauert werden (TEE: 2, 10, 34; postmortem: 1, 16; intraoperative Sonografie: 8). Mitusch et al. berichteten 1994 von 335 Patienten, die aus verschiedenen Gründen mit TEE untersucht worden waren. 75 Prozent der Patienten zeigten signifikante Aortenplaques, bei 111 Patienten (33 Prozent) war es zu zerebrovaskulären Ereignissen gekommen (Odds Ratio je nach Ausprägung der Plaques 4,0 bis 9,7) (18, 21). In anderen Studien lag die Plaquehäufigkeit nach embolischen Komplikationen zwischen 21 und 27 Prozent (34). Die Plaqueprävalenz in der Gesamtbevölkerung wurde im Vergleich dazu mit 3,2 bis 8,2 Prozent angegeben. Verglichen mit anderen Hirninfarktrisiken wird die klinische Bedeutung der thrombogenen Aorta besonders deutlich: den 21 bis 27 Prozent Prävalenz von Aortenplaques bei Schlaganfallpatienten stehen nach den Ergebnissen umfangreicher Studien nur etwa 10 bis 13 Prozent nachweisbare Karotisstenosen und 18 bis 30 Prozent Vorhofflimmern gegenüber (2). Erst mit prospektiven Studien wurde der kausale Zusammenhang zwischen der Aortensklerose und thrombembolischen Ereignissen klarer. Tunik et al. errechneten 1994 nach dem Nachweis zuvor asymptomatischer Aortensklerosen eine Ein-Jahres-Inzidenz zerebraler Insulte von 12 Prozent und eine Gesamtrate aller systemischen Thrombembolien von 33 Prozent (35). Die Odds Ratio für das Risiko zukünftiger thrombembolischer Ereignisse lag bei 4,3. In den Studien von Sheikhzadeh und anderen Arbeitsgruppen lag sie bei 3,5 bis 4,3 (22, 31).
Klassifikation
Die Klassifikation der thrombogenen Aorta orientierte sich bis Anfang der 90er-Jahre an der Dicke der Plaques. Die Grenze zu signifikant das Thrombembolierisiko erhöhenden Plaques wurde mit zunehmender Datenlage von 5 mm auf 4 mm korrigiert. Auch mit einer Plaquedicke von 4 mm ist das zerebrale Infarktrisiko bereits auf das 9fache der Norm erhöht (5). Neuere Untersuchungen berücksichtigten weitere Merkmale und trugen zur Klärung des „kryptogenen“ Hirninfarkts bei.
Nach Befunden der Arbeitsgruppe der Autoren besteht eine signifikante Korrelation zwischen der Komplexizität von Aortenbogenplaques, definiert durch das Vorhandensein von Thromben, Ulzerationen oder atheromatösem Detritus und stattgehabten Embolien (Odds Ratio 5,8) (20). Besonders offensichtlich erschien die klinische Relevanz mobiler Plaqueanteile, die in 2 bis 5,4 Prozent der Fälle bis zu zentimeterlang in der Aorta flottierten und bei denen es sich histopathologisch um Thromben handelt.
Mobile, nicht kalzifizierte Plaques scheinen ein unabhängiger Risikofaktor für das Auftreten systemischer Embolien zu sein (22). Neben mobilen appositionellen Thromben lassen sich als weitere Manifestationen von Aortenplaques die Koarktation, also die Stenosierung der Aorta durch Massen sklerotischen Materials (27, 28), und die Embolisation von atheromatösem Material in die Zirkulation nachweisen. Zumeist kleinere Verbände von Cholesterinkristallen lösen sich spontan oder durch mechanische Manipulationen, werden in periphere Gefäße getragen und verschließen diese. Das atheroembolische Syndrom ist folglich durch Nierenversagen, Hautläsionen und andere Multiorganbeteiligungen charakterisiert (6). Verschiedene Gruppen beobachteten eine enge Assoziation zwischen zerebralen Durchblutungsstörungen und einer komplexen Plaquestruktur mit Ulzerationen (Abbildung d) (36). So dokumentierten Khatibzadeh et al. 69 Prozent ulzerierte Plaques in einer Patientengruppe mit Hirninfarkt. (16). 1997 beschrieben Cohen et al. eine Gruppe von 334 Hirninfarkt-Patienten, in der fehlende Kalzifizierungen von aortalen Plaques als weiterer unabhängiger Risikofaktor identifiziert werden konnten (5).
Die Oberflächenstruktur des Aortenbogens verändert sich mit der Zeit, die Größe der darstellbaren Plaques nimmt dabei nur in einem Teil der Fälle stetig zu. TEE-Verlaufskontrollen zeigten zum Beispiel in der Arbeit von Montgomery et al. nach einem Jahr in 66 Prozent der Fälle eine reduzierte Plaquedicke oder völlig verschwundene Plaques, in 33 Prozent der Fälle einen Progress (36).
Seit die klinische Bedeutung einer differenzierten Betrachtung der Plaquemorphologie erkannt wurde, orientiert sich auch die Klassifikation des thrombogenen Aortenbogens an verschiedenen strukturellen Merkmalen. Eine allgemein gültige Einteilung steht zurzeit noch aus, beispielhaft wird daher die Klassifikation der Arbeitsgruppe Sheikhzadeh vorgestellt (Tabelle) (Abbildung). !
Embolische Komplikationen während Manipulationen an der Aorta
Intraluminale Manipulationen sind geeignet, vorhandene arteriosklerotische Aortenplaques zu mobilisieren und Embolien auszulösen (21, 33). Eine einzelne Arbeitsgruppe beobachtete beispielsweise bei 21 Hochrisikopatienten, deren Plaques mobile Anteile beinhalteten, eine extrem hohe Komplikationsrate der intraaortalen Ballonpumpe (IABP) von bis zu 43 Prozent (21). Das Gesamt-Embolierisiko der Linksherzkatheterisierung ist deutlich niedriger und liegt bei etwa 0,5 Prozent (23). Daneben sind embolische Komplikationen bei der operativen Bypassversorgung nicht selten. In der Literatur schwanken die Angaben zwischen zwei und sieben Prozent (15, 25). Stern et al. veröffentlichten 1999 eine Arbeit über 268 Patienten, bei denen große Plaquebildungen des Aortenbogens dokumentiert und der Verlauf nach herzchirurgischen Eingriffen verfolgt worden war (29). Das zu erwartende intraoperative Schlaganfallrisiko der untersuchten Patienten lag im langjährigen Mittel bei 2,2 Prozent. Im Gegensatz dazu erlitten 11,6 Prozent der Patienten mit thrombogenem Aortenbogen einen manifesten Insult, 14,9 Prozent der 268 Patienten verstarben während des Kranken­haus­auf­enthalts. Es gilt daher, Risikopatienten zu identifizieren und vorbeugende Maßnahmen zu entwickeln.
Aortenatherome und andere Ursachen von Thrombembolien
Aufgrund der systemischen Natur arteriosklerotischer Gefäßveränderung ist eine hohe Koinzidenz von Aorten- und anderen arteriellen Plaques wenig erstaunlich. Umstritten ist der Zusammenhang zwischen hochgradigen Aortenplaques (mit mobilen Anteilen) und Karotisstenosierungen (9). Sicher ist, dass viele Patienten mit manifesten Hirninfarkten mehr als eine mögliche Emboliequelle haben. Nach dem Auftreten klinisch manifester zerebraler Durchblutungsstörungen bei signifikanter Karotisstenose ist daher nach dem Vorliegen einer arteriosklerotischen Veränderung der Aorta zu fahnden – umso mehr in Fällen kontralateraler oder peripher systemischer Embolien oder wenn nach erfolgreicher Endarteriektomie der Karotis weiterhin neurologische Ereignisse auftreten.
Vorhofflimmern stellt eines der wichtigsten Risikofaktoren für thrombembolische Ereignisse dar (12). Das individuelle Embolierisiko hängt von verschiedenen Faktoren ab. Patienten mit Vorhofflimmern zeichnen sich nicht nur durch ein erhöhtes Risiko für das Auftreten systemischer Thrombembolien sondern auch durch eine erhöhte Prävalenz von sklerotischen Aortenplaques aus. Eine groß angelegte Studie von 1998 des „Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators Committee on Echocardiography“ (SPAF) zeigte ein um etwa 10- bis 18fach erhöhtes Embolierisiko (12 bis 20 Prozent versus 1,2 Prozent), wenn sich gleichzeitig Vorhofflimmern und hochgradige komplexe Aortenplaques im TEE dokumentieren ließen. Letzeres war bei immerhin 37 Prozent der Patienten mit Vorhofflimmern der Fall (32).
Behandlung der thrombogenen Aorta
Zurzeit fehlen verlässliche Richtlinien zum präventiven Umgang mit der thrombogenen Aorta. Dressler et al. gaben 1998 eine Risikoreduktion vaskulärer Ereignisse durch orale Antikoagulation von 45 Prozent auf 5 Prozent an (11). In anderen Studien konnten diese Ergebnisse nur teilweise bestätigt werden (19, 31). Unklar ist, ob eine orale Antikoagulation mit Marcumar gegenüber der Gabe von Aspirin oder anderen Aggregationshemmern von Vorteil ist. Lediglich in einer nicht randomisierten Studie von Ferrari et al. sind diese verschiedenen Strategien an 129 Patienten mit Aortenplaques und stattgehabtem Hirninfarkt verglichen worden (13). Tendenziell zeichnete sich unter Marcumar insbesondere bei Hochrisikopatienten eine bessere Wirksamkeit ab.
Die primär operative Therapie von thorakalen Aortenplaques mit Endarteriektomie ist bisher nur in Form von einzelnen Kasuistiken beschrieben worden (4). Die Ergebnisse waren zwar vielversprechend, aus ihnen lässt sich jedoch keine allgemeine Empfehlung ableiten.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 1968–1970 [Heft 30]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Abdolhamid Sheikhzadeh
Medizinische Klinik II
Universitätsklinikum Lübeck
Ratzeburger Allee 160
23538 Lübeck


Abbildung: Strukturelle Merkmale bei thrombogenem Aortenbogen. (a) Grad I: Erhöhte Echodichte, keine rupturierten Plaques. (b) Grad II: Plaques kleiner als 5 mm mit/ohne Oberflächenveränderungen. (c) Grad III: Komplexer arteriosklerotischer Plaque größer als 5 mm. (d) Grad IV: Plaque mit mobilen Anteilen.


Medizinische Klinik II (Direktor: Prof. Dr. med. Hugo A. Katus) des Universitätsklinikums Lübeck


´Tabelle
Klassifikation des thrombogenen
Aortenbogens
Grade Kriterien
0 keine sichtbaren arteriosklerotischen Veränderungen
I erhöhte Echodichte, keine rupturierten Plaques
II Plaques < 5 mm mit/ohne Oberflächenveränderungen
III komplexe arteriosklerotische Plaques > 5 mm
IV Plaques mit mobilen Anteilen
nach Sheikhzadeh et al. (Abbildung)
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