MEDIZIN: Diskussion

Alopecia areata

Dtsch Arztebl 1996; 93(5): A-253 / B-209 / C-185

Jentzsch, Hans-Jürgen; Schaller, Christiane; Happle, Rudolf; Steen, der

Zu dem Beitrag von Dr. med. Pieter van der Steen, Prof. Dr. med. Rudolf Happle et al. in Heft 12/1995
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LNSLNS Psychosomatische Ursachen
Ich möchte auf den Umstand hinweisen, daß sehr wohl psychologische Mechanismen im Sinne eines psychosomatischen Krankheitsgeschehens bei der Entstehung der Alopecia areata denkbar sind. Literatur zu diesen Aspekten bei Whitlock 1976 (Übersicht) und Puchalski 1983. Eigene Erfahrungen und auch die obiger Autoren belegen ein erhöhtes prämorbides und persönlichkeitsspezifisches Angstpotential bei vielen dieser Patienten, und dies deutlich erhöht im Vergleich zu anderen Patientengruppen; entsprechende physiologische Auswirkungen einschließlich immunologischer Veränderungen – eine entsprechende Disposition sicherlich vorausgesetzt – sind denkbar.
Meiner Erfahrung nach lassen sich in Einzelfällen oft unmittelbar vor Beginn der Alopecia lebensgeschichtlich relevante Konflikte nachweisen, die mit Angst, Depression und Kränkungen einhergehen. Ein psychotherapeutischer Behandlungsversuch kann zu einer Rückbildung der Symptome führen, ohne weitere Maßnahmen. Unabhängig davon erfordern schon allein die psychologischen Folgen der Alopecia oft eine psychotherapeutische Hilfe.
Diese Hinweise erscheinen mir wichtig, da erfahrungsgemäß auch bei der Einführung neuer Medikamente nur ein Teil der Patienten eine Besserung/Heilung erfahren dürfte.


Literatur
1. Whitlock F A: Psychophysiological Aspects of Skin Disease. W. B. Saunders Company 1976; 183–188
2. Puchalsky Z, Slendak L: Angst als Zustand und Angst als Persönlichkeitseigenschaft bei Patienten mit Alopecia areata, Rosacea und Lichen ruber planus. Z Hautkr 1983; 58 (14) 1038–1048


Dr. med. Hans-Jürgen Jentzsch
Arzt – Psychotherapie/Psychoanalyse
Memlingstraße 4 12203 Berlin


Patientenorientiertes Behandlungskonzept
Die Aussage, die Alopecia areata sei durch emotionalen Streß weder auslösbar noch könne ein solcher das Krankheitsbild verschlimmern, kann aus psychosomatischer Sicht nicht nachvollzogen werden, wenn auch ein abgeschlossenes psychosomatisches Konzept zur Entstehung des Krankheitsbildes der Alopezie noch nicht vorliegt. So sieht Widmaier (1993) die Erkrankung der Alopecia areata getragen von immunologischen und psychopathologischen Vorgängen, und auch Egle und Tauschke (1987) weisen in ihrer Übersichtsarbeit zur Psychosomatik der Alopecia areata auf die Zusammenhänge der Suppression der Immunabwehr durch chronifizierte, weil nicht zu verarbeitende seelische Belastungen hin.
Die im Artikel als schwerwiegend bezeichnete somato-psychische Komponente betrifft die Krankheitsverarbeitung bei stärkerer Ausprägung der Alopecia. Hierzu ist zu sagen: Zum Prozeß der Krankheitsverarbeitung ist immer auch eine Rückschau auf den Zeitpunkt des Erkrankungsbeginns und des Zeitraums davor sinnvoll. Unter anderem forschten Perini et al. (1984) zur Bedeutung der Lebensereignisse als Krankheitsauslöser und fanden die Anzahl der Life-Events in einem Zeitraum von sechs Monaten vor Auftreten des Haarausfalls doppelt so hoch wie in einer Kontrollgruppe.
Angesichts dieses individuellen und heterogenen Krankheitsbildes ist eine mehrdimensionale Sichtweise adäquat, die neben somatischen auch verhaltensbezogene, kulturelle und psychosoziale Faktoren aufgreift, was wiederum zu einem patienten- und nicht krankheitsorientierten Konzept führt. Erst unter Einbezug eines solchen integrativen patientenorientierten Modells wird am ehesten der immer wieder gewünschte Behandlungserfolg wahrscheinlich.


Literatur
1. Egle UT, Tauschke E: Die Alopezie – ein psychosomatisches Krankheitsbild? Psychotherapie, medizinische Psychologie 1987; 37: 31–35
2. Perini GI, Fornasa CV, Cipriani R, Bettin A, Zecchino F, Peserico A: Life Events and Alpecia areata. Psychotherapy and Psychosomatics 1984; 41: 48–52
3. Widmaier J: Charakteristische Elemente psychoanalytischer Psychotherapie bei psychosomatischen Erkrankungen der Haut. In: Hauterkrankungen in psychologischer Sicht. Jahrbuch der Medizinischen Psychologie 9. Göttingen: Hogrefe, Verlag für Psychologie, 1993


Dr. med. Christiane Schaller
Klinisches Institut für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
Medizinische Einrichtungen der Heinrich-Heine-Universität
Düsseldorf
Moorenstraße 5 40225 Düsseldorf


Schlußwort
Die Kollegen Jentzsch und Schaller vertreten die weit verbreitete Ansicht, die Alopecia areata könne psychische Ursachen haben. Wir teilen diese Meinung nicht. In einer eigenen Studie konnten wir einen Zusammenhang zwischen streßerzeugenden Ereignissen und Alopecia areata nicht bestätigen (1). Die Frage ließe sich ausschließlich in einer prospektiven Studie zweifelsfrei klären, wobei zunächst zwei Gruppen zu identifizieren wären: Individuen mit "chronifizierten seelischen Belastungen" und Menschen ohne solche Probleme. Nach einer gewissen Zeit wäre zu untersuchen, ob die Alopecia areata in beiden Gruppen gleich häufig auftritt oder nicht. Aus naheliegenden Gründen ist eine derartige prospektive Studie kaum durchführbar.
Die Behauptung, daß die Alopecia areata durch psychische Faktoren ausgelöst werden könne und einer Psychotherapie zugänglich sei, hat keine wissenschaftliche Basis. In Wirklichkeit liegen die Dinge offenbar so, daß sich das spontane Wiederwachstum der Haare, das bei milder Alopecia areata geradezu die Regel ist, auch durch eine Psychotherapie nicht aufhalten läßt.
Die naive Unterstellung, unser ärztliches Denken sei eindimensional naturwissenschaftlich, weisen wir von uns, geben aber zu bedenken, daß sich hinter sogenannten "ganzheitlichen" Modellen oft ein irrationales Denken verbirgt. So haben wir mit Befremden in dem zitierten Aufsatz von Widmaier (3) folgenden Satz gelesen: "Der Aspekt, Eigenes zum Schutze des Ganzen zu opfern, führt zu einem Krankheitsbild, bei dem die Trennung von Eigenem auf somatischer Ebene abläuft: der Alopecia areata." Hier manifestiert sich eine ideologische Verblendung, die auch das Unerklärliche erklären kann und keine Rücksicht nimmt auf die Würde des Patienten. Auf welch schwachen Füßen die Hypothese der Kollegen Jentzsch und Schaller steht, zeigt auch die weitere zitierte Literatur. Puchalski und Szlendak (2) behaupten pauschal: "Traumatogene Situationen gingen in den meisten Fällen dem Auftreten von untersuchten Hauterkrankungen voraus und verschärften ihre Symptome (91 Prozent Rosacea, 76 Prozent Alopecia areata, 68 Prozent Lichen ruber planus)". Erstens fehlt eine adäquate Kontrollgruppe, und zweitens halten es die Autoren nicht einmal für notwendig, über die behaupteten "traumatogenen Situationen" nähere Angaben zu machen. Auf solch eine unwissenschaftliche Art läßt sich alles beweisen.
Frau Schaller wirbt für ein "patienten- und nicht krankheitsorientiertes Konzept". Gerne geben wir zu, daß die topische Immuntherapie der Alopecia areata ein "krankheitsorientiertes" Konzept ist, möchten jedoch darauf hinweisen, daß auch wir "patientenorientiert" arbeiten und an psychosoziale Faktoren denken.
Einen schwerwiegenden psychosozialen Faktor stellt zum Beispiel der Erstkontakt mit Ärzten dar, die bei Patienten mit Alopecia areata, einer ätiologisch ungeklärten Haarkrankheit, sogleich nach beruflichem Streß, Eheproblemen und Schulversagen fragen oder die Patienten gar einer psychoanalytischen Behandlung zuführen. Patienten und Eltern von Kindern mit Alopecia areata empfinden es als geradezu befreiend, wenn sie von kompetenter Seite hören, daß es keinen vernünftigen Grund gibt, eine irgendwie geartete seelische Ursache für die Entstehung dieser Haarkrankheit anzunehmen.
Effektive Forschung ist ohne Abstraktion nicht denkbar. Unser "krankheitsorientiertes" Konzept hat in der Behandlung mit Alopecia areata zu einem ersten Erfolg geführt. Das als Alternative empfohlene "integrative patientenorientierte Modell" ist insofern leider ganz unfruchtbar, als es nicht ein einziges Haar zum Wachsen bringen kann. Psychologische Spekulationen werden sich sicherlich in Nichts auflösen, sobald die Ätiologie der Alopecia areata aufgeklärt ist.
Unberührt hiervon bleibt der Aspekt bestehen, daß für manche Patienten mit Alopecia areata eine psychologische Hilfe nützlich sein kann, damit sie mit ihrem Leiden besser fertig werden.
Literatur
1. Van der Steen P, Boezeman J, Duller P, Happle R: Can alopecia areata be triggered by emotional stress? An uncontrolled evaluation of 178 patients with extensive hair loss. Acta Derm Venereol (Stockh) 1992; 72: 278–
280
2. Puchalski Z, Szlendak L: Angst als Zustand und Angst als Persönlichkeitseigenschaft bei Patienten mit Alopecia areata, Rosacea und Lichen ruber planus. Z Hautkr 1983; 58: 1038–1048
3. Widmaier J: Charakteristische Elemente psychoanalytischer Psychotherapie bei psychosomatischen Erkrankungen der Haut. In: Hauterkrankungen in psychologischer Sicht. Gieler U, Stangier U, Brähler E (Hrsg.): Göttingen: Hogrefe, Verlag für Psychologie, 1993
Prof. Dr. med. Rudolf Happle
Dr. med. Pieter H. M. van der Steen
Universitäts-Hautklinik
Philipps-Universität Marburg
Deutschhausstraße 9
35033 Marburg

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