ArchivDeutsches Ärzteblatt33/2001Arzneimittel in der Kassenarztpraxis: Anwendervergleich

THEMEN DER ZEIT

Arzneimittel in der Kassenarztpraxis: Anwendervergleich

Dtsch Arztebl 2001; 98(33): A-2090 / B-1770 / C-1666

Esser, Winfried; Nickel, Nils-Holger; Stähler, Erhard

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LNSLNS EDV-Umsetzung bei Ärzten Hilfen bei Arzneimittelregressen, Richtgrößenprüfungen, Prüfungen nach

Durch die gesetzlichen Vorgaben
(Arzneibudget, Richtgrößenprüfung, Pauschalregress ab einer Richtgrößenüberschreitung von mehr als 15 Prozent, Einzelfallprüfungen mit Hochrechnung ab einer Überschreitung der Richtgrößen von mehr als fünf Prozent und Prüfungen nach Durchschnittswerten) wird es bei den deutschen Vertragsärzten zu einer Vielzahl von Arzneiverfahren und Regressen kommen. Rechnerisch dürften 30 bis 40 Prozent aller Kassenärzte die vereinbarten Richtgrößen um mehr als fünf Prozent überschreiten.
Die Beseitigung der Kollektivhaftung bei Überschreitung der landesweiten Arzneimittelbudgets – selbst die Ablösung der Budgets durch Regelleistungs-Versicherungen – befreit den Arzt bei Überschreitung nicht vom Regress.
Wegen bisher fehlender geeigneter statistischer Vergleichsverfahren wird es vielen Ärzten kaum möglich sein, ein trotz der Richtgrößenüberschreitung bestehendes wirtschaftliches Verordnungsverhalten nachzuweisen. Zahlreiche Kassenärzliche Vereinigungen haben zwar eine Gruppe von besonderen Indikationsbereichen und Verordnungen mit den Vertragspartnern vereinbart, die bei den Richtgrößenprüfungen zugunsten des Arztes zu beachten sind. Diese Gruppe macht jedoch nur einen kleinen Teil der möglichen Besonderheiten einer Arztpraxis aus.
Wurden diese wenigen vereinbarten Praxisbesonderheiten beim gesamten Arzneimittelvolumen berücksichtigt, hat der Arzt bisher wenig Möglichkeiten, eine trotzdem über den Richtgrößen liegende Verordnungsweise zu begründen. Behandelt der Arzt beispielsweise erheblich mehr Hypertoniker als die Fachgruppe, ist diese Behandlung mit höheren Kosten verbunden. Der Arzt kann diese patientenbezogene Besonderheit bisher jedoch kaum nachweisen, weil nicht bekannt ist, wie viel Hypertoniker die Fachgruppe behandelt. Der Hinweis des Arztes auf einen hohen Anteil zum Beispiel an Hypertonikern, Asthmapatienten und anderen Gruppen von Patienten, deren Behandlung in der Regel mit hohen Arzneikosten verbunden ist, wird von den Prüfgremien bisher mit dem Argument abgetan, die Fachgruppe behandle ebenfalls entsprechende Erkrankungen.
Der Hinweis auf einen überdurchschnittlichen Anteil an aufwendigen Fällen konnte lediglich als eine Vermutung des betroffenen Arztes angesehen werden, keinesfalls jedoch als Beweis für notwendige überdurchschnittliche Verordnungskosten. Daher wird es bei vielen Ärzten mit verbleibenden Richtgrößenüberschreitungen zu existenziell ruinösen Regressen kommen, obwohl diese Ärzte zumindest teilweise bei einem verfeinerten Arzneivergleich überhaupt nicht auffällig würden.
Indikationsfälle als
neue Bezugsgröße
Das neue Arzneimittelvergleichssystem, das im Folgenden skizziert wird, orientiert sich an den 88 Indikationsgruppen der Roten Liste. Inzwischen wurde hierzu ein EDV-Programm entwickelt. Mit der Fertigstellung des DV-Prototyps ist in absehbarer Zeit zu rechnen. Möglicherweise geben die Überlegungen und Analysen einen Anstoß dafür, das Modell auf Bundes- oder Landesebene umzusetzen.
Alle Verordnungen für einen Patienten aus einer Indikationsgruppe im Quartal werden als ein Indikationsfall angesehen. Werden bei einem Patienten im Quartal nur Magen-Darm-Mittel verordnet, gilt dieser Fall als ein Indikationsfall. Werden zusätzlich Antihypertonika verordnet, so ergeben sich bei diesem Patienten zwei Indikationsfälle. Der Indikationsfall wird somit definiert als die von demselben Arzt in einem Quartal bei einem Patienten vorgenommenen Verordnungen aus einer Indikationsgruppe. Werden die Verordnungskosten der einzelnen Indikationsgruppen durch die entsprechenden Indikationsfälle dividiert, lassen sich sowohl für den Arzt als auch nach Zusammenführung der Daten für die Fachgruppe Verordnungskosten je Indikationsfall ermitteln.
Verfügt der Arzt bei einer mehr als 15-prozentigen Überschreitung der Richtgrößen seiner Fachgruppe über einen deutlich überdurchschnittlichen Anteil an Hochdruck-Patienten, wird er mit den Kosten der Fachgruppe je Indikationsfall (Indikationsgruppe 17 der Roten Liste = Antihypertonika) verglichen.
Multipliziert man die überdurchschnittlichen Indikationsfälle des Arztes mit den Verordnungkosten je Indikationsfall der Fachgruppe, erhält man die Kosten einer verfeinerten Fachgruppe, die über den gleichen Anteil an Indikationsfällen verfügt wie der Arzt.
Addiert man die Kosten der verfeinerten Fachgruppe über alle Indikationsgruppen, die bei den Verordnungen des Arztes anfallen, erhält man die Gesamtkosten einer verfeinerten Fachgruppe, die das gleiche Verordnungsspektrum aufweist wie der einzelne Arzt. Die Kosten in den einzelnen Indikationsgruppen werden getrennt nach Mitgliedern, Familienangehörigen und Rentnern ausgeworfen.
Fachgruppen-durchschnittswerte
Dividiert man die gesamte Verordnungssummme der Fachgruppe durch die Fallzahl der Fachgruppe, getrennt nach Mitgliedern, Familienangehörigen und Rentnern, erhält man für die einzelnen Statusgruppen (M + F + R) Kosten pro Fall als arithmetische Durchschnittswerte.
Auf die gleiche Weise lassen sich für den einzelnen Arzt statusbezogene arithmetische Durchschnittswerte errechnen. Den arithmetischen Durchschnittswerten der Fachgruppe stehen für jeden Arzt spezielle verfeinerte Fachgruppendurchschnittswerte gegenüber.
Aus dem Unterschied verfeinerter Fachgruppendurchschnitt zu Fachgruppendurchschnitt lassen sich bei einer Division Korrekturfaktoren berechnen. Werden die Durchschnittswerte des Arztes durch diese Korrekturfaktoren dividiert, ergeben sich korrigierte Durchschnittswerte bei dem betroffenen Arzt. Bezieht man diese korrigierten Durchschnittswerte des Arztes auf die Mitglieder und Familienangehörigen einerseits und die Rentner andererseits, kann man diese korrigierten Werte den vereinbarten Richtgrößen gegenüberstellen.
Verbesserte Aussagekraft
Der einzelne Arzt wird jetzt mit einer rechnerisch ermittelten verfeinerten Fachgruppe verglichen, die das gleiche Verordnungsprofil aufweist wie der Arzt. Ein überdurchschnittlicher Anteil an notwendig aufwendigen Indikationsfällen wird durch die Ermittlung von Indikationsfällen als neue Bezugsgröße von vornherein beachtet über die von den Vertragspartnern vereinbarten Praxisbesonderheiten hinaus. Durch die mögliche Ermittlung korrigierter Arztdurchschnittswerte werden alle beim Vergleich mit der Fachgruppe bestehenden indikationsfallbezogenen Besonderheiten bei Gegenüberstellung der fachgruppenspezifischen Richtgrößen beachtet.
Neue Messgrößen
Neben den Größen, wie beispielsweise Verordnungskosten je Indikationsgruppe, Indikationsfälle, Verordnungskosten je Indikationsfall, Fachgruppe, verfeinerte Fachgruppe, Korrekturfaktor, korrigierte Verordnungskosten Arzt, Richtgrößen, können neben der Zahl der Verordner weiterhin als Vergleichsgrößen Packungen je Indikationsgruppe, Verordnungskosten je Packung sowie Packungen je Indikationsfall ermittelt werden.
Findet sich bei den Packungen je Indikationsgruppe ein deutlicher Unterschied zwischen Arzt und Fachgruppe, deutet dies auf einen unterschiedlichen Anteil an Indikationsfällen hin. Überschreitet der Arzt seine Fachgruppe, kann diese Überschreitung auch auf Verordnung von zu großen Mengen hindeuten (Überdosierung).
Eine Differenzierung ergibt sich aus dem Vergleich Packungen je Indikationsfall. Werden je Indikationsfall für eine Indikationsgruppe mehr Packungen verordnet, ist dies nur durch eine Verordnung großer Mengen zu erklären. Zeigen sich bei dem Arzt höhere Verordnungskosten je Packung, ist dies durch eine Bevorzugung teurer Arzneimittel zu erklären.
Einsparpotenziale
Nach dem neuen Anwendervergleich werden die Verordnungen des einzelnen Arztes mit einer rechnerisch ermittelten Fachgruppe mit gleichem Verordnungsprofil verglichen. Überschreitet der Arzt seine Fachgruppe, kann er nach den Übersichten erkennen, bei welchen Indikationsgruppen eine Überschreitung zur Fachgruppe durch einen überdurchschnittlichen Anteil an notwendig teuren Indikationsfällen oder durch eine unwirtschaftliche Verordnungsweise bedingt ist.
Es kann eine verfeinerte Fachgruppe mit einem entsprechenden Anteil an Indikationsfällen berechnet werden. Durch die übrigen Parameter erkennt er, ob er mehr Packungen je Indikationsfall verordnet (Überdosierung) oder ob seine Verordnungskosten je Packung höher sind (Bevorzugung relativ teurer Arzneimittel). !
Durch die EDV-mäßige Auflistung der Medikamente der Roten Liste kann der Arzt mögliche Einsparpotenziale bei seinen Verordnungen ermitteln, etwa durch Einsatz preisgünstiger Arzneimittel, Vermeidung von Verordnungen mit umstrittener Wirksamkeit, Vermeidung von Verordnungen aus der Negativ-Liste.
EDV-Erfassung und Umsetzung
Bei dem neuen Arzneimittelvergleichssystem können die statistischen Daten bereits beim Arzt im Rahmen seiner Verordnungstätigkeit erfasst werden. Aus der monatlichen beziehungsweise quartalsweisen Zusammenführung der Daten aller Ärzte bei zentralen Rechnern der Kassenärztlichen Vereinigungen können aktuelle Übersichten für alle Ärzte und für die entsprechenden Fachgruppen erstellt werden.
Durch die EDV-mäßige Ermittlung preisgünstiger Alternativpräparate und preisgünstigerer Festbetragsmittel kann sich der Arzt über effektive Einsparmöglichkeiten informieren, wenn er diese Einsparmöglichkeiten nicht bereits bei seiner primären Verordnung genutzt hat.
Der Arzt kann aus seinem Verordnungsspektrum darüber hinaus den Anteil an Arzneimittelgruppen mit umstrittener Wirksamkeit ermitteln; ebenso mögliche Verordnungen aus dem Bereich der Negativliste.
Arzteigene Datenerfassung
Durch die Erfassung der Arzneimittelverordnungen durch den Arzt und durch monatliche beziehungsweise quartalsweise Zusammenführung der Daten der Ärzte einer Fachgruppe verfügt die Ärzteschaft über zeitnahe aussagefähige Arzneimittelstatistiken. Die bisher von den Krankenkassen gelieferten Arzneimittelinformationen lagen meist erst ein halbes Jahr nach der Verordnung des Arztes vor. Zum Teil waren die von den Krankenkassen gelieferten Daten fehlerhaft (Mehrfacherfassung von Daten, Inkompatibilität der Systeme der Krankenkassen, mangelnde Differenzierung von Arzneimitteln, Hilfsmitteln, Privatrezepten).
Mit besseren Informationen konnte häufig erst nach einem Jahr gerechnet werden, wobei auch diese Daten noch unzuverlässig waren. Nach dieser Zeit waren für den Arzt möglicherweise schon vier Quartale mit Arzneimittelüberschreitungen angefallen, ohne dass der Arzt darauf frühzeitig reagieren konnte. Die Folge waren Arzneimittelregresse, die bei rechtzeitiger Information vermeidbar gewesen wären.
Bei arzteigener Datenerfassung kann der Arzt nach dem neuen Anwendervergleich Arzneimittel frühzeitig auf Überschreitungen im Arzneimittelbereich reagieren. Richtgrößenregresse sind nach dem neuen Vergleichssystem vermeidbar.
Einsparungen durch Pharmaberatungen
Wenn die Arzneimittelverordnungen von allen Vertragsärzten nach dem System des neuen Anwendervergleichs erfasst würden, könnte man die beschriebenen Einsparmöglichkeiten, wie beispielsweise den Einsatz von preisgünstigen Festbetragsmitteln, die sparsame Verordnung von Arzneigruppen mit umstrittener Wirksamkeit, die Vermeidung von Verordnungen aus der Negativliste bei der gesamten Arztgruppe, ermitteln.
Aus dieser ermittelten Summe könnte das Einsparpotenzial bei der bundesweiten Arzneiverordnung berechnet werden. Bei einem bundesweiten Ausgabenvolumen für Arzneimittel von nahezu 40 Milliarden DM wären sicher Einsparungen der Gesamtkosten möglich.
Zusammenfassung
¿ Der Anwendervergleich Arzneimittel stellt einen gerechten und aussagefähigen Vergleich zwischen den Verordnungen des Arztes und seiner Fachgruppe beziehungsweise den fachgruppenspezifischen Richtgrößen dar.
À Durch die mögliche Berechnung korrigierter Arztdurchschnittswerte können alle Besonderheiten des Arztes im Vergleich zu seiner Fachgruppe berücksichtigt werden. Der korrigierte Arztdurchschnitt kann dann den Richtgrößen gegenübergestellt werden.
Á Bei verbleibenden Überschreitungen des Arztes können mögliche Einsparpotenziale berechnet werden (Arzneimittel der Negativliste, Arzneimittel mit umstrittener Wirksamkeit, Berücksichtigung preisgünstiger Festbetragsmittel).
 Durch die EDV-mäßige Erfassung der Arzneimittel bereits beim Arzt und durch monatliche beziehungsweise quartalsgebundene Zusammenführung der Daten bei der Kassenärztlichen Vereinigung liegen zeitnahe und sichere Arzneimitteldaten und Statistiken vor.
à Durch die zeitnahen und sicheren Arzneimittelinformationen können Ärzte mit unwirtschaftlichen Richtgrößenüberschreitungen ihre Verordnungen rechtzeitig umstellen.
Ä Bei bundes- und landesweiter Anwendung des Anwendervergleichs können innovative Verordnungen erfasst werden und gegebenenfalls bei Verhandlungen zur Erhöhung des Budgets führen. Ebenfalls können mögliche Einsparpotenziale bundesweit beziehungsweise landesweit erfasst werden.
Å Bei Vereinbarung eines Gesamtbudgets Arzneimittel und Honorar können Einsparungen im Arzneimittelsektor dem Honorar zufließen.
Æ Aus den KV-eigenen Daten für Arzneimittel/Honorar können für jeden Patienten spezielle Morbiditätswerte berechnet werden. Diese Morbiditätswerte (getrennt nach Honorar/ Arzneimittel) können den Kopfpauschalen der Krankenkassen (Werte für die Berechnung des Gesamthonorars) gegenübergestellt werden.
Ç Bei einem Kassenwechsel eines Patienten von einer Kasse mit hohen Kopfpauschalen (AOK) zu einer Kasse mit niedrigen Kopfpauschalen
(BKK) ist durch die KV eine sofortige Korrektur möglich.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 2090–2092 [Heft 33]

Anschriften der Verfasser:
Dr. med. Winfried Esser
Am Hollenberg 24
53797 Lohmar

Dipl.-Wirtschaftsinformatiker Nils-Holger Nickel
Am Hollenberg 36
53797 Lohmar

Dr. med. Erhard Stähler
Bunzlauer Straße 2
50858 Köln (Weiden)
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