ArchivDeutsches Ärzteblatt31-32/2001Reform des Medizinstudiums: Auf der Zielgeraden

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Reform des Medizinstudiums: Auf der Zielgeraden

Dtsch Arztebl 2001; 98(31-32): A-2019 / B-1743 / C-1620

Clade, Harald

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LNSLNS Noch in dieser Legislaturperiode soll die 9. Verordnung zur Änderung der Approbationsordnung für Ärzte kommen.

Nach einer Phase des Stillstandes und der vor allem vom Bundesrat bewirkten Reformblockade scheint jetzt wieder Bewegung in die Diskussion über die Reform des Medizinstudiums zu geraten. Jedenfalls bauen Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Ulla Schmidt (SPD) und Bildungs- und Forschungsministerin Edelgard Bulmahn (SPD) darauf, dass noch in dieser Legislaturperiode die 9. Verordnung zur Änderung der Approbationsordnung für Ärzte (AppOÄ) zügig beraten und auf der Basis des inzwischen vorliegenden mit den Kultusministern der Länder
erarbeiteten Kompromissvorschlags im Jahr 2002 über die parlamentarischen Hürden gebracht werden kann.
„Nach der Reform ist vor der Reform“, so die Ermunterung von Prof. Dr. med. Jörg-Dietrich Hoppe, Präsident der Bundes­ärzte­kammer, der diese in zweierlei Hinsicht verstanden wissen will: Der bereits im Dezember 1997 dem Bundesrat zugeleitete Entwurf der 9. Novelle solle nun zügig beraten werden, denn er sei „ein Schritt in die richtige Richtung“. Danach müsse aber die Diskussion um die Weiterentwicklung des Medizinstudiums unverzüglich weitergehen, um dann doch noch den „großen Wurf“ zu landen.
Bei einer Experten-Dialogveranstaltung am 2. Juli in Berlin war es den Medizinstudenten und Sprechern der Fachtagung Medizin e.V. vorbehalten, die von der Bundesregierung betriebenen Initiativen als „Pseudo-Reform“ und als ein „Reförmchen“ zu bezeichnen und fast beckmesserisch jede bisher ausdiskutierte Reformalternative zu verwerfen – außer der Forderung: „Der AiP muss weg!“
Die derzeitige Ausgangslage: Der Entwurf der 9. Novelle liegt bereits nach Verabschiedung im Bundeskabinett seit 17. Dezember 1997 dem Bundesrat zur Abstimmung vor (Drucksache des Bundesrates 1040/97). Stellungnahmen und Eingaben der Bundes­ärzte­kammer, des Medizinischen Fakultätentages, der Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlich Medizinischer Fachgesellschaften und anderer Organisationen haben zu einigen Überarbeitungen des Entwurfs geführt. Seit Jahren hat sich auch der Deutsche Ärztetag für eine Novellierung der Approbationsordnung und die Beseitigung der Theorielastigkeit, die Entrümpelung des Gegenstandskatalogs und eine Verzahnung von vorklinischem und klinischem Curricula-Anteil und Unterricht ausgesprochen.
Schwerpunkte der Reform
Der wesentliche, seit Jahren zur Beschlussfassung im Bundesrat vorliegende Entwurf für eine 9. Novelle enthält folgende Reformschwerpunkte:
– Beseitigung der Theorielastigkeit und Orientierung des Medizinstudiums von Beginn an auf mehr Praxisbezug durch patientenbezogenes, problemorientiertes Lernen am Krankenbett und in Lehrpraxen geeigneter Ärzte;
– Verbesserung der Qualität der Ausbildung zum Arzt auch über den Weg einer engeren Verzahnung von vorklinischem (theoretischem) mit dem klinischen (mehr praxisorientierten) Studienabschnitt bei Erfüllung der durch EG-Normen vorgegebenen Mindeststudiendauer (5 000 Unterrichtsstunden oder sechs Jahre);
– Verbesserung des Unterrichts am Krankenbett („bedside teaching“) durch Verringerung der Gruppengrößen bei der Untersuchung von Demonstration am Patienten;
– Möglichkeiten, den Unterricht fächerübergreifend und problemorientiert am Lehrgegenstand auszurichten;
– Einführung von so genannten Blockpraktika;
– Einführung von Wahlfächern;
– Einführung der Allgemeinmedizin als obligatorisches Lehrgebiet und Einführung als mögliches Wahlfach im Praktischen Jahr;
– stärkere Einbeziehung außeruniversitärer Einrichtungen („Akademische Lehrkrankenhäuser“) in den akademischen Unterricht und in die praktische Unterweisung;
– mehr Autonomie und Einfluss der medizinischen Fakultäten auf die Festlegung der Unterrichtsformen und auf die Gestaltung des Prüfungswesens;
– Rücknahme der Zahl der Multiple-Choice-Prüfungen und Verstärkung der Zahl und des Gewichtes mündlicher Prüfungen;
– Begrenzung der Pflicht-Curricula bei theorieorientierten Grundlagenfächern; stattdessen Konzentration der klinischen Fächer auf mehrwöchige Praxisblöcke und entsprechende Seminare, Vernetzung der Fächer zu fach-übergreifenden Komplexen, höherer Stellenwert des allgemeinmedizinischen Unterrichts, Rücknahme von Fächern wie beispielsweise der Medizinsoziologie, der Pathologie zugunsten von Medizinethik und Gesundheitsökonomie;
– Abschaffung der obligatorischen Pflichtphase des Arztes/der Ärztin im Praktikum.
Dadurch soll die Qualität der Ausbildung zum Arzt verbessert werden. Indem der theoretische mit dem klinischen Unterricht verzahnt wird, soll die Ausbildung stärker fächerübergreifend, gegenstandsbezogen und interdisziplinär gestaltet werden.
Prüfaufträge
Inzwischen hatte die Kultusministerkonferenz der Länder zwei Aufträge erteilt, um die finanziellen und strukturellen Folgen des Entwurfs von 1997 für die Universitäten und Hochschulen bewerten zu können:
– Die Zentralstelle für die Vergabe von Studienplätzen (ZVS) in Dortmund wurde gebeten, ein Verfahren zur Ermittlung der Ausbildungskapazitäten der Medizin festzulegen, das von den tatsächlich zur Verfügung stehenden Ressourcen ausgeht.
– Der Hochschulausschuss wurde beauftragt, die organisatorischen, strukturellen und finanziellen Auswirkungen einer zum Teil einschneidenden Reform zu prüfen.
1997 setzte die Kultusministerkonferenz eine gemeinsame Arbeitsgruppe der ZVS und des Hochschulausschusses ein, um die kapazitätswirksamen Maßstäbe zu überprüfen und Vorschläge für ein neues Berechnungsverfahren zur Ermittlung der Höchstzulassungszahlen in den medizinischen Studiengängen zu erarbeiten. 1999 lag ein Zwischenbericht der Arbeitsgruppen vor. Auf der Grundlage dieses Berichts hat die Kultusministerkonferenz im Oktober 1999 die beiden Prüfaufträge präzisiert. 1999 wurde ebenfalls beschlossen, sich vor einer Stellungnahme zur Neufassung der Approbationsordnung zunächst mit der Umstellung der Kapazitätsermittlung in den medizinischen Studiengängen zu befassen. Ziel des ursprünglichen Entwurfs aus dem Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium war es – und dies gilt bisher formal weiter –, die Zahl der Studienbeginner um rund 20 Prozent zu verringern.
Am 8. Juni 2000 fand auf Initiative der damaligen Bundesgesundheits-
ministerin Andrea Fischer mit den
Gesundheitspolitikern und Kultusministern der Länder ein Meinungsaustausch über den damaligen Diskussionsstand und die in Gang gesetzten Expertisen statt. Ein erneutes Spitzengespräch war für den 23. Mai 2001 nach Berlin terminiert, an dem Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Ulla Schmidt, die baden-württembergische Ministerin für Wissenschaft, Forschung und Kunst, Dr. Annette Schavan, CDU (als GMK-Vorsitzende), und der Wissenschaftsminister von Rheinland-Pfalz, Prof. Dr. Jürgen Zöllner, SPD (KMK-Vorsitzender), teilnahmen. Dabei ging es um die Einführung des neuen Entgeltsystems (DRGs) im Zusammenhang mit der Approbationsordnung und die Überbrückung der noch offenen Fragen zwischen dem Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium und dem Kultus- und Gesundheitsressort der Länder.
Die „Eckdaten“ des politisch erzielten Kompromisses vom 23. Mai, die einen Durchbruch bei der Umsetzung des Reformentwurfs bewirken sollen:
c Nach Aussagen von Bundesministerin Schmidt soll die Studentenzahl zwischen „null und 20 Prozent“ gesenkt werden. Eine Kompromisslinie zeichnet sich bei einer Absenkung um zehn Prozent ab. Angestrebt wird, sowohl die Qualitätsanforderungen an den praktischen Unterricht zu erhöhen als auch die Planzahl der Studenten geringfügig anzuheben. Erwogen wird, nur eine der beiden Gruppengrößen und die Studentenzahl für den praktischen Unterricht zu verändern. Bei der Veränderung nur einer Gruppengröße und einer Erhöhung der Studentenzahl für den Unterricht am Krankenbett soll der praktische Unterricht in ähnlicher Weise verbessert werden können, wie dies durch die Veränderung beider Variablen möglich wäre. So wird im Eckpunktepapier empfohlen, die Gruppe der Studierenden bei Untersuchungen am Patienten nicht auf zwei zu verringern, sondern – wie nach geltendem Recht – auf drei zu beschränken.
Für den praktischen Unterricht wird erwogen, die künftige Studentenzahl von den bisher vorgesehenen 31 Semester-Wochenstunden (Drucksache 1040/ 97) auf beispielsweise 35 bis 37 Stunden je Woche anzuheben.
Eine Halbierung der Absenkung gegenüber dem Entwurf vom Dezember 1997 würde durch folgende Stellgrößen erzielt werden können:
c Gruppengröße bei Untersuchung am Krankenbett – wie bisher drei;
c Gruppengröße bei der Patientendemonstration – neu sechs;
c Zahl der Studenten für den Unterricht am Krankenbett: 36 Semester-Wochenstunden.
Ärztekammerpräsident Hoppe kommentierte das Ringen um den Kom-promiss und die Absenkung der Zahl
der Studienbeginner: „Der Ärzteschaft geht es nicht um die bloße Reduzierung der Studentenzahl, es geht ihr vielmehr um eine gute, zukunftsträchtige Ausbildung.“
Mit ein Grund dafür sei, dass sehr viele Studenten gar nicht in die Patientenversorgung gehen wollten. Außer der Tätigkeit in einer Praxis oder im Krankenhaus strebten viele nachrückende Ärztinnen und Ärzte eine
Betätigung in der Forschung und in anderen, alternativen Berufsfeldern an.
Sosehr der Bund und die Länder auf der Zielgeraden zur Realisierung der Reform auf eine Kompromisslinie auf der Basis des Eckpunktepapiers einzuschwenken scheinen, die große Unbekannte ist indes, wie die Länder die Kapazitätsverordnungen ändern werden, um die rechtlichen Voraussetzungen für ein verbessertes Studenten-Dozenten-Verhältnis zu schaffen. Unverzichtbar ist es, das Kapazitätsrecht „verwaltungsgerichtsfest“ auszugestalten.
Bereits die 7. Novelle hat ganz en passant auch die Zahl der Studienanfänger um rund 20 Prozent bundesweit verringert. Es scheint auf diesem Hintergrund und wegen verfassungsrechtlicher Bedenken (freie Wahl des Berufes und möglichst unlimitierter Studienzugang; Freiheit von Forschung und Lehre) möglich zu sein, dass mit einer vergleichbaren Regelung der Neufestsetzung von Gruppengrößen im jetzt diskutierten Entwurf von 1997 eine weitere Qualitätssteigerung der Ausbildung problemlos zu erreichen ist. Die Kompliziertheit der Verfahrensregelung in der Kapazitätsverordnung und die Rechtsbedenken vor allem der Wissenschaftsminister waren ausschlaggebend, dass dem Entwurf (von 1997) bisher nicht zugestimmt wurde. Dadurch sollen letztlich auch die medizinischen Fakultäten vor unliebsamen Folgen verschont bleiben, so der Ausbildungsexperte des Universitätsklinikums Mainz, Dr. med. Rolf Blasberg, vor dem jüngsten Medizinischen Fakultätentag am 15. Juni in Bonn.
Denn, so die Folgerungen: Die 1997 vorgeschlagenen Regelungen wirken nicht im vorklinischen, sondern im klinischen Ausbildungsabschnitt. Dieser ist aber verwaltungsrechtlich bisher bei keiner Fakultät auf eine kapazitätsbestim-
mende Wirkung hin geprüft worden. Die Wissenschaftsressorts bezweifeln deshalb, ob diese Parameter einer verwaltungsgerichtlichen Prüfung standhalten.
Zu prüfen wäre, so Blasberg, ob jede medizinische Fakultät tatsächlich in jedem klinischen Fach die in der
Approbationsordnung vorgegebenen Gruppengrößen von acht Studierenden bei der Patientendemonstration und die von drei Studierenden bei
Patientenuntersuchungen tatsächlich einhält. Bisher haben die Ge­sund­heits­mi­nis­ter der Länder auf die kapazitätswirksamen Festlegungen der neuen Gruppengrößen nach dem Entwurf vom Dezember 1997 nicht verzichten wollen, weil dies als entscheidende Voraussetzung für eine praxisorientiertere, verbesserte Ausbildung angesehen wurde. Allerdings gibt es nach Vorlage des Eckpunkte-Papiers und der Bestandsaufnahme inzwischen etwas Bewegung in Richtung eines Lösungsansatzes.
Auch scheint die Bezugsgröße „Geld“ beim Kapazitätsermittlungsverfahren die bisherige Bezugsgröße „Stelle“ abzulösen oder künftig zu dominieren. In den Ländern wird denn auch seit geraumer Zeit – quer durch alle Länderkoalitionen und jedweder politischer Couleur – die Höchstausbildungskapazität nicht als Angebot an vorhandener, geeigneter Lehrkapazität definiert, sondern vielmehr die Menge des für die Ausbildung in den Hochschulen zur Verfügung stehenden Geldes je Studenten. Dabei wird von einem durchschnittlichen vom Staat zu finanzierenden Ausbildungsaufwand von rund 350 000 DM je Medizin-Studierenden ausgegangen. Aufgrund der von den Ländern zu beschließenden Budgets für die Fakultäten ergebe sich bei Division des Landesbudgets für die Fakultäten durch den durchschnittlichen Ausbildungsaufwand die maximale Zahl der Studienbeginner.
Auch dies würde verfassungsrechtliche Probleme heraufbeschwören. Bereits im Oktober 2000 hat die ZVS bei dem Stuttgarter Verfassungsrechtler Prof. Dr. jur. Rüdiger Zuck ein Rechtsgutachten über neue Berechnungsmethoden über die Kapazitätsermittlung in der Medizin in Auftrag gegeben, das auch die Bedingungen für die Ableitung eines Kostennormwertes mit in den Mittelpunkt stellt (das Gutachten, 322 Seiten stark, liegt seit 15. Januar 2001 vor). Ein Gutachtenauftrag zu
bestimmten Kostenkomponenten wurde zwei Monate später bei der in
Hochschulfragen engagierten HIS-
Hochschul-Informations-System GmbH, Hannover, in Auftrag gegeben.
Gutachten:
Spiel auf Zeit?
Es darf gerätselt werden, ob all dies hilfreich für den Fortgang der Reform des Medizinstudiums und der Kapazitätsverordnungen auf Länderbasis sein wird oder ob dies lediglich winkeladvokatische Rechtsgutachten sind, die nicht aus der Klemme helfen und nur mit dem Hintergedanken geordert wurden, um auf Zeit zu spielen.
Wie sagte doch Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Ulla Schmidt vor dem jüngsten Deutschen Ärztetag am 22. Mai in Ludwigshafen? „Bundeskanzler Gerhard Schröder wird die Reform des Medizinstudiums zur Chefsache machen.“ Allerdings hatte Schröder seine Teilnahme am Expertendialog im alten Preußischen Landtag zu Berlin am
2. Juli kurzfristig wegen anderer „dringlicher Termine“ abgesagt. . . Er traf sich mit Möllemann. Dr. rer. pol. Harald Clade


´Tabelle CC´
Stand der Verordnungen und deren Fundstellen im Bundesgesetzblatt I
Datum Inhalt Fundstelle
14. 7. 1987 Neufassung der AppOÄ 1987, S. 1593
(Stand 6. Novelle, letzte vollständig veröffentlichte Version)
20. 12. 1988 Verkürzung der AiP-Zeit auf 18 Monate 1988, S. 2477
(Artikel 47 und 48 des GRG, S. 2587, 2588)
7. Novelle der AppOÄ: Seminare mit Gruppengröße,
21. 12. 1989 Einführung in die Klinische Medizin usw., Festlegung der Zahl 1989, S. 2549
der an einem Patienten auszubildenden Studenten
27. 4. 1993 1993, S. 512
 2. 8. 1994              Kleine Änderungen 1994, S. 1963
21. 8. 1995 1995, S. 1050
11. 2. 1999 8. Novelle der AppOÄ: Einführung einer Modellklausel 1999, S. 140
als § 36 a (nach § 41 aus 1040/97)
10. 11. 1999 Abitur keine Studienvoraussetzung mehr 1999, S. 2162
(Artikel 2 der neuen Tierärztlichen AppO, S. 2175)
Internet-Seiten des Bundesministeriums für Gesundheit zur ärztlichen Ausbildung:
www.bmgesundheit.de/themen/berufe/arzt/ubersich.htm, www.bmgesundheit.de/themen/berufe/voha/berufe/reform.htm


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