ArchivDeutsches Ärzteblatt31-32/2001Reform des Risiko­struk­tur­aus­gleichs: Kassenärzte befürchten Systemwandel

MEDIEN

Reform des Risiko­struk­tur­aus­gleichs: Kassenärzte befürchten Systemwandel

Dtsch Arztebl 2001; 98(31-32): A-2001 / B-1689 / C-1585

Korzilius, Heike

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS Die geplanten Disease-Management-Programme sollen unter alleiniger Regie der Kassen ablaufen. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) geht auf Konfrontationskurs.

Eigentlich befürworten alle eine Reform des Risiko­struk­tur­aus­gleichs (RSA), denn die derzeitigen Regelungen zum Finanzausgleich zwischen den Krankenkassen haben keineswegs zur beabsichtigten „Risikodurchmischung“ der Versichertenstruktur beigetragen. Bei den Ausgleichszahlungen berücksichtigt werden bislang nur Alter, Geschlecht, Invalidität und Einkommensunterschiede. Die Morbidität der Versicherten spielt keine Rolle. Für die Kassen ist es daher von Nachteil, wenn sie viele („teure“) chronisch Kranke versichern.
Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Ulla Schmidt (SPD) will dem Kassenwettbewerb um Gesunde jetzt ein Ende bereiten. Nach ihren Reformplänen soll der Risiko­struk­tur­aus­gleich langfristig morbiditätsorientiert durchgeführt werden, sodass sich für die Kassen künftig der Wettbewerb um die bessere Versorgung chronisch Kranker lohnt. Um dieses Ziel zu erreichen, sieht der Gesetzentwurf einen Stufenplan vor: Ab 2002 können die Krankenkassen für bestimmte Gruppen chronisch Kranker Disease-Management-Programme auflegen. Im Rahmen des RSA werden in jedem Programm die so genannten standardisierten Leistungsausgaben ausgeglichen. Ab 2003 soll ein Risikopool eingerichtet werden, mit dem besonders hohe Aufwendungen teilweise durch die „Solidargemeinschaft“ der Kassen finanziert werden. Ab dem 1. Januar 2007 schließlich wird der Risiko­struk­tur­aus­gleich vollständig morbiditätsorientiert durchgeführt.
„Die Reform des Risiko­struk­tur­aus­gleichs ist im Grundsatz richtig“, stellt KBV-Vorstandsmitglied Dr. med. Hans-Friedrich Spies fest. Den Zorn der Kassenärzte hat sich Ministerin Schmidt jedoch mit der Kompetenzverteilung im Rahmen der Disease-Management-Programme zugezogen. Der Gesetzentwurf überlässt den Kassen die Definitionsmacht über Art, Inhalt und Qualität der Programme. Damit drohten die ökonomischen Interessen der Kassen über medizinische Aspekte zu dominieren, befürchtet Spies.
„Wir stehen hier als
Anwalt der Patienten“
Der Gesetzentwurf sieht vor, dass der Koordinierungsausschuss aus Vertretern der KBV, der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), der Bundes­ärzte­kammer, der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung sowie der Kassen und dreier Unparteiischer zunächst sieben Krankheiten empfiehlt, für die Disease-Management-Programme aufgelegt werden sollen. Auf dieser Basis regeln die Spitzenverbände der Krankenkassen die Einzelheiten. Sie allein definieren die qualitativen Anforderungen an die Programme. Schließlich legt das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium per Rechtsverordnung eine Liste chronischer Krankheiten und die Zulassungskriterien für die entsprechenden Disease-Management-Programme verbindlich fest. Erst nach der Zulassung der Programme durch das Bundesversicherungsamt können die Krankenkassen entsprechende Verträge mit einzelnen Leistungserbringern vereinbaren.
Dazu die KBV: „Die Kassen sollen künftig allein entscheiden, was sie als gute Qualität medizinischer Leistungen ansehen. Sie sollen auch allein entscheiden, wen und wie viel sie dafür bezahlen wollen.“ Eine „systemsprengende Kraft“ misst KBV-Vorstandsmitglied Dr. med. Wolfgang Aubke vor allem der Möglichkeit der Kassen zu, an den Kassenärztlichen Vereinigungen vorbei mit den Leistungserbringern selektive Verträge zu schließen. „Die paritätische Selbstverwaltung wird zerstört, der Sicherstellungsauftrag gefährdet“, so Aubke. „Wir steuern auf einen Kassenversorgungsstaat zu.“ Er kritisiert, dass eine tief greifende Diskussion um Reformen im Gesundheitswesen aus wahltaktischen Gründen hintangestellt werde, während mit der Reform des Risiko­struk­tur­aus­gleichs ein Systemwandel vorweggenommen werde.
„Um die medizinische Qualität der Disease-Management-Programme zu gewährleisten, muss die Ärzteschaft von Anfang an Konzeption und Inhalt der Programme aktiv mitgestalten“, fordert der zweite Vorsitzende der KBV, Dr. med. Leonhard Hansen. Diese Forderung habe nichts mit Machtstreben zu tun: „Wir stehen hier als Anwalt der Patienten.“ Zugleich weist Hansen darauf hin, dass die Ärzteschaft beim Disease Management bereits auf Bewährtes zurückgreifen könne. Aufgrund der Erfahrungen mit dem Diabetes-Strukturvertrag der KV Nordrhein von 1998 gibt er jedoch zu bedenken, dass eine Optimierung der Versorgung zunächst zu Kostensteigerungen führen könne. Die Krankenkassen müssten hier die Finanzierung sichern. „Wir werden verhindern, dass die Kassen nur Kosten sparen und Geld aus dem Risiko­struk­tur­aus­gleich erhalten“, betont Hansen. Außerdem müsse man verhindern, dass es im Rahmen der Neuregelung wieder zwei Arten von Versicherten gebe: „die gut versorgten chronisch Kranken aus den Disease-Management-Programmen und die anderen“.
Der Kritik der Vertragsärzte hat sich auch die Deutsche Krankenhausgesellschaft angeschlossen. Deren Hauptgeschäftsführer Jörg Robbers fordert Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Schmidt auf, den Reformentwurf zu überarbeiten: „Den Leistungserbringern muss durch die Möglichkeit dreiseitiger Vereinbarungen eine gleichberechtigte Mitverantwortung für Disease-Management-Programme gegeben werden.“
Derweil haben die Kassen und Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Schmidt die Vorwürfe zurückgewiesen. Die KBV wolle mit ihrem Vorstoß nur davon ablenken, dass Defizite in der medizinischen Versorgung chronisch Kranker das Resultat qualitativ unzureichender ärztlicher Versorgung sei, heißt es in einer Stellungnahme der Ersatzkassenverbände. Die Systematik des Risiko­struk­tur­aus­gleichs sehe im Übrigen auch nicht vor, dass Finanzmittel aus anderen Bereichen für Disease-Management-Programme abgezogen würden. Hintergrund der Kritik der KBV, so die Ersatzkassen, seien eigene ökonomische Interessen. Eine Veränderung der Versorgungslandschaft durch Disease-Management-Programme habe letztlich auch eine Umverteilung innerhalb der Ärzteschaft zur Folge.
Keine Willkür der Kassen
Keine Gefahr für die Qualität der medizinischen Versorgung sieht auch Ministerin Schmidt. Alle Programme würden vom Bundesversicherungsamt zertifiziert und dabei von Experten beurteilt: „Deshalb können die Krankenkassen nicht willkürlich handeln.“ Außerdem seien KBV und DKG über den Koordinierungsausschuss maßgeblich an der Bestimmung der Krankheiten beteiligt, für die Disease-Management-Programme entwickelt würden. Der Gesetzentwurf regele, dass bei der Entwicklung der Anforderungen an die Programme die Ärzteschaft zu beteiligen ist. „Die Spitzenverbände haben sich zwingend mit den Argumenten auseinander zu setzen“, heißt es dort.
Das Ministerium sieht offenbar keinen weiteren Handlungsbedarf. Die Kassen drängen ohnehin auf einen möglichst raschen Beginn der Programme. Schmidt zufolge wollen sie das Disease Management bei Brustkrebs, Diabetes, Bluthochdruck und koronaren Herzkrankheiten vorzeitig einführen. Die Fraktionen diskutierten derzeit, ob sie einen entsprechenden Antrag in den Bundestag einbringen. Unterstützt wird dieser Vorschlag von Prof. Dr. med. Dr. sc. Karl W. Lauterbach vom Institut für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie der Universität zu Köln. Er betonte, für die von den Kassen vorgeschlagenen Krankheiten gebe es ausgezeichnete evidenzbasierte Leitlinien. Zugleich versucht Lauterbach die Bedenken der Kassenärzte über eine erneute Risikoselektion zu entkräften. „Da den Kassen die durchschnittlichen tatsächlichen Ausgaben ausgeglichen werden, lohnt es sich für sie auch, multimorbide chronisch Kranke in die Programme einzubeziehen.“ Außerdem seien einheitliche Mindeststandards vorgeschrieben, die die Qualität der Programme sicherten. „Die Disease-Management-Programme helfen den belasteten Kassen. Schreiben sie chronisch Kranke ein, erhalten sie sofort Geld aus dem Risiko­struk­tur­aus­gleich“, so Lauterbach. Und dieses Geld zahlten die Kassen mit wenig chronisch Kranken, sodass es an anderer Stelle nicht fehle. Eine solche Kritik diskreditiere die wichtige Reform.
Ganz von der Hand zu weisen sind solche Bedenken aber nicht. Gegenüber der Berliner Zeitung erklärte die Ministerin, bei der RSA-Reform lasse sie nur über einen Punkt mit sich reden. Man suche derzeit gemeinsam mit den Kassen einen Ersatz für den ursprünglich geplanten Mindestbeitragssatz von 12,5 Prozent – dieser war auf Druck des Grünen Koalitionspartners aus dem Gesetzentwurf gestrichen worden.
Derartige Vorgänge sind zurzeit nichts Ungewöhnliches. Offenbar haben die Politiker quer durch die Parteien im Vorwahlkampf die Gesundheitspolitik für sich entdeckt. Ulla Schmidt muss sich von daher nicht nur mit den üblichen Interessenvertretern auseinander setzen. So werden parteiübergreifend die Rufe nach einer grundlegenden Gesundheitsreform noch vor der nächsten Bundestagswahl lauter. Selbst aus der eigenen Regierungsmannschaft preschen Kollegen wie Wirtschaftsminister Werner Müller (parteilos) mit Reformvorschlägen vor, die Schmidt ganz und gar nicht teilt. Die Ministerin nutzte daher die Gelegenheit, vor der Sommerpause noch einmal Position zu beziehen. „Es ist eine Illusion zu glauben, man könne heute eine Reform für alle Zeiten machen“, sagt sie. Die Reform der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) sei eine Daueraufgabe. Das aktuelle Problem seien nicht die demographische Entwicklung und der medizinische Fortschritt oder die so genannte Kostenexplosion im Gesundheitswesen. Das eigentliche Problem sei die – gemessen an den Ausgaben – mangelnde Qualität der medizinischen Versorgung. Aufschluss über eine mögliche Unter-, Über- und Fehlversorgung erwartet sie von einem Gutachten des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, das Ende August vorliegen soll.
Solidarität erhalten
Die Forderungen von Wirtschaftsminister Müller und der Opposition nach mehr Privatisierung lehnt Schmidt rundweg ab: „Das Solidaritätsprinzip darf nicht ausgehöhlt werden.“ Eine zusätzliche private Vorsorge wie in der Rentenversicherung funktioniere in der Kran­ken­ver­siche­rung nicht. Alte, chronisch Kranke und Behinderte blieben von einem solchen System ausgeschlossen. Eine Aufsplittung des Leistungskatalogs in Grund- und Wahlleistungen kommt für Schmidt ebenfalls nicht infrage. Das SGB V regle bereits jetzt, dass die Leistungen für die gesetzlich Krankenversicherten ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssten und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürften. Darunter bleiben, hieße, die GKV auf eine Notversorgung zu beschränken. Schmidts Ziel: „Wir müssen die solidarische Kran­ken­ver­siche­rung zukunftsfit machen.“ Wie genau das aussehen soll, darüber schweigt sie noch. Auf dem Wahlparteitag der SPD im Frühjahr sollen jedenfalls die Grundzüge einer Gesundheitsreform vorliegen. Mögliche Eckpunkte verriet sie der Berliner Zeitung: eine Stärkung des Hausarztes als Lotse im Gesundheitssystem, die Krankenkassen als Vermittler von Zusatzversicherungen, etwa für Akupunktur oder Homöopathie, sowie eine Stärkung der Prävention. Heike Korzilius
Anzeige

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema