ArchivDeutsches Ärzteblatt39/1996Umweltmedizin – eine Standortbestimmung

THEMEN DER ZEIT: Aufsätze

Umweltmedizin – eine Standortbestimmung

Dtsch Arztebl 1996; 93(39): A-2456 / B-2097 / C-1965

Lehnert, Gerhard; Wrbitzky, Renate; Drexler, Hans; Letzel, Stephan; Gräf, Walter

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LNSLNS Die Erfahrungen aus einer der ersten umweltmedizinischen Ambulanzen zeigen, daß umweltmedizinische Fragestellungen zunehmend relevant innerhalb der klinischen Medizin werden. Die "Umweltmedizin" stellt sich dabei als ein interdisziplinäres Fach dar. Im Gegensatz zu der Darstellung "umweltmedizinischer" Krankheitsbilder und vermuteter Kausalzusammenhänge in den öffentlichen Medien sind wissenschaftlich belegbare Erkenntnisse insbesondere hinsichtlich Art und Häufigkeit umweltassoziierter Erkrankungen nicht oder nur lückenhaft vorhanden. Nach den Empfehlungen des Wissenschaftsrates von 1994 bedarf es "eines gezielten Ausbaus dieses in Deutschland unterentwickelten Forschungsgebietes. Dabei kommt es insbesondere auf seine Verankerung in den medizinischen Fakultäten an". In der nachfolgenden Übersicht wird aus klinischer und hygienischer Sicht eine Standortbestimmung vorgenommen.


Das Verhältnis des Menschen zu seiner Umwelt ist in den letzten Jahren vermehrt in das Interesse verschiedener Wissenschaften gerückt. Biologie, Soziologie, Ökonomie - aber auch zunehmend die Medizin - befassen sich mit dem Beziehungssystem "Mensch und Umwelt", wobei dieses oftmals auch mit dem Begriff "Ökologie" belegt wird.


Entwicklung der Umweltmedizin
Die Umweltforschung hat dabei bis vor kurzem den Menschen nahezu ausgeklammert. Um die eigentlichen auf den Menschen bezogenen Aspekte zu integrieren, wurde der Begriff "Humanökologie" geprägt. So wurden im Rahmen der Änderung der Approbationsordnung für Ärzte im Jahr 1972 die Fächer Arbeitsmedizin, Sozialmedizin, Rechtsmedizin, Hygiene und Medizinische Statistik und Informationsverarbeitung auch als "ökologische Fächer" zusammengefaßt. Entsprechend der gesellschaftlichen Entwicklung mit zunehmendem Interesse an Umweltfragen - auch hinsichtlich möglicher Einflüsse auf die Gesundheit des Menschen - wurde der Begriff "Umweltmedizin" durch die Ärzteschaft eingeführt und 1992 durch den Deutschen Ärztetag in die Weiter­bildungs­ordnung aufgenommen. Traditionell wurde und wird der primärpräventive, also umwelthygienische Ansatz der Arbeitsrichtung in Praxis, Forschung und Lehre durch das Fach Hygiene abgedeckt. Diesem Sachverhalt wurde Rechnung getragen mit der Erweiterung der Facharztbezeichnung "Hygiene" in "Hygiene und Umweltmedizin". Die speziell primärpräventive Ausrichtung des Faches ist in der Weiter­bildungs­ordnung festgelegt. Andererseits werden in diesem Weiterbildungskatalog keine Erfahrungen bei der Diagnostik und der Betreuung von Patienten oder gesunden Einzelpersonen gefordert, so daß der sekundärpräventive, also klinisch-diagnostische Bereich der patientenbezogenen Umweltmedizin nicht abgedeckt werden kann und auch nicht soll (19). Hingewiesen werden muß in diesem Zusammenhang auch auf die relativ begrenzten personellen sowie räumlichen Kapazitäten der meisten Hygienelehrstühle, die aus der die früher vorgenommenen Aufteilung der Hochschulinstitutionen in "Hygiene" und "Mikrobiologie" resultierten. Auch ist die fachärztliche und medizinapparatetechnische Ausstattung in der Regel für eine umfassende diagnostische und therapeutische Patientenversorgung nicht ausreichend vorhanden.
Aus diesen Gründen wurde auch ein klinischer Weiterbildungsbereich in Form der Zusatzbezeichnung "Umweltmedizin" eingeführt. Die Zusatzbezeichnung "Umweltmedizin" kann nur in Verbindung mit einer Gebietsbezeichnung geführt werden. Im Gegensatz zur "Hygiene und Umweltmedizin" ist die klinische Umweltmedizin patientenkonzentriert und wird dadurch zum Instrument der Sekundärprävention. Die Definition und Weiterbildungsinhalte des Gebietes "Hygiene und Umweltmedizin" sowie des Bereichs "Umweltmedizin" sind im Wortlaut der Weiter­bildungs­ordnung (Textkästen) wiedergegeben. Hiermit sollen die definierten Abgrenzungen und Ergänzungen dieser Fächer an dieser Stelle noch einmal verdeutlicht werden.
Zum Erwerb der Zusatzbezeichnung "Umweltmedizin" sind 200 Stunden theoretische Weiterbildung (Kurs) nach vorgegebenen Lehrinhalten sowie 1,5 Jahre praktische Weiterbildung in einer hierfür ermächtigten Einrichtung erforderlich. Die Anerkennung zum Führen der Zusatzbezeichnung "Umweltmedizin" wird in der Regel ohne Fachgespräch von den einzelnen Lan­des­ärz­te­kam­mern ausgesprochen.


Definition Umweltmedizin
Umweltmedizin ist Präventivmedizin. Man unterscheidet generell zwischen der Primärprävention, die die Reduzierung oder Elimination schädlicher Einwirkungen anstrebt, und der Sekundärprävention, die Erkrankungen verhindern soll, indem klinische Veränderungen im Vorfeld von manifesten Krankheiten erkannt werden und damit frühzeitig wirksame Gegenmaßnahmen eingeleitet werden können.
Für eine effiziente Sekundärprävention kommt der Beachtung der Kausalität eine entscheidende Bedeutung zu, weil eine effektive Intervention nur durch die Identifizierung der schädigenden Einwirkung möglich sein kann. Bei allen Erkrankungen ist eine kausale Therapie anzustreben. Daher wird man auch bei der Therapie umweltbedingter Erkrankungen, der Tertiärprävention, in erster Linie auf die Eliminierung der schädigenden Noxen hinarbeiten. Auch dies setzt die wissenschaftlich fundierte Identifizierung der tatsächlichen Krankheitsursache voraus. Nur eine konsequente kausale Betrachtungsweise ermöglicht es, bei umweltmedizinischen Fragestellungen Beziehungsketten zwischen Krankheiten und äußeren Ursachen aufzuzeigen und Risiken zu vermindern. Dabei ist es auch in der patientenbezogenen Umweltmedizin unumgänglich, daß die Wirkungen der Umweltbelastungen auf den Menschen als Einzelperson oder als Gruppe mit klinischen oder epidemiologischen Methoden untersucht werden (9). Wie in allen empirischen Wissenschaften, kann auch in der Umweltmedizin die Allgemeingültigkeit nur durch das signifikant häufige Auftreten einer Beobachtung abgeleitet werden. Um aufgrund epidemiologischer Daten eine Kausalbeziehung ableiten zu dürfen, müssen neben einer statistisch signifikanten Assoziation noch weitere Kriterien beachtet werden (Konsistenz, Spezifität, Stärke der Assoziation, Dosiswirkungsbeziehung, biologische Plausibilität, richtige zeitliche Beziehung, statistische Signifikanz) (14). Die Unschädlichkeit einer Noxe wird allerdings niemals bewiesen werden können, da ein Negativbeweis aus wissenschaftstheoretischen Gründen nicht zu erbringen ist. Diesbezügliche, durchaus verständliche Wünsche von Exponierten und Politikern werden daher auch von der Umweltmedizin niemals erfüllbar sein.
Da es keinen Lebensbereich ohne ein gewisses Risiko gibt, muß eine ausgewogene Risikoanalyse immer das gesamte System, in der Medizin also den ganzen Menschen, erfassen (8). Vom Ansatz her muß eine Umweltmedizin als ganzheitliche Medizin aufgefaßt werden, denn sie bezieht die belebte Umwelt, die technische Umwelt sowie die Mitwelt ganz allgemein ein. Sie befaßt sich auf wissenschaftlicher Grundlage ganzheitlich mit den physischen und psychischen Auswirkungen der allgemeinen Umwelt auf das Individuum.
Die klinische Umweltmedizin läßt sich somit als Lehre der durch ärztliche Untersuchungen feststellbaren Auswirkungen der allgemeinen Umwelt auf die physische und psychische Gesundheit des Menschen und deren Beseitigung im Hinblick auf eine Erhaltung oder Förderung der Gesundheit definieren. Dabei geht die Umweltmedizin von Ursache-Wirkungs-Beziehungen zwischen den Bedingungen der allgemeinen Umwelt (äußere Belastung) einerseits und der Gesundheit des Menschen (innere Belastung und Beanspruchung) andererseits aus (Kausalitätsprinzip).
Wichtige Ziele der Umweltmedizin sind:
! die physische und psychische Gesundheit des Menschen in seiner allgemeinen Umwelt zu erhalten und zu fördern: Gefahrenvermeidung;
! durch die allgemeine Umwelt bedingte Gesundheitsschäden mit modernen Untersuchungsmethoden der Medizin frühzeitig zu objektivieren und kausal zuzuordnen: Risikoerkennung;
! auf Beseitigung der gesundheitsschädigenden Bedingungen der allgemeinen Umwelt hinzuwirken: Risikoabwehr.


Umweltmedizinische klinische Tätigkeit
Umweltmedizinische Beratung kann prinzipiell in verschiedenen Institutionen erfolgen. Für die klinische umweltmedizinische Beratung, Diagnostik und Behandlung eignen sich umweltmedizinische Ambulanzen an umweltmedizinischen Einrichtungen - sofern hier Ärzte mit entsprechenden klinischen Erfahrungen tätig sind - sowie die an den Hochschulen vorhandenen Polikliniken für Umweltmedizin, da vorwiegend ihnen das gesamte Repertoire einer klinisch-umweltmedizinischen, leider sehr kostenintensiven Fein- und Differentialdiagnostik zur Verfügung steht. Daneben kommen für die flächendeckende Versorgung der Bevölkerung die Praxen niedergelassener Fachärzte - in unterschiedlichen klinischen Disziplinen - mit der Zusatzbezeichnung "Umweltmedizin" in Betracht.
Die im Rahmen von umweltmedizinischen Fragestellungen anzustrebenden präventiven Maßnahmen zielen auf die Belastungen (chemische, physikalische, biologische, physische und psychische) ab und sollen Gefahren aufdecken und relevante Quellen dieser Gefahren identifizieren, um eine Elimination oder wenigstens Reduzierung der Einwirkung zu ermöglichen. Zur Erfassung dieser Belastungen und einer fundierten klinischen Bewertung der Befunde ist eine optimale Zusammenarbeit zwischen Hygiene und patientenbezogener Umweltmedizin erforderlich. Denn nur dadurch wird gewährleistet, daß die speziellen Kenntnisse und Erfahrungen patientenbezogen eingesetzt werden und die Ziele einer Primärprävention (Hygiene) mit denen einer Sekundär- oder Tertiärprävention (klinische Umweltmedizin) sinnvoll verbunden werden und eine kompetente Beratung des "Umweltpatienten" erfolgen kann.
Aus diesem Grund erscheinen aus klinischer Sicht Einrichtungen der Hygiene für eine individuelle klinischumweltmedizinische ärztliche Versorgung allein nicht geeignet. Dies begründet sich durch die Tatsache, daß in derartigen Institutionen häufig weniger Ärzte, sondern zunehmend Naturwissenschaftler beschäftigt sind und daneben auch das klinisch-diagnostische Instrumentarium fehlt. Umgekehrt erfordert die Bestandsaufnahme der auf den menschlichen Organismus einwirkenden Umweltfaktoren (zum Beispiel in Wasser, Luft, Boden, Lebensmitteln, Haushaltsmitteln) Spezialwissen aus dem Bereich Hygiene, so daß diese Aufgaben - etwa unter Einsatz sogenannter Ökomobile - fachkundig auch nur vom Hygieniker und nicht vom klinischumweltmedizinisch weitergebildeten Arzt übernommen werden können. Insofern muß die Einrichtung eines "Umweltmedizinischen Beratungsservice" im Rahmen eines Präventionsvertrages zwischen einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen und Kran­ken­ver­siche­rungen problematisch erscheinen, da nach diesen Vereinbarungen sowohl Fachärzte für Hygiene und Umweltmedizin als auch Fachärzte mit der Zusatzbezeichnung Umweltmedizin gleichermaßen für Haushaltsbegehungen, eingehende körperliche Untersuchungen, Messungen und umweltmedizinische Befunderstellungen und Beratungen herangezogen werden sollen. Es stellt sich in diesem Zusammenhang allerdings auch die Frage, ob "Umweltmessungen" zur Ursachenermittlung von vermuteten Umweltkrankheiten überhaupt zu Lasten der Kran­ken­ver­siche­rungen durchgeführt werden können.
Grundsätzlich ist eine individuelle Beratung auch in Einrichtungen des öffentlichen Gesundheitswesens möglich. Eine individualmedizinisch ausgerichtete klinisch-umweltmedizinische Tätigkeit ist hier allerdings weniger durchführbar, da in der Regel das entsprechende Instrumentarium für die spezielle Diagnostik und Therapie fehlt. Darüber hinaus sind die Institutionen des öffentlichen Gesundheitswesens definitionsgemäß nicht individualmedizinisch ausgerichtet, sondern für Fragen zuständig, die den Gesundheitsschutz der Gesamtbevölkerung betreffen. Eine allgemeine Beratung in diesen Institutionen ist dabei jedoch durchaus sinnvoll, um dem zunehmenden Informationsbedarf der Bevölkerung zu umweltmedizinischen Fragestellungen zu genügen. Die qualifizierte, sachliche umweltmedizinische Beratung ist vor allem deswegen notwendig, weil zunehmend mehr Patienten nicht nur durch populärwissenschaftliche, unqualifizierte Äußerungen in den Medien verunsichert werden. Auch einzelne Ärzte und selbsternannte Experten (2) tragen mit falschen Befundinterpretationen und zum Teil noch nicht einmal behördlich zugelassenen therapeutischen Maßnahmen (zum Beispiel i. v. Injektionen des Chelatbildners Dimaval) zu weiterer Verängstigung und Fixierung auf eine generell krankmachende Wirkung bestimmter Substanzen bei (10). Ob die zahlreichen zwischenzeitlich entstandenen privaten Umweltkliniken, Umweltinstitute, Umweltlaboratorien, Umweltagenturen, Umweltberatungsbüros und "mobilen Umweltambulanzen" zu einer Potenzierung dieser Ängste und zu einer multiplikativen Wirkung im Sinne einer Zunahme von angenommenen Umweltkrankheiten in der Bevölkerung führen oder ob hier wirklich qualifizierte, von finanziellen Überlegungen unabhängige und damit objektive Hilfe gewährleistet wird, mag hier dahingestellt bleiben. So stellen einzelne niedergelassene Umweltmediziner die von ihnen vorgenommenen aufwendigen Immun- und Antikörperuntersuchungen - zum Beispiel bei vermutetem "chronic-fatigue-syndrome" - den Patienten in Höhe von mehreren tausend DM in Rechnung, da diese Kosten häufig von den Krankenkassen nicht übernommen werden. Dies ist aus ärztlich-sozialer Sicht nicht tragbar. Dennoch sehen wir im Rahmen unserer umweltmedizinischen Sprechstunde und Begutachtung nicht selten Patienten, die bereits erhebliche Summen für derartige Diagnostik und entsprechende alternative oder paramedizinische Therapien investiert haben. In ähnlicher Weise "vermarkten" sich aber auch zunehmend Apotheken mit Inseraten in Zeitungen, in denen auf "Umweltuntersuchungen" hingewiesen wird. Wenn allerdings dann aufgrund von Haaranalysen, die hinsichtlich ihrer Aussagekraft bei individuellen Fragestellungen kaum validierbar sind (11), "Therapievorschläge zur Entlastung von Schwermetall-Mineralstoff- und Spurenelementüberlastung" ausgesprochen werden, sollte die Frage erlaubt sein, ob hier nicht zumindest eine Kompetenzüberschreitung vorliegt.


Umweltkrankheiten
Krankheiten können innere oder äußere Ursachen haben, genetische oder solche aus der Umwelt. In der Regel tragen allerdings genetische und Umweltfaktoren zu einem Krankheitsgeschehen bei. Seit es eine "Heilkunde" gibt, sind umweltbedingte Erkrankungen und Störungen des Wohlbefindens bekannt und dem Arzt stets bewußt gewesen. Bis vor wenigen Jahren wurden sie jedoch - abgesehen von den Infektionskrankheiten und den klassischen Vergiftungen - nicht als solche in der medizinischen Krankheitslehre aufgeführt.
Eine wirksame Prävention gesundheitlicher Schäden setzt die Kenntnis entsprechender Kausalzusammenhänge voraus. Insofern ist auch bei den "Umweltkrankheiten" das Kausalitätsprinzip von entscheidender Bedeutung. Dabei ist zu berücksichtigen, daß sich mit der Verfeinerung der Meßtechnik und der diagnostischen Möglichkeiten in der Medizin ein "Panoramawandel" vollzogen hat: Die scharfe Trennung von krank und gesund ist in Frage gestellt, da es sich oftmals um funktionelle Größen im Rahmen eines dynamischen Lebensprozesses handelt, die durch eine Grauzone voneinander getrennt sind (13, 16). Wenngleich viele Symptome und Beschwerden heutzutage schnell - von der Allgemeinbevölkerung, aber auch von allen medizinischen Heilberufen, den schulmedizinisch, aber noch viel mehr den naturheilkundlich oder paramedizinisch orientierten Berufen - auf Umwelteinflüsse zurückgeführt werden, ist ein kausaler Zusammenhang bisher nur für wenige Erkrankungen gesichert. Als "Umweltkrankheiten" können die "Sevesokrankheit" in Italien, ausgelöst durch Dioxine, die Itai-Itai-Krankheit in Japan durch Cadmium, die Minamata-Erkrankung aufgrund einer vermehrten Aufnahme von alkylierten Quecksilberverbindungen über die Nahrung oder das vereinzelte Auftreten von Pleuramesotheliomen in Nachbarschaft langzeitig Asbest emittierender Fabriken angesehen werden. Insbesondere Störfallsituationen können Umweltkrankheiten bei Anwohnern von Industrieanlagen bedingen. Hierzu zählt auch der in jüngster Vergangenheit stattgefundene Störfall in der chemischen Industrie mit Austrag größerer Mengen von o-Nitro-Anisol. Hier wurden vorwiegend Hautreizungen bei den Betroffenen beobachtet. Ein Beispiel mit weitaus größeren und schwereren Folgen ist das Reaktorunglück von Tschernobyl 1986, dessen Folgen für die Gesundheit der Anwohner noch nicht abschätzbar sind.
Eine Vielzahl von grundsätzlich in der Allgemeinbevölkerung häufig zu beobachtenden, weitgehend unspezifischen Symptomen wird in letzter Zeit verschiedenen umweltassoziierten Einflüssen zugeordnet und als "Holzschutzmittelsyndrom", "multiple chemical sensitivity" beziehungsweise "idiopathic environmental intolerance" oder "sick-building-syndrome" bezeichnet. Ein Kausalzusammenhang zwischen den angeschuldigten Umweltnoxen und den auftretenden Beschwerden konnte aber bisher wissenschaftlich nicht eindeutig belegt werden. Ebenso lassen sich die vielfältigen Symptome und Beschwerden der "Amalgamvergiftung" weder in qualitativer noch in quantitativer Hinsicht auf die minimale Mehrbelastung mit Quecksilber zurückführen. So ist zum Beispiel ein Haarausfall auch bei Quecksilberintoxikationen mit sehr hohen Konzentrationen dieser Substanz im menschlichen Organismus niemals beobachtet worden, wird aber dennoch häufig als Folge der vermehrten Quecksilberbelastungen bei "Amalgamträgern" angesehen (18).
Seit Ende der 80er Jahre konnte ein sprunghaftes Ansteigen von Patienten beobachtet werden, die sich "umweltkrank" fühlen. Nach der WHO-Definition von Gesundheit als einem "Zustand völligen Wohlbefindens in körperlicher, seelischer und sozialer Hinsicht" sind diese Patienten als Kranke zu bezeichnen.
Auch wenn bisher vielen der auf Umwelteinflüsse bezogenen Beschwerden keine eindeutige Krankheitsdiagnose oder Ursache zuzuordnen ist ("multiple chemical sensitivities", "sick-building-syndrome", "chronic-fatigue-syndrome"), müssen diese Patienten mit ihren Ängsten ärztlicherseits ernstgenommen werden. In jedem Fall sind somatische Ursachen auszuschließen, bevor eine psychische Genese angenommen wird (10, 1). Unsere Erfahrungen aus der Poliklinik für Umweltmedizin zeigen, daß die Angst vor Umweltschäden in zunehmendem Maße selbst zur Ursache von Gesundheitsstörungen wird (6). Die bedrohte Umwelt wird zur bedrohlichen Umwelt (5). Die Behandlung dieser Patienten in sogenannten Umweltkliniken läßt eine Fixierung der Ängste und eine weitere Verbreitung der zugrundeliegenden, oftmals absurden Hypothesen befürchten. Die gegebenenfalls erforderliche Therapie derartiger Folgeschäden einer unqualifizierten Berichterstattung über vermeintlich umweltbedingte Erkrankungen kann aber wiederum nur ein erfahrener Psychotherapeut übernehmen. Insofern sind interdisziplinäre Behandlungsansätze bei "Umweltpatienten" erforderlich. Ein Untersuchungsschema ist in der Grafik dargestellt. Hierbei sind allerdings wie in allen klinischen Disziplinen sinnvolle Indikationsstellungen in Diagnostik und Therapie vorzunehmen - auch im Hinblick auf wirtschaftliche Aspekte. Vor aufwendigen und kostenintensiven Umgebungs- und Materialuntersuchungen eignet sich bei Stoffen, die im biologischen Material nachweisbar sind, besonders das Biomonitoring zur Erfassung der individuellen Belastung mit Schadstoffen (7). Daneben können auch von umwelthygienischer Seite aus einfache und schnell durchzuführende biologische Alternativtestverfahren wie zum Beispiel der "Erlanger Ciliatentest" und "Ciliatenmobilisationstest" zum Einsatz kommen (3, 4). Gerade im Umweltbereich haben sich aber bereits eine Vielzahl wissenschaftlich nicht belegter paramedizinischer Diagnose- und Therapiemethoden etabliert, die den Patienten teuer in Rechnung gestellt werden. Dabei haben diese Untersuchungen teilweise überhaupt keine Aussagekraft ("Elektroakupunktur" nach Voll) und lassen gesicherte Therapieerfolge vermissen ("Ausleitungen" mit Selen) (11).


Umweltmedizinische Forschung
Durch die methodische und sachliche Verwandtschaft der Fächer Arbeitsmedizin und Umweltmedizin begründet, beschäftigten sich schon in der Vergangenheit vornehmlich arbeitsmedizinische - aber auch der Hygiene zuzuordnende - Fachbereiche mit umweltmedizinischen Fragestellungen in Forschung und Lehre. Die für den klinisch-umweltmedizinischen Erkenntnisfortschritt notwendige wissenschaftliche Forschung wird im wesentlichen von Hochschuleinrichtungen betrieben. Entsprechend den Empfehlungen des Wissenschaftsrates sollte eine an einigen Medizinischen Fakultäten schon bestehende Zusammenarbeit der beteiligten Fächer (wie Hygiene, Epidemiologie, Toxikologie, Pädiatrie, Psychosomatik) ausgebaut oder aufgebaut werden (17). Zur klinischen Forschung tragen auch die an mehreren arbeitsmedizinischen Instituten tätigen umweltmedizinischen Polikliniken bei, die gleichzeitig die Möglichkeit zur praxisnahen Ausbildung der Studierenden und zur Weiterbildung für den Erwerb der Zusatzbezeichnung Umweltmedizin bieten. Für allgemeine Fragestellungen bezogen auf die gesamte Bevölkerung eignen sich die bereits vielfach vorhandenen Einrichtungen für "Public Health", sofern sie von Ärzten getragen werden, oder einzelne Ämter des öffentlichen Gesundheitswesens.
Bei einer grundsätzlichen Betrachtung der Forschungen zum Thema "Umwelt" fällt auf, daß sich die Forschungsansätze bisher auf die den Menschen umgebenden Kompartimente "Wasser, Boden, Luft" und allgemeine biologische Fragestellungen konzentrieren. So finden sich in dem knapp 350 Seiten umfassenden Jahresbericht des Bundesumweltamtes von 1993 ganze zwei Seiten zu dem Thema "Auswirkungen auf den Menschen", 1994 sind es immerhin acht Seiten bei einem Umfang von 420 Seiten (15). Auch eine Evaluation des Wissenschaftsrates zur umweltmedizinischen Forschung an den Medizinischen Fakultäten und Großforschungseinrichtungen weist nur für einige wenige Institutionen nennenswerte Forschungsaktivitäten aus. "Ein gezielter Ausbau dieses in Deutschland unterentwickelten Forschungsgebietes wird empfohlen. Dabei kommt es insbesondere auf seine Verankerung in den medizinischen Fakultäten an" (17). Entsprechend Paragraph 20 a des Grundgesetzes sind "in Verantwortung für die zukünftigen Generationen" der Mensch und seine Reaktionen auf Umwelteinflüsse vermehrt in das Zentrum der Umweltforschung zu rücken! Angesichts des vielfach - gerade im Umweltbereich - betriebenen Aktionismus ohne plausible Bewertung vermuteter Zusammenhänge haben die von Schipperges bereits 1978 (13) formulierten "Konsequenzen für eine UmweltMedizin" weiterhin Gültigkeit.
! Man kann nicht genug Informationen sammeln für eine ökologisch orientierte Heilkunde, und man kann nicht genug investieren in die Grundlagenforschung einer kommenden Gesundheitswissenschaft.
! Es wird sich bei den strategischen Entscheidungen selten um einfache Ja-Nein-Lösungen handeln, sondern meist um ein Pro und Kontra, zu dem man sich einzustellen hat.
! Zur Planungsstrategie gehört vom Ansatz her und zu jeder Phase eine laufende Kontrolle aller Maßnahmen, ein kritisch zu beobachtender Indikationsgang vor aller Therapie.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-2456-2464
[Heft 39]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.
Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Renate Wrbitzky
Institut und Poliklinik für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin der Friedrich-Alexander-Universität ErlangenNürnberg
Schillerstraße 25 und 29
91054 Erlangen

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1.Apfel B, Csef H: Angst vor Umweltgiften - berechtigte Realangst oder psychische Störung? Psychother Psychosom med Psychol 1996; 45: 90-96
2.Daunderer M: Amalgam. In: Daunderer M: Handbuch der Umweltgifte. Landsberg: Ecomed Verlagsges 1990: 1-123
3.Gräf W: Der Erlanger Ciliatentest. GIT Fachz Lab 1985; 29: 601-614
4.Gräf W: Biologischer Nachweis von Luftschadstoffwirkungen auf das menschliche Respirationssystem mit dem Ciliaten-Mobilitäts-Test (CMT). Zeitschr Forum Städte-Hygiene 1993; 1: 17-21
5.Kappauf H, Gallmeier WM: Nach der Diagnose Krebs - Leben ist eine Alternative. Freiburg, Basel, Wien: Herder 1995: 66
6.Kraus T, Anders M, Weber A, Hermer P, Zschiesche W: Zur Häufigkeit umweltbezogener Somatisierungsstörungen. Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 1995; 30: 152-156
7.Lehnert G: Biologische Arbeitsstoff-Toleranz-Werte. Ein Konzept zur Individualprävention bei Exposition gegenüber gesundheitsschädlichen Arbeitsstoffen. Arbeitsmed Sozialmed Präventivmed 1980; 15: 266-270
8.Lehnert G, Valentin H, Brenner W: 25 Jahre Deutsche Gesellschaft für Arbeitsmedizin. Stuttgart: Gentner Verlag 1989: 162-170
9.Lehnert G: Arbeitsmedizin und Umweltmedizin - engste sachliche Beziehungen. Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 1992; 27: 318-321
10.Letzel S, Weber A, Drexler H, Kraus T, Wrbitzky R: Rationelle Diagnostik in der klinischen Umweltmedizin. Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 1994; 29: 517-518, 523-525
11.Lombeck J: Umweltschadstoffe-Metalle/Selen. In: Wichmann HE, Schlipköter HW, Füllgraf G Hrsg: Handbuch der Umweltmedizin, 1993: 1-8
12.Schaller KH, Arnold W, Bencze K, Schramel P: Die Bedeutung der Haaranalyse in der arbeitsmedizinischen Toxikologie zur Beurteilung exogen aufgenommener Gefahrstoffe. Arbeitsmed Sozialmed Präventivmed 1991; 26: 225-227
13.Schipperges H: Medizin und Umwelt: Analysen, Modelle, Strategien (Medizin im Wandel). Heidelberg: Hüthig Verlag 1978: 161-175
14.Überla K: Zu den rechtlichen und arbeitsmedizinischen Möglichkeiten, Beweisschwierigkeiten zu überwinden - zu den Möglichkeiten aus der Sicht des Epidemiologen. In: Süddeutsche Eisen- und Stahl-Berufsgenossenschaft Hrsg: Krebserkrankungen und berufliche Tätigkeit. Mainz: Schmidt GmbH 1995: 93-102
15.Umweltbundesamt Hrsg: Ökologische Wirkungen und Qualitätsziele - Wirkungen auf den Menschen. In: Jahresbericht 1994 Berlin 1995: 112-121
16.Waterman F: Sozialversicherungsrecht und Umweltrecht - Parallelen und Divergenzen in ihrer Problematik und deren Bewältigung. Sozialer Fortschritt 1991; 40: 31-39
17.Wissenschaftsrat Hrsg: Umweltmedizin. Stellungnahme zur Umweltforschung. Bd II. Köln 1994: 28-30
18.Wrbitzky R: "Amalganvergiftung" bei einer Zahnarzthelferin. Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 1995; 30: 276-279
19.Wrbitzky R: Stand der Umweltmedizin in der Bundesrepublik Deutschland. In: Lehnert G, Valentin Hrsg: Aktuelle Aspekte und Entwicklungen in der Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin. Erlangen: Palm & Enke 1995: 37-48

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