ArchivDeutsches Ärzteblatt36/2001Arzneimittel: Analogpräparate - Nicht neu, aber teuer

POLITIK

Arzneimittel: Analogpräparate - Nicht neu, aber teuer

Dtsch Arztebl 2001; 98(36): A-2230 / B-1900 / C-1784

Dietrich, Eva Susanne

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LNSLNS Zusatznutzen und Zusatzkosten stehen bei den „Me-toos“ häufig in einem Missverhältnis – bei steigenden Verordnungszahlen. Der Selbstverwaltung sind in Sachen Informationspolitik die Hände gebunden.

Die Pharmaindustrie klagt über zu lange Zulassungszeiten und Verzögerungen bei der Einführung von Innovationen. Derzeit liegen dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) 5 200 unbearbeitete Neuzulassungsanträge vor. Bei genauerer Betrachtung handelt es sich jedoch dabei fast ausnahmslos nicht um die Neuzulassung innovativer lebensnotwendiger Präparate; 96 Prozent der Anträge betreffen so genannte Analogpräparate, deren Wirkstoffe denen bereits zugelassener Medikamente sehr ähnlich sind. Die Liste der zur Zulassung angemeldeten Präparate verzeichnet zum Beispiel allein 250 Diclofenac-, 394 Ibuprofen- und 259 Nifedipin-Präparate.
Aus dem Arzneiverordnungsreport der vergangenen Jahre geht hervor, dass zwischen 1997 und 2000 in Deutschland 136 neue Wirkstoffe auf den Markt kamen. Nur die Hälfte stellte echte pharmakologische Neuheiten dar. Die meisten anderen wurden als Analogpräparate eingestuft. (Grafik 1)
Die Vielzahl von Analogpräparaten resultiert aus dem starken Wettbewerb im Pharmamarkt. Die Unternehmen versuchen offensiv, die Ärzteschaft von der therapeutischen Überlegenheit ihrer Medikamente zu überzeugen, selbst wenn deren Zusatznutzen – im Gegensatz zu den Zusatzkosten – minimal ist. Ein Sieg über die Konkurrenz bedeutet einerseits Millionen an Einnahmen für die Firmen, andererseits Millionen an Ausgaben für die Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung. Diese konfrontiert ihrerseits die Ärzte seit Jahren mit Einsparpotenzialen. Dabei nennt sie jedoch nie Ross und Reiter, also Analogpräparat und Substitut.
Der Grund dafür liegt zum einen in der Klagefreudigkeit der Pharmaindustrie, zum anderen in der fehlenden Rückendeckung durch die Politik. Es ist den Körperschaften der Selbstverwaltung aus kartellrechtlichen Gründen nur eingeschränkt möglich, die Ärzte über Sinn und Unsinn vieler Arzneimittel aufzuklären. Von den Ärzten kann man nicht verlangen, dass sie zu jedem neuen Präparat selbst ein Health Technology Assessment durchführen, um Nutzen und Kosten-Effektivität verschiedener Präparate zu vergleichen. Die Folge ist ein Mangel an Transparenz.
Die Bewertung neuer Präparate ist schwierig. Bislang hat sich weder die Wissenschaft noch die Selbstverwaltung auf eine Definition zur Abgrenzung von Innovationen und Analogpräparaten einigen können. Hauptgrund sind auch hier drohende Klagen der Pharmaindustrie, denen die Gerichte häufig stattgegeben haben. Die Ärzte sollen Einsparpotentiale realisieren, deren Basis in der Fachwelt umstritten ist.
Die Produktion von Analogpräparaten lohnt sich für die Pharmaindustrie vor allem dann, wenn das Patent eines umsatzstarken Präparates ausläuft. Außerdem kommt es vor, dass verschiedene Firmen zeitgleich an ähnlichen Wirkstoffen arbeiten, weil ein Präparat verbesserungswürdig ist. Ein Beispiel dafür sind die Digitalisglykoside aus den 70er-Jahren. In relativ kurzer Folge kamen damals Derivate wie das ß-Methyldigoxin auf den Markt. Ein weiterer Grund, in den Markt der Analogpräparate einzusteigen, liegt vor, wenn ein altes Produkt in einem Sektor sehr lukrativ ist. Das war der Fall bei den H2-Rezeptor-Antagonisten wie Cimetidin oder den Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern wie Fluoxetin. Die Firma erwartet in einem solchen Fall, dass ihr Präparat einen Vorteil gegenüber dem alten aufweist und dessen marktbeherrschende Rolle übernimmt.
Bei den ACE-Hemmern, mit denen Bluthochdruck therapiert wurde, zeigte sich im Nachhinein, dass sie auch bei Herzinsuffizienz wirkten – ein Grund für die betroffenen Firmen, eine erweiterte Zulassung zu beantragen. Schließlich gibt es Firmen, die bewusst Analogpräparate entwickeln und vermarkten, da in vielen Köpfen immer noch die Meinung herrscht, dass alles, was neu ist, auch besser ist und damit teuer sein darf.
Die Kritiker der Analogpräparate stören vor allem deren hoher Preis und die kontinuierliche Zunahme der Verordnungen in den letzten 20 Jahren, die die Kosten in die Höhe treiben. Während der Anteil der so genannten umstrittenen Präparate an den Verordnungen stetig abgenommen hat und der Anteil von Generika erhöht werden konnte, scheiterten alle Versuche, die Umsätze der Analogpräparate zu senken. (Grafik 2)
Im ersten Quartal 2001 lag der Anteil der Me-too-Präparate an den Verordnungen im Gesamtmarkt bei sieben Prozent. Folgt man dem Arzneiverordnungsreport 2000, so liegt der Einspareffekt durch Wirkstoffsubstitution dieser Präparate bei 2,3 Milliarden DM. Um dieses Einsparpotenzial bewerten zu können, muss man zunächst definieren, welche Präparate in diese Kategorie fallen beziehungsweise welche Präparate als „echte“ Innovationen gelten.
Die Pharmakologie-Experten Fricke und Klaus unterscheiden
- neuartige Wirkstoffe oder neuartige Wirkprinzipien mit therapeutischer Relevanz,
- die Verbesserung pharmakodynamischer oder pharmakokinetischer Qualitäten bereits bekannter Wirkprinzipien,
- Analogpräparate mit keinen oder nur marginalen Unterschieden zu bereits eingeführten Präparaten und
- nicht ausreichend gesicherte Therapieprinzipien.
Fricke und Klaus legen bei ihrer Einteilung das Hauptgewicht auf den angestrebten therapeutischen Effekt. Mögliche Nebenwirkungen sind ein untergeordnetes Kriterium, da sie in Abhängigkeit von der Indikation im Einzelfall eine unterschiedliche Bedeutung haben.
Der Verband forschender Arzneimittelhersteller (VFA) bezeichnet Analogpräparate bevorzugt als Schrittinnovationen. Er versteht darunter Arzneimittel, die zwar nur einen geringfügig chemisch abgewandelten Wirkstoff enthalten, aber für die Patienten eine therapeutische Verbesserung darstellen, wie zum Beispiel oral verfügbare Cephalosporine. Als Innovationen gelten für den VFA
- neue Wirkstoffe gegen zuvor nicht medikamentös behandelbare Krankheiten (zum Beispiel Impfstoff gegen Hepatitis A),
- neue Wirkprinzipien bei bisher nicht hinreichend therapierbaren Krankheiten (zum Beispiel Sumatriptan bei Migräne),
- neue Darreichungsformen, durch die bekannte Wirkstoffe besser verfügbar werden und/oder geringere Nebenwirkungen entfalten (zum Beispiel Lacke bei Nagelmykosen),
- neue Technologien, die das Risiko von Wirkstoffen senken (zum Beispiel gentechnisch hergestellte Blutgerinnungsfaktoren),
- bekannte Arzneimittel zur Behandlung neuer Indikationen (zum Beispiel ACE-Hemmer bei Herzinsuffizienz) und
- Kombinationstherapien mit mehreren bekannten Arzneimitteln (zum Beispiel Tripletherapie bei Helicobacter pylori).
Auch diese Definition hat ihre Berechtigung. Nicht alle Molekülvariationen können als Spielereien abgetan werden. Allerdings reicht es nicht aus, nur auf die Molekülstruktur zu schauen und davon ein verbessertes pharmakologisches Profil abzuleiten, das dann mit Surrogatparametern nachgewiesen wird. Ebenso kurzsichtig ist es, nur auf signifikante Unterschiede bei den in klinischen Zulassungsstudien aufgezeigten Wirksamkeitsraten zu schauen. So kann ein Arzneimittel, das in einer frühen Entwicklungsphase als Analogpräparat eingestuft wird, in einer späteren Phase Eigenschaften offenbaren, die es als Innovation klassifizieren – und umgekehrt. Die Bewertung ist also problematisch. Die „Goldstandard“-Definition dürfte in der Mitte liegen. Vom niedergelassenen Arzt kann man aber nicht erwarten, dass er hier den Überblick behält.
Vorschläge zum Vorgehen bei der Therapiewahl hat das Aktionsprogramm 2000 der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) geliefert. Danach bestimmt der Arzt in einem ersten Schritt Indikation und Therapieziel. Es folgt die pharmakologische Bewertung der verfügbaren Wirkstoffe. In einem weiteren Schritt werden die jeweiligen Tagestherapiekosten mit dem Preisziel, also dem preiswertesten Präparat der Wirkgruppe, verglichen und Abweichungen vom Preisziel geprüft. Es gibt jedoch nur wenige Aufbereitungen, die dem Arzt die für ein solches Vorgehen notwendigen Informationen zur Verfügung stellen.
Gute Informationen liefert hier der Arzneiverordnungsreport. Er quantifiziert Einsparpotentiale und begründet sie pharmakologisch. Mit einer Auflage von einigen Tausend erreicht er jedoch nur relativ wenige Ärzte. Diese Information wäre vielmehr eine Aufgabe der Selbstverwaltung. Als diese jedoch 1999 im damaligen Aktionsprogramm eine ähnliche Liste veröffentlichte wie der Arzneiverordnungsreport, hagelte es Klagen seitens der Pharmaindustrie. Die Firmen kritisierten, dass der Preisvergleich anhand der Tagestherapiekosten vorgenommen worden sei – ein nach Ansicht der Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) ungeeignetes Verfahren. Tatsächlich hatte die WHO kurz zuvor ihren Standard geändert*. Während sie 1995 Preisvergleiche auf Basis der Tagestherapiekosten noch als sinnvoll bezeichnet hatte, sollte dies fünf Jahre später nicht mehr statthaft sein.
Beim Aktionsprogramm 2000 entschied sich die KBV daher für eine andere Darstellung. Es wurden zwar Gruppen pharmakologisch-therapeutisch vergleichbarer Arzneimittel gebildet. Statt konkreter Einsparpotenziale wurde jedoch ein Zielwert für die Tagestherapiekosten angegeben – immerhin ein Versuch, die Ärzte im Rahmen von § 305a SGB V über Substitutionsmöglichkeiten zu informieren.
Eine weitere gute Informationsquelle über Substitutionsmöglichkeiten und damit verbundene Einsparpotenziale ist die Bundesempfehlung, die die KBV und die Spitzenverbände der Krankenkassen in diesem Jahr verabschiedet haben. Sie verzeichnet – basierend auf der Definition von Fricke und Klaus – eine Liste von 23 Analogpräparategruppen.
Weitere Informationen liefert die Internet-Seite der Universität York (http://agatha.york.ac.uk/nhsdhp.htm). Hier können Ärzte schnell, einfach und unentgeltlich nach pharmakoökonomischen Studien zu einzelnen Präparaten suchen. Methodik und Ergebnisse der Studien sind hervorragend aufbereitet. Eine Bewertung der Qualität der Evaluationen liefern die Betreiber der Datenbank ebenfalls.
KBV-Info: „Wirkstoff aktuell“
Seit vergangenem Sommer bewertet die KBV gemeinsam mit der Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft neue Wirkstoffe nach ihrem therapeutischen Nutzen und ihrer Wirtschaftlichkeit. Die Informationen werden regelmäßig als Beilage „Wirkstoff aktuell“ im Deutschen Ärzteblatt und auf den Internetseiten der Institutionen veröffentlicht. Bislang liegen Bewertungen von sechs Wirkstoffen vor, weitere zwölf sind in Vorbereitung. Vergleichbar mit „Wirkstoff aktuell“ sind die Arzneimittel-Informationen, die der AOK-Bundesverband mit dem Institut für Klinische Pharmakologie am Akademischen Lehrkrankenhaus der Universität Göttingen herausgibt. Über die AOK-Landesverbände und die KBV werden diese den Kassenärztlichen Vereinigungen zur Verfügung gestellt.
Therapiehinweise erarbeitet zudem der Bundes­aus­schuss der Ärzte und Krankenkassen im Rahmen der Arzneimittelrichtlinien. Sie können auf der Internetseite der KBV (www.kbv.de) heruntergeladen werden. Darüber hinaus bietet das Internet weitere hervorragende Informationsquellen, die die ganze Palette der Neuzulassungen bewerten. Besonders empfehlenswert ist die Homepage der Pharmazeutischen Zeitung (www.pharmazeutische-zeitung.de). Die Rubrik „Arzneistoffe“ verzeichnet alle Arzneistoffe, die seit 1996 zugelassen wurden. Sie werden kurz beschrieben und im Vergleich zu Vorgängerpräparaten kritisch bewertet. Einige Bewertungen fallen hier strenger aus als bei Fricke und Klaus.
Fazit: Es ist nicht leicht für die Ärzte, sich über eine wirtschaftliche Arzneimittelverordnung zu informieren. Um die Ärzte unabhängig und qualifiziert über den Nutzen einzelner Innovationen aufklären zu können, bedarf es vor allem einer sicheren Rechtslage. Seit 1999 liegen beispielsweise die neugefassten Arzneimittel-Richtlinien auf Eis. Die Gerichte, zuletzt das Oberlandesgericht Hamburg, betrachten den Bundes­aus­schuss der Ärzte und Krankenkassen als Unternehmensvereinigung, die in kartellrechtswidriger Weise in den Wettbewerb der Pharmafirmen eingreift. Es ist fraglich, ob die Gerichte vom kartellrechtlichen Denken abrücken werden, da wirtschaftliche Interessen insbesondere aufseiten der Kassen die Diskussion im Bundes­aus­schuss beeinflussen. Eine Alternative wäre, die Entscheidung über die Wirtschaftlichkeit einer Bundesbehörde wie dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte zu übertragen. Vorreiter sind hier Kanada, Australien oder die USA. Dort müssen die Pharmafirmen neben den Ergebnissen der klinischen Studien auch Nachweise über die Kosteneffektivität ihrer Präparate einreichen, wenn sie deren Erstattungsfähigkeit anstreben. Würde sich der Preis eines Präparates auch in Deutschland an der Kosteneffektivität orientieren, wäre die Me-too-Problematik gelöst: Vorteile eines Präparats gegenüber dem Vorgänger werden honoriert. Hat es keine, darf es nicht teurer sein.
Ein anderes Erstattungskriterium gilt in Frankreich. Dort bezahlt die Sozialversicherung nur Arzneimittel, die im Vergleich zu erstattungsfähigen Präparaten einen höheren therapeutischen Nutzen aufweisen oder die Behandlungskosten senken. Diese Bewertung erfolgt nach der Zulassung durch eine Unterbehörde der staatlichen Arzneimittelagentur.
Mehr Informationsrecht
Es liegt auf der Hand, dass der Widerstand der Pharmaindustrie gegen vergleichbare staatliche Eingriffe in Deutschland groß wäre. Einen Vorgeschmack liefert seit Jahren der Streit um die Positivliste für Arzneimittel. Auf der anderen Seite will aber auch der Bundes­aus­schuss seine Kompetenz zur Bewertung von Medikamenten nicht an den Staat abtreten. Mithin muss es vorrangiges Ziel sein, das Informationsrecht zu verbessern. Nur so können Vernunft und Transparenz über reine Kostensenkung und zwielichtiges Marketing siegen.

Dr. rer. nat. Eva Susanne Dietrich
Kassenärztliche Bundesvereinigung


*WHO –1st edition 1995: Information from the ATC/DDD system can be used as a tool for cost analysis when comparing different brand names or generic preparations. Basing reimbursement decisions indiscriminately on certain ATC groups is not recommended.
WHO – 3rd edition 2000: Basing reimbursement, therapeutic reference pricing and other pricing decisions on ATC/DDD classifications is a misuse of the system.
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