ArchivDeutsches Ärzteblatt31-32/2001Gastroösophageale Refluxkrankheit: Klotzen, nicht kleckern

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Gastroösophageale Refluxkrankheit: Klotzen, nicht kleckern

Dtsch Arztebl 2001; 98(31-32): A-2030 / B-1718 / C-1614

Rösch, Wolfgang; Jaspersen, Daniel

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LNSLNS Zusammenfassung
Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) nimmt in den industrialisierten Ländern dramatisch zu. So hat sich in den USA die Zahl der Refluxkranken in den letzten 30 Jahren verzehnfacht. Bei 50 bis 80 Prozent der Betroffenen ist je nach Schweregrad eine Langzeitbehandlung erforderlich. Mittel der Wahl sowohl bei der Akuttherapie als auch zur Remissionserhaltung sind die Protonenpumpenblocker (PPI). Dennoch wird häufig, vor allem im Bereich der niedergelassenen Ärzte, nach dem Step-up-Schema zunächst mit Antazida, dann mit Histamin- (H2-)Rezeptorantagonisten und erst zuletzt mit Protonenpumpenblockern therapiert. Für die Patienten bedeutet dies eine erheblich längere Behandlungsdauer, eine protrahierte Leidenszeit und für die Solidargemeinschaft wesentlich höhere Kosten.

Schlüsselwörter: gastroösophageale Refluxkrankheit, Step-up-Therapie, Step-down-Therapie, Protonenpumpenblocker
Summary
Gastroesophageal Reflux Disease: Step-Down Superior to Step-Up Therapy
Gastroesophageal reflux disease (GERD) has increased dramatically in industrialized nations. In the United States the number of people with GERD symptoms has grown ten fold over the last 30 years. 50 to 80 per cent of the patients affected require long-term treatment. The gold standard in both acute care and prevention of recurrence are proton pump inhibitors (PPI). Especially in ambulatory settings, however, most patients are treated according to the step-up-therapy: hereby antacids are prescribed primarily, after inadequate response followed by H2-receptor antagonists and ultimately by PPIs. This means a considerably longer treatment period and protracted discomfort for the patient and essentially higher costs for the health care system.

Key words: gastroesophageal reflux disease, step-up-therapy, step-down-therapy, proton pump inhibitor

Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) gehört inzwischen zu den häufigsten internistischen Krankheitsbildern und gilt als Volkskrankheit. In Deutschland leiden, einer Umfrage unter 5 000 Europäern zufolge, 29 Prozent der Bevölkerung an Sodbrennen. Zehn Prozent sind täglich oder mindestens zwei- bis dreimal wöchentlich davon betroffen; von diesen weisen zehn Prozent (ein Prozent der Bevölkerung) eine Refluxösophagitis auf. Jeder 100. Refluxpatient entwickelt eine Zylinderzellmetaplasie der Speiseröhre (Barrett-Ösophagus), jeder 1 000. ein Adenokarzinom (8, 10, 11). Jeder Refluxpatient bietet dabei sein individuelles Entzündungsstadium, eine Progression scheint, zumindest unter einer effizienten Behandlung, nur selten vorzukommen.
Bis vor wenigen Jahren galt das Leitsymptom Sodbrennen als harmlose Befindlichkeitsstörung und nicht als Ausdruck einer Erkrankung. Inzwischen weiß man, dass das Refluxösophagitis-Folgekarzinom seit den 70er-Jahren der Tumor mit der höchsten Progressionsrate ist und eine sehr enge Korrelation zwischen Dauer und Intensität von Refluxsymptomen und dem Risiko der Entwicklung eines Malignoms besteht (8, 11).
Unter dem Begriff gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) werden alle Symptome und Begleiterkrankungen subsummiert, die durch die Einwirkung von saurem Magensaft auf die Ösophagusschleimhaut hervorgerufen werden (1–3, 6, 9). Betont werden muss, dass nur in 40 Prozent der Fälle eine endoskopisch positive Verlaufsform mit sichtbaren Erosionen und Ulzera vorliegt, mehrheitlich dagegen (60 Prozent) handelt es sich um die endoskopisch negative Variante (ENRD) ohne organische Läsionen (1, 3, 5, 9, 11). In diesem Fall kann die Verdachtsdiagnose invasiv durch die 24-Stunden-Langzeit-pH-Metrie oder nichtinvasiv durch den Omeprazoltest objektiviert werden (3, 11, 12). Die Behandlung unterscheidet sich aber nicht und sollte bei beiden Entitäten mit PPI erfolgen (3, 11, 12). Die Remissions- beziehungsweise Rezidivraten bei Patienten mit GERD und ENRD gehen aus Grafik 1 hervor (1).
Als Hauptursache für den gastroösophagealen Reflux gilt eine Insuffizienz des unteren Ösophagussphinkters in Zusammenhang mit einer herabgesetzten Klärfunktion der Speiseröhre und ösophagogastralen Motilitätsstörungen (9, 10, 11).
Lebensqualität
Untersuchungen zur Lebensqualität von Refluxkranken zeigen, dass diese etwa gleich stark beeinträchtigt ist wie bei Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit und Angina-pectoris-Symptomatik (11) (Grafik 2). Umfragen aus den USA belegen, dass über 50 Prozent der Refluxkranken mindestens einmal pro Woche und weitere 27 Prozent wenigstens einmal im Monat an Sodbrennen leiden (4). Diesem Phänomen trägt auch der Markt Rechnung: Antazida gibt es nicht mehr nur in Apotheken und Drogerien, sondern auch im Supermarkt und an Tankstellen zu kaufen. Das Bundesamt für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) hat 1999 die Histamin- (H2-)Blocker Ranitidin und Famotidin aus der Rezeptpflicht entlassen, sodass für die nicht immer unproblematische Selbstmedikation eine Vielzahl von Medikamenten zur Verfügung steht (11).
Therapie
Die Annahme, dass Patienten mit gastroösophagealer Refluxkrankheit sich selbst durch Veränderung ihrer Lebensgewohnheiten und durch bestimmte Allgemeinmaßnahmen behandeln können, kann durch kontrollierte Studien nicht gestützt werden. Im Herbst 1997 fand in Genval bei Brüssel eine internationale Konsensuskonferenz zur Refluxkrankheit der Speiseröhre statt, wobei es vor allem um die Optimierung der Therapie ging (3, 5). Die Expertengruppe kam zu dem Schluss, dass nach dem heutigen Kenntnisstand diätetische Restriktionen, Gewichtsabnahme und veränderte Schlafposition mit Oberkörperhochlagerung sowie Antazida nur einen geringen beziehungsweise fraglichen Wert für die Beschwerdelinderung haben und bezüglich einer Heilung der Refluxkrankheit nicht belegt sind. Daher ist es nicht vertretbar, bei gesicherter symptomatischer GERD eine alleinige Behandlung auf diese Weise durchzuführen. Ähnliches gilt auch für die Langzeittherapie (3).
Da Motilitätsstörungen eine wichtige Ursache beim Zustandekommen der GERD sind, wären Prokinetika das logische therapeutische Prinzip. Aufgrund kontrollierter Studien weisen aber die zur Verfügung stehenden Substanzen wie Metoclopramid, Domperidon und Cisaprid nur unzureichende und kurzfristige Effekte auf; das noch am ehesten überzeugende Cisaprid steht wegen kardiotoxischer Nebenwirkungen nicht mehr zur Verfügung (11).
Die Refluxkrankheit der Speiseröhre ist bei der überwiegenden Mehrzahl der Patienten eine reine Säurekrankheit. Therapieziel ist deshalb eine anhaltende Unterdrückung der Säureproduktion im Magen, wobei zur Ausheilung einer Refluxösophagitis eine Anhebung des intragastralen Magen-pH über mindestens 16 Stunden auf über pH 4 erforderlich ist (2, 3, 7, 9). Nach Einführung von Omeprazol und der anderen PPI (Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol) hat sich gezeigt, dass die Reduktion der Säurekonzentration des Refluats das entscheidende Prinzip für die rasche Symptombefreiung und die Heilung der Läsionen in der Akut- sowie der Langzeitbehandlung ist (2, 3, 7).
Deeskalation statt Stufentherapie
Lange Zeit galt das „Einschleichen“ bei der Behandlung der Refluxkrankheit als optimales Therapieprinzip, wie zum Beispiel auch in der Schmerztherapie. So wird in vielen Fällen, insbesondere bei der Führung von Refluxpatienten im niedergelassenen Bereich nach der Step-up-Therapie verfahren, wobei mit weniger wirksamen Medikamenten wie Antazida, Prokinetika, Sucralfat oder H2-Blockern begonnen wird. Dies gilt sowohl für die initiale als auch für die medikamentöse Langzeittherapie. Diese Eskalationstherapie (Step-up) ist allerdings bei der Behandlung der Refluxkrankheit nicht mehr zeitgemäß, da hierbei die Dauer bis zur definitiven Abheilung der Läsionen beziehungsweise Beschwerdefreiheit der Patienten nur verlängert wird (3, 5). Dagegen führt die Step-down-Therapie, die gleich mit einer hohen PPI-Dosis (Standard- oder doppelte Standarddosis) beginnt, wesentlich schneller zum Ziel, und ist mit hohen Heilungsraten verbunden (Grafik 3). Das heißt konkret, dass nach initialer endoskopischer Diagnosesicherung mit einem PPI in Standarddosierung begonnen und die Behandlung über vier bis acht Wochen fortgesetzt wird. Nach Heilung der Ösophagitis und bei vollständiger Beschwerdefreiheit wird nach einem Auslassversuch auf eine niedrig dosierte Dauertherapie mit halber Standarddosis übergegangen und die Behandlung bei erneut auftretenden Symptomen über Monate bis Jahre fortgesetzt, da je nach Intensität der Ösophagitis in bis zu 100 Prozent der Fälle nach Absetzen der PPI mit einem symptomatischen Rezidiv gerechnet werden muss (Grafik 4).
Bedarfstherapie
Alternativ kann, insbesondere bei der Endoskopie-negativen Refluxkrankheit eine symptomorientierte Bedarfstherapie durchgeführt werden (12). Dabei nimmt der Patient, insbesondere wenn die Beschwerden episodisch verlaufen, für einige Wochen einen Protonenpumpenblocker in halber Standarddosierung ein und pausiert dann, bis sich wieder das Sodbrennen bemerkbar macht (1, 11, 12). Diese On-demand-Therapie ist bislang vom BfArM nur für Esomeprazol (Nexium mups 20 mg) zugelassen, wird jedoch in der Praxis von Patienten relativ häufig so gehandhabt, dass der Betroffene eine Langzeittherapie mit PPI mehr oder weniger selbst steuert (5, 11, 12).
Kosten-Nutzen-Analyse
Günstig wirkt sich die Step-down-Therapie auch hinsichtlich der Compliance aus und ist vor allem wesentlich billiger als die Step-up-Therapie. Gibt man hierbei zunächst vier Wochen ein Antazidum (circa DM 132,00), anschließend einen Monat lang ein Ranitidin-Generikum (circa DM 55,00) und erst dann über acht Wochen einen PPI in Standarddosierung (DM 295,00), würden sich die Gesamtkosten über sechzehn Wochen auf DM 482,00 belaufen gegenüber nur DM 150,00 bei vierwöchiger Behandlung, zum Beispiel mit Esomeprazol.
Auch der Patient mit Refluxsymptomen und negativem endoskopischen Befund ist refluxkrank und bedarf einer suffizienten Therapie, um seine Lebensqualität wieder zu gewährleisten (1, 11, 12). Da der Refluxkranke in der Regel erst den Arzt aufsucht, wenn die Selbstmedikation nicht mehr greift, sind bei diesen Patienten Protonenpumpenblocker erforderlich, die auch als differenzialdiagnostischer Test eingesetzt werden können (1, 3, 11). Dabei reicht für die Akutbehandlung die halbe Standarddosierung über vier Wochen aus. Das weitere Vorgehen unterscheidet sich nicht von der klassischen GERD: Auslassversuch und Ermittlung der niedrigsten Dosis, mit der der Patient noch beschwerdefrei zu halten ist (12). Dies kann auch die Einnahme eines PPI in dreitägigem Intervall sein.
In den vergangenen Monaten haben zahlreiche Massenmedien die Bevölkerung gegenüber dem Leitsymptom der Refluxkrankheit der Speiseröhre, dem Sodbrennen, sensibilisiert. Auch eine von verschiedenen Organisationen initiierte Aktion „Alarmzeichen Sodbrennen – 8 Punkte Test“ hat darauf hingewiesen, dass die gastroösophageale Refluxkrankheit das gastroenterologische Krankheitsbild des 21. Jahrhunderts darstellen wird, wobei insbesondere auch die Symptome chronische Heiserkeit, chronischer Husten und rezidivierende Asthmaanfälle auf die enge Verquickung der Refluxkrankheit mit Nachbarorganen hinweisen (6).
Von Anfang an sollte bei allen Stadien der erosiven gastroösophagealen Refluxkrankheit wie auch der endoskopisch negativen Variante die Step-down-Therapie eingesetzt werden, um möglichst hohe Heilungsraten zu induzieren und eine rasche Beschwerdefreiheit der Patienten zu gewährleisten.
Die gastroösophageale Refluxkrankheit stellt, unabhängig vom endoskopischen Befund, also auch in der häufigen Endoskopie-negativen Variante eine chronische Erkrankung dar, die einer medikamentösen Langzeittherapie bedarf, wenn der Patient nach einem Auslassversuch wieder symptomatisch wird. Mit den Chirurgen besteht Einigkeit darüber, dass eine operative Intervention, das heißt heute eine laparoskopische Fundoplicatio frühestens nach einer einjährigen medikamentösen Langzeittherapie diskutiert werden sollte, während der beim Wiederauftreten von Symptomen eventuell eine Dosisadjustierung erforderlich sein kann (10). Auch bei den refluxassoziierten Atemwegserkrankungen (chronischer Husten, chronische Heiserkeit, Asthmaanfälle ohne Allergennachweis) wird heute zunächst eine medikamentöse Hochdosistherapie angestrebt und nicht primär operiert, wie dies bei „Volumenrefluxern“ meist a priori erforderlich ist.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 2030–2034 [Heft 31–32]

Literatur
 1. Carlsson R, Dent J, Warrs R et al.: Gastrooesophageal reflux disease (GORD) in primary care – an international study of different treatment strategies with omeprazole. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998; 10: 119–124.
 2. Chiba N, De Gara CJ, Wilkinson JM, Hunt J: Speed of healing and symptom relief in grade II to IV gastroesophageal reflux disease: a metaanalysis. Gastroenterology 1997; 112: 798–1810.
 3. Dent J, Brun J, Fendrick AM, Fennerty MB, Janssens J, Kahrilas PJ, Lauritsen K, Reynolds JC, Shaw M, Talley NJ on behalf of the Genval Workshop Group: An evidence-based appraisal of reflux disease management – the Genval Workshop Report. Gut 1999; 44 (suppl 2): 1–16.
 4. El-Serag HB, Sonnenberg A: Opposing time trends of peptic ulcer and reflux disease. Gut 1998; 43: 327–333.
 5. Hotz J, Madisch A, Classen M, Maltertheiner P, Rösch W: Internationaler Konsens zur Refluxkrankheit der Speiseröhre. Dtsch Med Wschr 2000; 125: 1308–1312.
 6. Jaspersen D: Reflux-assoziierte Atemwegserkrankungen. Dtsch Med Wschr 1996; 121: 449–452.
 7. Jaspersen D, Rösch W: Konservative Behandlung der gastroösophagealen Refluxkrankheit. Dt Ärztebl 1998; 95: A-2468–2471.
 8. Lagergren J, Bergström R, Lindgren A, Nyrén O: Symptomatic gastro-oesophageal reflux as a risk factor for oesophageal adenocarcinoma. Gut 2000; 46: 754–755.
 9. Lundell LR, Dent J, Bennett JR, Blum AL: Endoscopic assessment of oesophagitis: Clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification. Gut 1999; 45: 172–180.
10. Lundell L, Miettinnen P, Myrvold HE et al.: Continued (5-year) follow-up of a randomized clinical study comparing antireflux surgery and omeprazole in gastrooesophageal reflux disease. J Am Coll Surg 2001; 192: 172–181.
11. Rösch W, Armstrong D, Blum AL: Volkskrankheit Sodbrennen. Vom pathologischen Reflux zur Refluxösophagitis. Dt Ärztebl 1993; 90: A-189–196.
12. Rösch W, Hotz J: Volkskrankheit Sodbrennen. Dt Ärztebl 2000; 97: A-2617–2618.
13. Talley NJ, Lauritsen K, Tunturi-Hihnalas H et al.: Esomeprazole 20 mg maintains symptom control in endoscopy-negative gastrooesophageal reflux disease: a controlled trial of ’on-demand‘ therapy for 6 months. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 347–354.

Anschriften der Verfasser:
Prof. Dr. med. Daniel Jaspersen
Klinikum Fulda, Medizinische Klinik II
Pacelliallee 4–6
36043 Fulda

Prof. Dr. med. Wolfgang Rösch
Krankenhaus Nordwest, Medizinische Klinik
Steinbacher Hohl 2–26
60488 Frankfurt

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