ArchivDeutsches Ärzteblatt36/2001Krankenhäuser: Verschlüsselung ist kein Selbstzweck

POLITIK

Krankenhäuser: Verschlüsselung ist kein Selbstzweck

Dtsch Arztebl 2001; 98(36): A-2222 / B-1920 / C-1790

Stausberg, Jürgen

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LNSLNS Klassifikationen für Diagnosen und Prozeduren und
die German Refined Diagnosis Related Groups


Klassifikationen für Diagnosen und Prozeduren nehmen in einem Vergütungssystem auf der Grundlage von Diagnosis Related Groups (DRGs) eine zentrale Rolle ein. Die Weiterent-wicklung der in Deutschland gesetzlich vorgeschriebenen Klassifikationen muss sich daher an den Erfordernissen orientieren, die sich aus der freiwilligen Einführung der German-Refined-DRGs zum 1. Januar 2003 ergeben.
Bei der Überarbeitung des Opera-tionenschlüssels nach § 301 SGB V (OPS-301) hat dies allerdings zu einem unbefriedigenden Ergebnis geführt. Mit dem Argument der DRG-Relevanz kam es zu einer extremen Verfeinerung und zu einer Einführung unzweckmäßiger neuer Strukturen. So ist die Zahl der Prozeduren in der Dermatologie um den Faktor 25 auf 3 140 gestiegen. Der Bereich Bewegungsorgane im OPS-301 ist in Version 2.0 mit 8 160 Prozeduren umfangreicher als die komplette Version 1.1. Bei der Einführung so genannter Marker-Codes wie 1-100 Klinische Untersuchung wurde nicht berücksichtigt, dass ohne begleitendes Regelwerk jede Spezialisierung dieser Prozedur codiert werden muss. Zur Korrektur wurden daher nach kurzer Zeit Kommentierungen durch das Deutsche Institut für Medizinische Information und Dokumentation (DIMDI) als Herausgeber des OPS-301 und durch die Selbstverwaltung veröffentlicht. Der Codieraufwand hat erheblich zugenommen, ohne dass die Nutzbarkeit der erfassten Daten verbessert wurde.
In einem DRG-System sind Klassifikationen zur Definition der Fallgruppen unerlässlich. Diese Definition wird gleichzeitig zur Einordnung konkreter Behandlungsfälle in diese Fallgruppen (dem Gruppieren) verwendet. Darüber hinaus wäre es denkbar, Prozeduren-klassifikationen zur Ermittlung der ökonomischen Parameter (Relativgewichte und Basisfallpreis) heranzuziehen.
Gleichzeitig mit der Ausgestaltung der DRGs ist eine Auseinandersetzung mit unerwünschten Folgen notwendig, zu deren Beschreibung Diagnosen und Prozeduren ebenfalls einen wichtigen Beitrag leisten. Ökonomisch uner-wünschte Folge in einem DRG-System ist die Mengensteigerung durch eine Indikationsausweitung. Als Korrektiv kann die Überprüfung der Krankenhausaufnahme dienen. Aus Patientensicht sicherlich schwerwiegendste Folge wäre ein Verlust von Behandlungsqualität. Dieser kann einerseits durch die betriebswirtschaftlich gebotene Verkürzung der Liegedauer mit der Gefahr einer zu frühen Entlassung entstehen, andererseits kann die zwar leistungsorientierte, aber nicht leistungsgerechte Definition der DRGs zu einer Bevorzugung ungünstigerer Leistungen führen, zumindest dann, wenn diese gerichtssicher vertretbar sind.
Definition und Gruppierung
Für eine Gruppierung von Patienten ist eine Differenzierung der Klassifikationen nur insoweit erforderlich, als diese der Unterscheidung von DRGs dient. Wegen des groben Rasters der als Vorlage für Deutschland dienenden australischen DRGs verwundert es nicht, dass ICD-10-SGB-V und OPS-301 in Version 2.0 wesentlich feiner sind, als es hierzu erforderlich wäre. Tatsächlich würden bereits rund 420 unterschiedliche Diagnosen und 780 unterschiedliche Prozeduren für eine Definition der australischen Fallgruppen ausreichen.
Um Komplikationen und Komorbi-ditäten zu berücksichtigen, werden beim Erwachsenen 2 808 und beim Neugeborenen 3 100 Diagnosen benötigt. Diese gehen bei ihrem Auftreten in die Kalkulation der patientenbezogenen klinischen Komplexitätsstufe ein. Dennoch sind 12 401 Diagnosen des ICD-10-SGB-V 2.0 und 23 160 Prozeduren des OPS-301 2.0 mehr als genug. Aus Angst vor einer nicht sachgerechten Kalkulation wird gerade von klinischer Seite die Aufnahme möglichst vieler Leistungen in den OPS-301 sowie deren vollständige Dokumentation gefordert.
Kalkulation
Spielt der OPS-301 tatsächlich diese vermutete zentrale Rolle für die Kalkulation? Ein Blick auf das Vorgehen in Australien bei der Kalkulation und das von der Unternehmungsberatungsfirma KPMG vorgelegte deutsche Kalkulationsschema schafft hier Klarheit. Prozedurenklassifikationen spielen in keiner der beiden Kalkulationsanleitungen als Kostenposition eine Rolle. Im Kalkulationsschema der KPMG ist der OPS-301 nur als Bestandteil der medizinischen Daten eines Behandlungsfalles erwähnt. Leistungskataloge wie EBM und GOÄ werden beispielsweise für Laboratorien benötigt. In die Kalkulation fließen deren Punktwerte ein. Der OPS-301 ist hierfür untauglich, da er Prozeduren nicht nach ihrem Aufwand, sondern nach ihren Eigenschaften unterscheidet und daher auch keine Punktwerte kennt.
Ein Zuschnitt von ICD-10-SGB-V und OPS-301 auf die Definition von DRGs würde ihre Tauglichkeit für weitergehende Analysen so weit beschränken, dass man hierzu andere Klassifikationen einsetzen müsste. Die Anforderungen aus Fehlbelegungsprüfung und Qualitätssicherung sind daher gleichwertig zu berücksichtigen. Während die Klassifikationen für die unmittelbaren Erfordernisse der DRGs viel zu fein sind, ist das Niveau für Verfahren wie das Appropriateness Evaluation Protocol (AEP), die externe Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und Sonderentgelten oder die Erfassung nosokomialer Infektionen durchaus geeignet. Im Detail zeigt sich allerdings, dass diese Verfahren bislang nicht systematisch berücksichtigt wurden. Gerade zwei häufige nosokomiale Infektionen können nicht präzise abgebildet werden, die postoperative Wundinfektion und die Sepsis. Beide gehen in einem unspezifischen Schlüssel unter.
DRGs sind kein Argument zur Verfeinerung von ICD-10-SGB-V und
OPS-301. Die Australier haben es vorgemacht, indem sie den Umfang der Klassifikationen bei der Weiterentwicklung ihres DRG-Systems reduziert haben. Die fehlende Bedeutung des OPS-301 für die Kalkulation der Fallkosten wirft allerdings die Frage auf, wie ein Krankenhaus oder ein Fachgebiet seine spezifischen Kosten in die Ermittlung der Relativgewichte und des Basisfallpreises einbringen kann. Bei der Weiterentwicklung des DRG-Systems sind hellseherische Fähigkeiten gefragt, weiß man doch heute nicht, welche spezifischen Diagnosen und Prozeduren morgen zur Unterscheidung von Fallgruppen benötigt werden. Die Innovationsfähigkeit eines DRG-Systems erfordert daher Lösungen jenseits der Pflege von Klassifikationen.
Für eine Prüfung von Fehlbelegung und Versorgungsqualität ist ein feineres Raster notwendig als für die Definition von Fallgruppen. ICD-10-SGB-V und OPS-301 sind in ihrer jetzigen Form bereits ausreichend detailliert. Allerdings zeigt sich eine Unausgewogenheit, die den Bedarf an stärkerer Abstimmung verdeutlicht.
Klassifikationen können ihr Anwen-dungsgebiet nicht objektiv fassen, sondern müssen sich an Zielen orientieren. Bei einer sorgfältigen Pflege sollte es dennoch möglich sein, die genannten Anforderungen eines DRG-Systems gemeinsam abzudecken. Die vielfache Verwendung der gleichen Basisdokumentation trägt dann zu einer Verringerung des Dokumentationsaufwandes, zur Akzeptanz durch das medizinische Personal und zur Qualität der Daten bei.

Priv.-Doz. Dr. med. Jürgen Stausberg
Institut für Medizinische Informatik, Biometrie
und Epidemiologie
Universitätsklinikum Essen
Hufelandstraße 55
45122 Essen
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