ArchivDeutsches Ärzteblatt34-35/2001Krankenhäuser: Privatliquidationsrecht auf der Kippe

POLITIK

Krankenhäuser: Privatliquidationsrecht auf der Kippe

Dtsch Arztebl 2001; 98(34-35): A-2145 / B-1821 / C-1713

Clade, Harald

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LNSLNS Die Eckpunkte des Gesetzentwurfs für die Einführung des
DRG-Vergütungssystems für Krankenhäuser sind gegenüber dem Arbeitsentwurf des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­iums nachgebessert worden.

Die Bundesregierung hält unverdrossen an dem bereits im Gesundheitsreformgesetz 2000 festgelegten Terminplan für die Vorbereitung, Umstellung und die Einführung des diagnosebezogenen Fallpauschalsystems fest – trotz aller Widerstände und Bedenken zu den sehr kurz bemessenen zeitlichen Vorgaben für die gemeinsame Selbstverwaltung und zum ordnungspolitischen Tiefgang, der mit dieser Systemumstellung und dem Richtungswandel in der Krankenhausfinanzierung verbunden ist. Die Proteste und Hinweise anlässlich des Hearings am 30. Mai in Bonn haben insoweit gefruchtet, als der Arbeitsentwurf der Fachabteilung 2 des Bundesministeriums für Gesundheit im Vergleich zum Referentenentwurf des Schmidt-Ministeriums (vom 11. Juli) in einigen, mehr randständigen Punkten begradigt wurde.
Praxisgerecht umsetzen
Arrangieren können sich die Hauptbetroffenen des Systemwechsels – die gesetzlichen Krankenkassen, die private Kran­ken­ver­siche­rung, die Krankenhausträger-Organisationen und die Ärzteschaft – mit dem komplizierten Paragraphenwerk bisher kaum. Allerdings hat sich die Erkenntnis breit gemacht: Eine auf Verzögerung und Destruktion spielende Taktik ist obsolet. Das Gesetz ist mit der Änderung von § 17 b Krankenhausfinanzierungsgesetz im Zuge des bereits am 1. Januar 2000 in Kraft getretenen Gesundheitsreformgesetzes Wirklichkeit. Nun muss das aus Australien importierte und auf deutsche Krankenhausverhältnisse praktikabel anzupassende Kodierungs- und Finanzierungssystem in einem Kraftakt durch die Selbstverwaltung vorbereitet und termingerecht umgesetzt werden.
Die Forderungen und Wünsche nach weiteren Zugeständnissen und Änderungen sind angemeldet. Ob ihnen Rechnung getragen wird, muss das parlamentarische Gesetzgebungsverfahren zur Krankenhausentgeltverordnung und zum ordnungspolitischen Rahmen für die Krankenhausfinanzierung noch in diesem Jahr erweisen, wenn nicht das Ministerium noch vorher im Kabinettsentwurf (das Kabinett entscheidet am 29. August) einige Zugeständnisse macht. Gleichwohl – eine Zeitbombe tickt: Manche noch nicht konkret ausformulierten „Weiterungen“ und Anschlussregelungen des Entwurfs können zu enormen Strukturveränderungen führen. Das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium hält sich derzeit noch bedeckt, welche ordnungspolitischen und rechtlichen Rahmenbedingungen nach dem Ende der Konvergenzphase (31. Dezember 2006) gelten sollen, wenn das pauschalierende Vergütungssystem in vollem Umfang für alle Krankenhäuser und alle Fachgebiete (außer der Psychiatrie) angewendet werden muss. Bereits jetzt gibt es von der politischen Führung des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­iums und der für das DRG-Finanzierungssystem zuständigen Fachebene Signale, dass für die Routinephase ab 2007 die ordnungspolitischen und finanziellen Eckpunkte neu festgelegt werden sollen. Noch offen ist die Grundsatzfrage, ob und wann auf die monistische Finanzierung umgestellt wird (Deutsche Krankenhausgesellschaft, Bundes­ärzte­kammer und Bundesländer lehnen dies bisher ab) – ebenso wie Vorhaben, die Amtliche Gebührenordnung für Ärzte für die Privatliquidation im Krankenhaussektor bei Inanspruchnahme wahlärztlicher Leistungen unverändert fortgelten zu lassen oder ein DRG-kongeniales Pauschalsystem anzuwenden.
Die Bundes­ärzte­kammer hat denn auch an diesem neuralgischen Punkt mit ihrer Kritik angesetzt. Ihr wurde vom Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium kurz vor dem Hearing eröffnet, dass „aufgrund einer politischen Willensbildung“ beabsichtigt sei, für stationäre Wahlleistungen – nach Wegfall der Krankenhausbudgets im Jahr 2007 – das bisher gültige Liquidationsrecht der leitenden Krankenhausärzte für stationäre Wahlleistungen („Wahlleistung Arzt“) durch einen Zuschlag zu den jeweiligen diagnosebezogenen Fallpauschalen abzulösen. Dies aber würde einen radikalen Wandel in der Systematik der Vergütung ärztlicher Leistungen bei Privatbehandlung im Krankenhaus bedeuten – mit tief greifenden Eingriffen in die Vertragsgrundlagen und in die Besitzstände der leitenden Klinikärzte, aber auch einen weiteren Schritt in die Pauschalierung der Krankenhausvergütungen und die Übertragung des Liquidationsrechtes an den Krankenhausträger.
Gefährliche Weichenstellung
Der Präsident der Bundes­ärzte­kammer, Prof. Dr. med. Jörg-Dietrich Hoppe, hat deshalb in einer Demarche an Bundesministerin Ulla Schmidt, SPD, darauf gedrungen, die im Referentenentwurf für ein DRG-Einführungsgesetz vorgenommene Weichenstellung in Richtung einer Neufassung von § 16 Satz 1, Nr. 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes rückgängig zu machen. Die Bundes­ärzte­kammer begründet dies so: Das Liquidationsrecht leitender Krankenhausärzte für stationäre Wahlleistungen hat bisher die Vergütungssituation der Krankenhausärzte wesentlich mitgestaltet und gewährleistet, dass eine flächendeckende, qualitativ hoch stehende Versorgung mit stationären Leistungen ermöglicht wurde und in Grenzen auch der Sektor der Allgemeinversorgung subventioniert werden konnte. Nur über das Liquidationsrecht war es möglich, qualifizierte Ärzte mit Entscheidungskompetenz und Führungsfunktion langfristig an das Krankenhaus zu binden. Dies gilt nicht nur für die liquidationsberechtigten leitenden Krankenhausärzte (Chefärzte), sondern begrenzt auch für Oberärzte. Aufgrund der Nebentätigkeitsverordnungen und der Krankenhausgesetze der Länder oder vertraglich eingeführter Mitarbeiterbeteiligungen haben die Krankenhausfachärzte an den Erträgen des Liquidationsrechtes und der Privateinnahmen des Chefarztes partizipiert – je nach Status und Funktion. Das Privatliquidationsrecht für stationäre Wahlleistungen kam bisher in Form der Kostenerstattung und des so genannten Vorteilsausgleichs auch dem Krankenhausträger und den Krankenkassen in Form von Entlastungen zugute. Zudem hat bisher eine ganze Branche, die private Kran­ken­ver­siche­rung, an dem kombinierten System von gesetzlich versicherten Patienten und rund zehn Millionen Privatversicherten partizipiert, die für die stationäre medizinische und pflegerische Versorgung vorgesorgt hatten.
DRG-Zuschlag
Die Einführung des neuen, mehr leistungsbezogenen Entgeltsystems auf der Basis einer Ist-Kosten-Berechnung (nicht jedoch, wie es dem Prinzip der Kostenverursachung entsprechen würde, nach einer Soll-Kosten-Berechnung) macht ab Beginn des Jahres 2007, also nach Wegfall des Krankenhausbudgets, zwar das bisherige Erlösabzugsverfahren mit Senkung der Krankenhausbudgets durch entsprechende Kostenerstattungen aus dem Liquidationsrecht obsolet. Dies kann jedoch keine Rechtfertigung dafür sein, gleichzeitig das Liquidationsrecht für Krankenhausärzte zu beseitigen.
Wenn der Verordnungsgeber stattdessen einen GOÄ-unabhängigen, aber DRG-gebundenen Zuschlag bei Inanspruchnahme von wahlärztlichen Behandlungsleistungen vorschreiben will, ist dies keinesfalls ein Ersatz für das Liquidationsrecht der leitenden Krankenhausärzte auf der Grundlage der Amtlichen Gebührenordnung für Ärzte.
Nach der Rechtssystematik der GOÄ als einer amtlichen Gebührentaxe richtet sich die Liquidation prinzipiell nach der Art und Schwere des behandelten Krankheitsbildes und der durch den Arzt erbrachten Leistungen. In dem auch im Krankenhausbereich geltenden Liquidationsrecht wirkt sich mithin die individuelle ärztliche Verantwortung des für die Behandlung verantwortlichen leitenden Arztes aus. Zugleich wird der Chefarzt verpflichtet, die persönlich erbrachten Leistungen transparent darzustellen und detailliert zu berechnen. Dies würde jedoch bei einer DRG-gebundenen Zuschlagsregelung völlig entfallen. Zudem erfolgt die Mitarbeiterhonorierung (Pool) in der Regel auch auf dieser individuellen Grundlage. Das Liquidationsrecht für leitende Klinikärzte ist Ausdruck der hohen Verantwortung und verbleibenden freiberuflichen Stellung der leitenden Krankenhausärzte im Team der Klinikärzte – trotz Einordnung in ein Arbeitsverhältnis im Krankenhaus.
Die Bundes­ärzte­kammer lehnt den sich abzeichnenden DRG-abhängigen Pauschalzuschlag ab, weil dieser nicht an die individuelle Leistung im Privatbehandlungsfall gebunden ist, sondern schematisch und unabhängig von Schwierigkeit und Zeitaufwand der Leistung lediglich aufgrund der Tatsache einer Inanspruche von Wahlleistungen abgegolten werden soll. Ein DRG-gebundener Zuschlag zum DRG-Entgelt wäre schon aus arbeitsrechtlichen und organisatorischen Gründen nur noch als Gehaltszulage auf alle bisher liquidationsberechtigten Krankenhausärzte schematisch zu verteilen, ohne die Möglichkeit, auch den Liquidationspool für nachgeordnete Ärzte bei Erbringung wahlärztlicher Behandlung zu bedienen. Die Bundes­ärzte­kammer prophezeit: An die Stelle individueller Leistungshonorierungen würde eine pauschale Aufteilung des Zuschlages nach einem vorab festgelegten Verteilungsschlüssel treten, der nicht mehr abhängig von der individuellen Leistungserbringung ist. Die Folge könnte sein, dass Qualität und Leistungsmotivation leiden. Es wäre dann auch schwieriger, kompetente Ärzte, die eine zusätzliche Führungsfunktion und persönliche, wirtschaftliche Verantwortung übernehmen, auf Dauer zu gewinnen. Jede Pauschalierung würde das „Gießkannenprinzip“ zementieren. Dabei würde Deutschland einen Sonderweg gehen, abweichend zu all jenen Ländern, die bereits DRG-bezogene Vergütungen anwenden. In den USA und Australien, den beiden Pionierländern bei der Einführung von diagnosebezogenen Fallpauschalen, werden denn auch ärztliche einschließlich privatärztlicher Leistungen in der Regel DRG-unabhängig auf eigenständiger Vergütungsgrundlage geregelt.
Kassen: Kostentreibsätze
Auch die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen kritisieren den Entwurf für ein DRG-Einführungsgesetz. Die Kassen befürchten eine erneute Ausgabenexpansion im stationären Sektor, weil das Selbstkostendeckungsprinzip fröhliche Urständ feiern könnte, unwirtschaftliche Leistungsstrukturen festgeschrieben werden könnten und die Anzahl der Leistungen aus dem Ruder laufen würde. Es sei mit einer erheblichen Steigerung der Fallzahlen, mit hohen Umstellungs- und Einführungskosten (rund eine Milliarde DM) zu rechnen, allesamt Kostentreibsätze und eine Gefährdung der Beitragssatzstabilität. Die Kassen befürworten statt eines Festpreissystems Höchstpreise, die auch heruntergehandelt werden sollen. Die beabsichtigten „Öffnungsklauseln“ und krankenhaus-individuellen Sonderregelungen bewerten die Kassen als eine Ursache für Unwirtschaftlichkeit, die sie finanzieren müssten. Ein Indiz dafür sehen die Kassen auch in der Forderung der Krankenhausträger und der Ärzteschaft, die restriktiven Vorgaben und Budgetdeckelungen zu suspendieren.
Kaum ein Klinikmanager wird gewillt sein, sein Krankenhaus auch bei einer höheren Entschädigung für geplante, aber nicht erbrachte Leistungen (Mindererlösausgleich) bereits ab 2003 freiwillig in ein riskantes Experiment zu treiben. Dr. rer. pol. Harald Clade
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