ArchivDeutsches Ärzteblatt34-35/2001Das zufällig entdeckte Karzinom der Gallenblase – Was ist zu tun ?

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Das zufällig entdeckte Karzinom der Gallenblase – Was ist zu tun ?

Dtsch Arztebl 2001; 98(34-35): A-2193 / B-1860 / C-1752

Pinocy, Jürgen; Becker, Horst Dieter

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LNSLNS Zusammenfassung
Das Gallenblasenkarzinom ist die häufigste bösartige Erkrankung des Gallenwegssystems. Die chirurgische Therapie mit kurativem Ansatz richtet sich nach der histologischen Aufarbeitung und der sich hieraus ergebenden Tumorklassifikation. Im Stadium Carcinoma in situ, T1a und T1b reicht eine einfache Cholezystektomie aus. Im Stadium T2 und höher muss für einen kurativen Ansatz eine Resektion des Gallenblasenbettes oder eine anatomische Leberresektion (Segmente IVb und V) erfolgen. Eine Resektion kann jedoch nur empfohlen werden, wenn sich der Lymphknotenbefall auf das Ligamentum hepatoduodenale (N1) beschränkt. Insgesamt ist die Perspektive für die große Mehrheit der Patienten mit Gallenblasenkarzinom schlecht.

Schlüsselwörter: Gallenblasenkarzinom, laparoskopische Cholezystektomie, Cholezystolithiasis

Summary
Accidentally Discovered Gallbladder Carcinoma – What to do?
Gallbladder carcinoma is the most frequent malignancy of the biliary system. Surgical therapy depends on histology and tumor classification. Regular cholecystectomy is sufficient in tumor stages carcinoma in situ, T1a and T1b. In stage T2 and higher resection of gallbladder bed or anatomical segmental liver resection (segments IVb and V) is necessary for curative therapy. Resection should only be performed if positive lymph nodes are limited to the duodenohepatic ligament (N1). The overall prognosis for the majority of patients with gallbladder carcinoma is poor.

Key words: gallbladder carcinoma, laparoscopic cholecystectomy, cholecystolithiasis

Das Gallenblasenkarzinom ist die häufigste bösartige Erkrankung des Gallenwegssystems und die fünfthäufigste Karzinomerkrankung des Gastrointestinaltraktes (14). Die Häufigkeit nimmt mit steigendem Lebensalter zu und erreicht ein Maximum im siebten Lebensjahrzehnt. Frauen sind 2,5- bis dreimal häufiger betroffen. Mehr als 90 Prozent der Patienten mit Gallenblasenkarzinom haben Gallensteine.
Beim Fehlen von präoperativen Hinweisen auf ein Karzinom unterziehen sich Patienten, die sich in einem Frühstadium der Erkrankung befinden, in der Regel bei symptomatischer Cholezystolithiasis einer laparoskopischen Cholezystektomie. Nach einer Literaturübersicht durch Piehler und Crichlow (13) liegt die Inzidenz eines Gallenblasenkarzinoms bei Operationen am Gallenwegsystem bei 1,91 Prozent (0,55 bis 6,5 Prozent). Weniger als 30 Prozent der Patienten werden präoperativ diagnostiziert und meist nur diejenigen mit einer fortgeschrittenen Erkrankung (2, 22). Im Folgenden werden die Gegebenheiten beschrieben, in denen ein Karzinom der Gallenblase zufällig entdeckt wird.
Tumorverdacht bei Laparoskopie
Wird die Gallenblase im Rahmen einer laparoskopischen Cholezystektomie bei symptomatischer Cholezystolithiasis als suspekt eingestuft, sollte ein Bergebeutel bei der Entfernung der Gallenblase verwendet werden, um das Risiko der Tumorverbreitung zu minimieren. Mit der Einführung der laparoskopischen Cholezystektomie ergaben sich zahlreiche Berichte (6, 16) von postoperativer Aussaat und Tumorrezidiven an den Trokareintrittsstellen, sodass sich dieses Vorgehen als erforderlich erwies. Die Laparoskopie selbst hat keinen negativen Einfluss auf die Überlebensrate der betroffenen Patienten (21).
Laparoskopische Cholezystektomie
Die chirurgische Therapie mit kurativem Ansatz richtet sich nach der histologischen Aufarbeitung und der sich hieraus ergebenden Tumorklassifikation.
Carcinoma in situ, T1a und T1b
Das Management des frühen, zufällig entdeckten Karzinoms (T1) bleibt kontrovers. Während viele Autoren über ein Langzeitüberleben nach einfacher Cholezystektomie ohne Reoperation berichten (17), finden sich auch Berichte über lokoregionäre Rezidive nach einfacher Cholezystektomie für frühe Karzinome (12). Dies liegt daran, dass einige Patienten mit vermutetem Frühstadium der Erkrankung (besonders die Patienten mit einer Einbeziehung der Muskelschicht, Stadium T1b) in 16 Prozent der Fälle eine Lymphknotenbeteiligung aufweisen und sich dann als lokalisierte fortgeschrittene Erkrankung darstellen (11, 15, 19). Aus heutiger Sicht existieren jedoch keine Daten, die eine Überlegenheit einer erweiterten Cholezystektomie insbesondere schon im Stadium T1b aufzeigen. Im Stadium Carcinoma in situ, T1a und T1b reicht eine einfache Cholezystektomie aus (1, 10) (Empfehlung der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie; Forum DKG Dezember 1998, S. 674 – 676, Beilage zu den Mitteilungen der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, Heft 1/1999).
Wurde die einfache Cholezystektomie laparoskopisch durchgeführt und kein Bergebeutel bei der Entfernung der Gallenblase verwendet, so muss der Zugang, über den die Extraktion der Gallenblase erfolgte, im Rahmen einer Nachoperation exzidiert werden (3,8).
T2 und höher
Für ein Tumorstadium von T2 und höher müssen für einen kurativen Ansatz eine Resektion des Gallenblasenbettes mit einem circa 3 cm breiten Saum oder eine anatomische Leberresektion (Resektion der Segmente IVb und V) mit Lymphadenektomie entlang des Ligamentum hepatoduodenale erfolgen. Bei Infiltration des Ductus choledochus ist eine Mitresektion des Ductus choledochus indiziert (9).
Ergänzend zum stadiengerechten chirurgischen Vorgehen, sollte nach laparoskopischer Cholezystektomie bei Gallenblasenkarzinom, sofern kein Bergebeutel bei der Erstoperation verwendet wurde, bei der Nachoperation der Zugang über den die Extraktion der Gallenblase erfolgte, exzidiert werden (3, 8).
Lokoregionales Karzinom bei der Laparoskopie
Zeigt sich ein lokoregionales Karzinom bei der Laparoskopie, so sollte die Laparoskopie beendet und eine offene Cholezystektomie durchgeführt werden. Die Diagnose kann durch einen intraoperativen Schnellschnitt gesichert werden. Die chirurgische Vorgehensweise richtet sich hierbei nach der operativ vermuteten Tumorausdehnung. Die Tumorfreiheit des Resektionsrandes muss gegebenenfalls durch eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung nachgewiesen werden. Sollte sich hierbei nach der histologischen Aufarbeitung des Operationspräparates ein fortgeschritteneres Stadium als vermutet ergeben, so muss auch in diesem Fall eine stadiengerechte kurative Resektion erfolgen.
Fortgeschrittenes Karzinom
Besteht aufgrund der präoperativen Diagnostik der Verdacht auf ein Gallenblasenkarzinom, so sollte die Operation primär als offene Operation begonnen werden. Eine Resektion kann nur empfohlen werden, wenn sich der Lymphknotenbefall auf das Ligamentum hepatoduodenale (N1) beschränkt (20). Der Befall der Lymphknoten im Bereich des Truncus coeliacus, der Arteria mesenterica superior und der paraaortalen Lymphknoten schließt eine R0-Resektion aus und deutet auf eine schlechte Prognose (17). Eine chirurgische Resektion ist deshalb bei diesen Patienten nicht indiziert.
Selten ist bei ausgedehntem Tumor eine Hemihepatektomie möglich und sinnvoll. Eine aggressive chirurgische Vorgehensweise, einschließlich einer ausgedehnten Hepatektomie (7) und/ oder einer Pankreatoduodenektomie (18) wurde bei lokalisierten Gallenblasenkarzinomen angewendet. Im Ergebnis wird zwar von einer Verbesserung des Überlebens der Patienten berichtet (7, 18). Keine dieser Behandlungen wurde jedoch bisher auf ihre Effektivität in kontrollierten Studien untersucht (1).
Die Anzahl an publizierten Phase-2-Studien bei Karzinomen im Bereich
des Gallenwegsystems ist gering. Eine Übersicht von Pitt et al. (14) aus dem Jahr 1997 zeigt einen Rückblick über die Ansprechraten bei unterschiedlichen Substanzen bei mehr als zehn Patienten, die mit einer einzelnen oder einer Kombinationschemotherapie in den zwölf Jahren zuvor behandelt wurden. Insgesamt ergeben sich lediglich geringe Remissionen.
Zusammengefasst stellt die kurative Resektion (R0) in Abhängigkeit vom Tumorstadium den besten prognostischen Faktor dar. Die Perspektive für die große Mehrheit der Patienten mit Gallenblasenkarzinom ist weiterhin schlecht. Die Fünf-Jahres-Überlebensrate liegt insgesamt bei 5 bis 15 Prozent (4, 5).

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 2193–2194 [Heft 34–35]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Jürgen Pinocy
Chirurgische Universitätsklinik Tübingen
Abteilung für Allgemeine Chirurgie
Hoppe-Seyler-Straße3, 72072 Tübingen
E-Mail: juergen.pinocy@med.uni-tuebingen.de


Chirurgische Universitätsklinik, Abteilung für Allgemeine Chirurgie (Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. med. Horst Dieter Becker), Tübingen
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21. Suzuki K, Kimura T, Ogawa H: Is laparoscopic cholecystectomy hazardous for gallbladder cancer? Surgery 1988; 123: 311.
22. Wippenmeyer L, Sharafuddin M, Wolverson M, Heiberg E, Wade T, Shields J: Sonographic diagnosis of unsuspected gallbladder cancer : imaging findings in comparison with benign gallbladder conditions AJR 1995; 165: 1169.

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