ArchivDeutsches Ärzteblatt33/2001Kran­ken­ver­siche­rung: Evidence Based Medicine im Wandel

THEMEN DER ZEIT

Kran­ken­ver­siche­rung: Evidence Based Medicine im Wandel

Dtsch Arztebl 2001; 98(33): A-2081 / B-1763 / C-1659

Schrappe, Matthias

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LNSLNS Das 3. Symposium Evidenzbasierte Medizin, das am 21. und 22. September in Köln stattfindet, beschäftigt sich mit den aktuellen Entwicklungen von EbM mit Blick auf die klinische Praxis.

Ursprünglich eine Erkenntnismethode, die sich explizit der externen Information als Grundlage der Behandlung individueller Patienten versichert (1), ist Evidenzbasierte Medizin (EbM) in kürzester Zeit in alle Bereiche der Gesundheitsversorgung vorgedrungen. Sie wird angewandt
c in der Patientenversorgung zur Klärung der relevanten Fragestellung, Identifizierung der externen Information und zur Abschätzung des zu erwartenden Effektes der diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen,
c in der Ausbildung, um die Beschaffung von Literatur und anderen Informationsquellen zu trainieren und auf die als relevant herausgearbeiteten Fragestellungen anzuwenden (2),
c in der wissenschaftlichen Forschung zur Klärung des Forschungsbedarfs und zur Generierung relevanter, noch nicht bearbeiteter Fragestellungen (3),
c bei strategischen Unternehmensentscheidungen im Gesundheitsbereich, um die Tragweite von Investitionen und die langfristigen Marktchancen abzuschätzen,
c durch Kostenträger, um im Bereich des disease management die Wirksamkeit von Behandlungsverfahren zu beschreiben,
c und im Bereich der Gesundheitspolitik, um Rationalisierungsreserven im Sinne von Verfahren unklaren Nutzens für den Patienten zu lokalisieren.
Zu unterscheiden sind Verfahren, die einzelne Studien hinsichtlich ihrer strength of evidence und ihrer methodischen Qualität untersuchen, von solchen, die Synthesen von Studien (zum Beispiel Metaanalysen) betreffen und hier in erster Linie die lückenlose Einbeziehung der Gesamtheit der zur Verfügung stehenden Studien im Auge haben (so genannter publication bias). Eines der Hauptpostulate der evidence based medicine ist die inverse Beziehung zwischen Studienqualität und Effektmaß; denn methodisch schlechte Studien tendieren dazu, den Effekt einer Maßnahme zu überschätzen (4). Eine zum Beispiel im Rahmen der Cochrane Collaboration exakt beschriebene Methode zur Vermeidung eines publication bias ist der systematische Review, bei dem die Literatur nach einem genauen Plan recherchiert und bewertet wird (5). Interessant ist der Aspekt, dass unveröffentlichte oder nicht hochrangig veröffentlichte Studien die Tendenz aufweisen, das experimentelle Verfahren eher konservativer einzustufen als Studien, die hochrangig publiziert sind. Dieser Befund harrt jedoch noch einer weitergehenden Absicherung vor allem in Themengebieten außerhalb der Therapiestudien (zum Beispiel Evaluationsstudien zu diagnostischen oder Screeningverfahren).
Es kann nicht überraschen, dass zusätzlich zu EbM Stimmen laut werden, auch den Begriff der evidence based health care und des evidence based nursing in den Sprachgebrauch aufzunehmen. In jedem Fall ist EbM eine Erkenntnismethode, die grundsätzlich die Wirksamkeit aller in eine diagnostische oder therapeutische Maßnahme aufgenommenen Aspekte beschreiben kann, wenngleich Defizite im Bereich der Beobachtungsstudien und der Outcomestudien, die am ehesten für aktuelle Fragestellungen innerhalb der Versorgungsforschung Beachtung finden, durchaus konstatiert werden können (6, 9). EbM geht historisch, dies ist auch an der Arbeit der Cochrane Collaboration abzulesen, von Therapiestudien aus, das Instrumentarium zur Beurteilung von diagnostischen Evaluationsstudien, Screeningstudien oder gar Costeffectiveness-Analysen ist weit weniger entwickelt. Gleiches ist von der Umsetzung in strukturierte rating-Instrumente zu sagen, die für die Praxis in der Anwendung auf konkrete Studien hilfreich, in ihrer Reliabilität jedoch noch verbesserungswürdig erscheinen (8).
In der aktuellen Diskussion spielt die Integration von EbM in die universitäre Lehre eine große Rolle: „There is a need to move from opinion based education to evidence based education“ (2). In diesem Zusammenhang ist es interessant zu diskutieren, welchen Bedingungen das „EbM-gestützte Lehrbuch“ gehorchen müsste, ein Etikett, das heute ja schon gelegentlich Verwendung findet, und ein Konzept, dem man eine große Zukunft voraussagen kann.
Patientenorientierung
Weitere aktuelle Themen sind die Absicherung von Indikatoren der Versorgungsqualität, EbM und Patientenorientierung (9), Health Technology Assessment, EbM in der Sozialgerichtsbarkeit und EbM in der Forschungsförderung. Ganz entscheidend ist die Verbindung mit den klinischen Fächern, eine Entwicklung, die durch die Etablierung des Deutschen Cochrane-Zentrums in Freiburg sowie der beiden Cochrane Review Groups in Düsseldorf (metabolic diseases) und Köln (hermatology) sehr positiv beeinflusst worden ist. Allerdings ist hier noch viel Arbeit zu leisten – umso mehr, wenn man sich vergegenwärtigt, dass es sich primär um eine die Krankenversorgung betreffende Methode handelt.
Diese Gedanken greift das 3. Symposium Evidenzbasierte Medizin auf, das am 21. und 22. September im Anschluss an die Jahrestagung der Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (GMDS; Informationen über www.gmds.de) und im Anschluss an den 2. Kölner Leitlinien-Workshop, der zusammen mit der GMDS und der Gesellschaft für Qualitätsmanagement in der Gesundheitsversorgung (GQMG) veranstaltet wird, in Köln stattfindet (Universität, Universitätsstraße, Hauptgebäude). Dieser Kongress bietet in insgesamt 36 Sitzungen sowohl die Möglichkeit, sich umfassend über den aktuellen Stand der evidence based medicine zu informieren (und bezieht hier durchaus auch den „EbM-Laien“ mit ein), als auch eine Gelegenheit, spezielle Gesichtspunkte zu vertiefen und an der Weiterentwicklung der Methodik mitzuwirken.
Der Kongress wird unter anderem vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt. Der Eintritt beträgt 450 DM, für Studenten gibt es ein spezielles Förderprogramm. Das Programm ist zu erhalten über das Qualitätsmanagement des Klinikums der Universität zu Köln, Prof. Dr. Matthias Schrappe, Telefon: 0221/478 6740 oder www.
medizin.uni-koeln.de/zde/qualm/index. html.

Literatur
1. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS: Evidence Based Medicine: What it is and what it isn’t. Brit.Med.J. 312, 1996: 71–72.
2. Harden RM, Grant J, Buckley G, Hart IR: BEME Guide No. 1: Best Evidence Medical Education. Med. Teacher 21, 1999: 553–62.
3. Chalmers TC: PET Scans and Technology Assessment. JAMA 20, 1988: 2713–15.
4. Nurmohamed MT, Rosendaal FR, Büller HR, Dekker E. Hommes DW, Vandenbroucke JP, Briet E: Low-Molecular-Weight Heparin versus Standard Heparin in General and Orthopedic Surgery: A Meta-Analysis. Lancet 340, 1992: 152–56.
5. Bero L, Rennie D: The Cochrane Collaboration. Preparing, Maintaining, and Disseminating Systematic Review of the Effects of Health Care. JAMA 274, 1995: 1935–38.
6. Benson K, Hartz AJ: A comparison of Observational Studies and Randomized, Controlled Trials. N. Engl.J.Med. 342, 2000: 1878–86.
7. Concato J, Shah N, Horwitz RI: Randomized, Controlled Trials, Observational Studies, and the Hierarchy of Research Designs. N.Engl.J.Med. 342, 2000: 1887–92.
8. Jüni P, Witschi A, Bloch R, Egger M: The Hazards of Scoring the Quality of Clinical Trials for Meta-Analysis. JAMA 282, 1999: 1054–60.
9. Schwartz FW, Wille E, Fischer CG, Kuhlmey A, Lauterbach KW, Rosenbrock W, Scriba PC: Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen. Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit. Gutachten 2000/2001. Band I: Zielbildung, Prävention, Nutzerorientierung und Partizipation, Band II: Qualitätsentwicklung in Medizin und Pflege. Kurzfassung. www.svr-gesundheits.de

Prof. Dr. med. Matthias Schrappe
Kliniken der Universität zu Köln, zentrale Dienstleistungseinrichtung für Qualitätsmanagement
Joseph-Stelzmann-Straße 9 / Haus 38, 50924 Köln
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