ArchivDeutsches Ärzteblatt33/2001Rehabilitation: Vor gravierenden Marktanpassungen

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Rehabilitation: Vor gravierenden Marktanpassungen

Dtsch Arztebl 2001; 98(33): A-2079 / B-1799 / C-1674

Clade, Harald

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LNSLNS Nach einer Phase der Rezession ist der Sektor der medizinischen Rehabilitation und Anschluss-rehabilitation wieder im Aufschwung. Ein aktuelles Schlaglicht auf die Entwicklung.

Nach den politisch bedingten Restriktionen infolge des 1996 unter der damaligen CDU/CSU-FDP-Bundesregierung kurzfristig in Kraft gesetzten Beitragsentlastungsgesetzes und des Wachstums- und Beschäftigungsförderungsgesetzes (WFG) ging die Belegung der Rehabilitationseinrichtungen und -kliniken bundesweit durchschnittlich um 29 Prozent zurück. Jetzt setzt sich im dritten Jahr in Folge eine spürbare Erholung und eine wachsende Kapazitätsauslastung fort. Noch vor vier Jahren brach der Rehabilitationsmarkt abrupt um rund 30 Prozent ab, und es mussten rund 140 Rehabilitations- und Vorsorgeeinrichtungen mit rund 35 000 Fachkräften, zumeist in privater Trägerschaft, entweder geschlossen werden oder sich mit Kurzarbeit über Wasser halten. Trotz der gesetzlich bewirkten Restriktionen in diesem von der staatlichen Bedarfsplanung ausgeklammerten Versorgungssektor konnten die in den letzten 15 Jahren gewachsenen Kapazitätsüberhänge nicht abgebaut werden. 1995 stellte das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium im Rehabilitationssektor eine nicht versorgungsnotwendige Überkapazität von rund 70 000 Betten fest, die bis heute lediglich um ein Drittel abgebaut wurde. Ganz anders dagegen der Akutkrankenhaussektor: Hier wurden im gleichen Zeitraum im selben Ausmaß Betten stillgelegt und/oder auf einen anderen sozialen Zweck „umgewidmet“ (zumeist für den Pflegebereich oder für Akutkrankenhaus-anhängige Versorgungseinheiten).
In der Durststrecke 1996/97 mussten die Betreiber privater Rehabilitationskliniken – zumeist mittelständische, alteingesessene Familienbetriebe in den überwiegend monostrukturierten Heilbädern und Kurorten Betriebsverluste hinnehmen und teilweise auf die nicht üppigen Rücklagen aus den guten Geschäftsjahren zurückgreifen.
Andererseits mussten Rehabilitationskliniken in öffentlicher Trägerschaft wegen der durch die Gesetze bedingten Einbrüche und Belegungsrückgänge teilweise subventioniert werden. Wurden früher noch zweistellige Renditen in diesem Sektor erzielt und war das investierte Kapital für Anleger rentabel, so müssen sich heute die meisten Rehabilitationseinrichtungen infolge der rückläufigen Auslastung und des relativ hohen Fixkostenanteils mit weniger Umsatzrendite und Gewinn zufriedengeben.
Hinzu kommt: Die vertragsverbundenen Dauerbeleger, insbesondere die Bundesanstalt für Angestellte und die Landesversicherungsanstalten, traten in der Vergangenheit auf die Ausgabenbremse. So betrug nach Feststellungen der Unternehmensberatungsgesellschaft McKinsey & Co., München und Düsseldorf, der Pflegesatz für die orthopädischen Patienten 1997 noch 220 bis 240 DM je Tag, heute hingegen werden Pflegesätze von 180 DM und weniger angeboten. Hinzu kommt: Die Rentenversicherungsträger (insbesondere die BfA) zogen 1997 ihre Belegung zu einem erheblichen Teil aus den privaten Reha-Trägern und -Einrichtungen ab, um ihre eigenen Häuser zu füllen und so zu bevorzugen. Dadurch standen zeitweise mehr als 50 000 Betten in privaten Rehakliniken kurzfristig oder dauerhaft leer.
Heute werden von den Kostenträgern für die medizinische und berufliche Rehabilitation und die Lohn- und Gehaltsfortzahlungskosten während einer Rehabilitationsmaßnahme jährlich mehr als zehn Milliarden DM ausgegeben – von der Gesetzlichen Kranken-, Renten- und Unfallversicherung und der Bundesanstalt für Arbeit sowie den Arbeitgebern. Dies entspricht ungefähr zehn Prozent dessen, was die Gesetzliche und private Kran­ken­ver­siche­rung jährlich für die stationäre Behandlung in Akutkrankenhäusern aufwenden. Von diesem Ausgabenbetrag entfallen rund vier Milliarden DM jährlich auf die BfA, die übrigen Ausgaben auf die Landesversicherungsanstalten, die Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung, die Arbeitsverwaltung und die Unfallversicherungsträger – auch auf die Sozialhilfe, die mit der Neukodifizierung des Sozialgesetzbuches IX seit 1. Juli 2001 erstmals als ein eigener Träger von Rehabilitationsleistungen und Leistungen zugunsten von Behinderten gesetzlich verankert wurde. !
Nach der jüngsten Statistik gab es zum Jahresende 1999 genau 1 398 Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen in Deutschland. Dies sind 217 Einrichtungen beziehungsweise 18,4 Prozent mehr als im Jahr 1991. Die Bundesversicherungsanstalt für Angestellte spricht von einer überdurchschnittlich steigenden Zahl von Anträgen und tatsächlichen Bewilligungen. Nach Prognosen der Abteilung „Rehabilitation“ der BfA ist die Gesamtzahl an Anträgen auf medizinische Leistung der Rehabilitation in den alten Bundesländern im vergangenen Jahr auf 501 222 gestiegen (+ 10,6 Prozent im Vergleich zum Vorjahr). Damit sind rund 95 Prozent der vergleichbaren Leistungen aus dem Jahr 1995, also im Jahr vor In-Kraft-Treten des Wachstums- und Beschäftigungsförderungsgesetzes und des Beitragsentlastungsgesetzes, wieder erreicht.
In den neuen Bundesländern stieg die Zahl der Anträge um acht Prozent; sie übertrifft damit erstmals nach dem WFG die vergleichbaren Rehabilitationsleistungen von 1995 zahlenmäßig um sechs Prozent.
Für das gesamte Bundesgebiet ergab sich im vergangenen Jahr ein Volumen von 627 449 Anträgen auf medizinische Leistungen (+ zehn Prozent) im Bereich der BfA gegenüber dem Vorjahr. Damit sind bundesweit 90 Prozent der Leistungen aus dem Jahr 1995 erreicht. Auch bei Anträgen auf berufsfördernde Rehabilitation sind deutliche Steigerungen registriert worden. Hier hat sich die Nachfrage um 25 Prozent auf 85 000 Anträge erhöht. Die Bewilligungsquote blieb mit rund 70 Prozent gleich. Dies bedeutet: Die Kriterien zur sozialmedizinischen Beurteilung der Rehabilitationsbedürftigkeit, die in den Richtlinien verankert sind, sind stabil.
Im Jahr 1999 hatte die BfA 395 854, im Jahr 2000 insgesamt 453 673 Maßnahmen bewilligt (+ 14 Prozent). Zugleich gelang es der Bundesversicherungsanstalt als größtem Sozialversicherungsträger auf dem Gebiet der Rehabilitation die Arbeitsabläufe weiter zu optimieren – sowohl was die Zahl der Antragsteller als auch die Zahl der gestiegenen Bewilligungen betrifft. Die Wartezeit auf den Antritt zur Durchführung einer Rehabilitationsmaßnahme hat sich verringert.
Der Rehabilitationssektor verdeutlicht mithin, dass dirigistische Eingriffe durch den Gesetzgeber und die im Jahr 1996 verdoppelten Zuzahlungen der Versicherten (bei Anrechnung von Urlaubsselbstbehalten) nur kurzfristig entlastend und die Nachfrage bremsend wirken, danach sich alles wieder „normalisiert“ und wieder expandiert.
Die BfA prognostiziert, dass sich die Zahl der Anträge auf medizinische Reha-Maßnahmen bis zum Jahr 2006 von derzeit rund 640 000 auf 720 000 erhöhen wird. Die Bundesversicherungsanstalt wehrt sich vor allem gegen Bestrebungen der Akutkrankenhäuser und der Deutschen Krankenhausgesellschaft, im Zuge des Bettenabbaus im Akutsektor überzählige, nicht versorgungsnotwendige Betten aus dem Akutsektor auf die Rehabilitation und die Pflege „umzuwidmen“.
Erst kürzlich hat der Präsident der BfA, Dr. jur. Herbert Rische, vor dem „Rehabilitationsforum 2001“ in Berlin betont, die BfA wolle als Rentenversicherungsträger und aktiver Gestalter von Rehabilitationsangeboten die Vertragshoheit behalten und den Krankenhäusern ebensowenig wie den Bundesländern direkte Planungskompetenz auf dem Rehabilitationssektor zugestehen.
McKinsey prognostiziert, dass sich die Struktur der Nachfrage kurzfristig stark ändern wird. Bei einigen Indikationsgruppen wird die stationäre Reha-Indikation mittelfristig voraussichtlich stark zurückgehen. Neben verbesserten medikamentösen und interventionellen Therapien im Bereich der ambulanten ärztlichen Versorgung dürften kurzfristig neue teilstationäre und vermehrt ambulante Versorgungsformen hinzutreten, um den stationären Sektor zu entlasten und zu einer versicherten- und wohnortnäheren, gesamtwirtschaftlich kostensparenden Rehabilitationsversorgung zu gelangen. Auch die Bundesversicherungsanstalt für Angestellte sieht einen Trend zu mehr semi-stationären und den stationären Rehasektor entlastenden Maßnahmen.
Nach den Prognosen sind neben traditionellen stationären Rehabilitations-maßnahmen teilstationäre, wohnortnahe und versichertenfreundliche Betreuungskonzepte zukunftsträchtig. Auch die Krankenkassen, so die AOK Rheinland, machen sich für wohnortnahe Rehabilitationsangebote stark und können der „Kurortverschickung“ und der Betreuung in wohnortfernen Orten keinen Geschmack abgewinnen. Wohnortnähere Rehabilitationsangebote kombinieren denn auch Vorteile der größeren Intensität stationärer Therapien und der Verbundwirtschaft mit dem Akutkrankenhaus – mit der Möglichkeit einer alltagsnahen ambulanten und nachsorgenden Versorgung direkt im Anschluss an die stationäre Rehabilitationsphase und die Phase der Akutbehandlung. Dr. rer. pol. Harad Clade
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