ArchivDeutsches Ärzteblatt34-35/2001Carvedilol: Früher Einsatz erhöht Überlebenschance

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Carvedilol: Früher Einsatz erhöht Überlebenschance

Dtsch Arztebl 2001; 98(34-35): A-2202 / B-1868 / C-1760

Blaeser-Kiel, Gabriele

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LNSLNS Die Vorteile der umfassenden adrenergen Abschirmung mit Carvedilol (Dilatrend®) sollten Patienten mit akutem Myokardinfarkt auch dann zugute kommen, wenn ihre linksventrikuläre Funktion eingeschränkt ist oder sie bereits Symptome einer Herzinsuffizienz aufweisen. Diese Schlussfolgerung leitete Prof. Christoph Nienaber (Rostock) aus den Ergebnissen der CAPRICORN-Studie ab.
Wie er beim Satellitensymposium der Firma Hoffmann-La Roche AG in Mannheim präzisierte, sei in dieser breit angelegten Mortalitätsstudie der Nutzen eines Betablockers im Rahmen des Myokardinfarkt-Managements erstmalig unter aktuellen Bedingungen untersucht worden. Bisher habe man sich nur auf Studiendaten aus den 70er- und 80er-Jahren stützen können – also auf Erkenntnisse, die aus der Zeit vor der Ära von Fibrinolyse und Akutrevaskularisierung beziehungsweise eines flächendeckenden Einsatzes von Azetylsalizylsäure (ASS) und ACE-Hemmern stammten.
Linksventrikuläre Funktion war deutlich eingeschränkt
An CAPRICORN (Carvedilol Post Infarct Survival Control in Left Ventricular Dysfunction) waren 163 kardiologische Zentren in 17 Ländern mit 1 959 Patienten beteiligt. Neben einem akuten Myokardinfarkt war das wichtigste Kriterium für den Einschluss eine auf mindestens 40 Prozent verminderte linksventrikuläre Funktion – eine Vorbedingung, die in den früheren Studien noch als Kontraindikation für den Einsatz eines Betarezeptorenblockers gegolten hatte. Die rekrutierte Population war im Mittel 63 Jahre alt und in drei Viertel der Fälle männlich. Die Auswurffraktion betrug durchschnittlich 33 Prozent.
Nach dem bestmöglichen Akutmanagement mit reperfusierenden Maßnahmen (45 Prozent) und Gabe von ASS (86 Prozent), ACE-Hemmern (98 Prozent), Nitraten (73 Prozent) und Diuretika (35 Prozent) wurde randomisiert doppelblind ab dem dritten bis zum 21. Postinfarkttag mit der zwei- bis vierwöchigen Auftitration der Studienmedikation – entweder Carvedilol oder Placebo – begonnen. Im Verumarm wurde die Zieldosis von zweimal 25 mg von 74 Prozent der Patienten toleriert.
Das zunächst formulierte primäre Zielkriterium war Gesamtmortalität. Als sich aber abzeichnete, dass die Todesrate niedriger als erwartet war, ergänzte die Studienleitung den primären Endpunkt um den Parameter „Gesamtmortalität oder kardiovaskulär bedingte Hospitalisierung“. Als Schwelle für die statistische Signifikanz des Unterschieds zwischen den Studienarmen wurden Alpha-Werte von 0,045 für die kombinierten Ereignisraten und von 0,005 für die Gesamtsterblichkeit festgelegt.
Die Analyse der Patientendaten nach einer durchschnittlichen Nachbeobachtungsphase von 16 Monaten ergab einen deutlichen Vorteil für das mit Carvedilol behandelte Kollektiv. Im Vergleich zur Kontrollgruppe war die Gesamtmortalität um 23 Prozent geringer. Obwohl der Unterschied nach den modifizierten Zielkriterien nicht signifikant gewesen sei, ergebe sich eine sehr günstige NNT (number needed to treat), erläuterte Nienhaber das Ergebnis. Um ein Leben zu retten, müsse man nur 43 Patienten frühzeitig nach einem akuten Myokardinfarkt mit Carvedilol behandeln.
Dieser positive Trend zugunsten Carvedilols zeigte sich auch bei allen anderen Endpunkten. Die Wahrscheinlichkeit, zu versterben oder wegen Komplikationen stationär behandelt werden zu müssen, war um acht Prozent, für den plötzlichen Herztod um 29 Prozent, für einen nicht tödlichen Reinfarkt um 41 Prozent vermindert. Die Behandlung mit Carvedilol wurde gut vertragen. Der Anteil von Patienten mit vorzeitigem Studienabbruch war im Verum- und Placebokollektiv mit 20 und 18 Prozent nahezu identisch.
Carvedilol ist der bisher einzige Betablocker, der sowohl bei Herzinsuffizienz in allen NYHA-Stadien als auch bei linksventrikulärer Dysfunktion in der frühen Postinfarktphase seinen positiven Einfluss auf die Prognose unter Beweis gestellt hat. Inwieweit die im Vergleich zu anderen Substanzen dieser Klasse umfassendere adrenerge Abschirmung (Blockade von Beta1-, Beta2- und Alpha1-Rezeptoren) klinisch relevant ist, kann nur eine direkte Vergleichsstudie klären. Der Ausgang der COMET-Studie (Carvedilol or Metoprolol European Trial) mit etwa 3 000 Herzinsuffizienz-Patienten wird daher mit Spannung erwartet.
Gabriele Blaeser-Kiel
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