ArchivDeutsches Ärzteblatt36/2001Sparen könnte einfach sein

POLITIK

Sparen könnte einfach sein

Dtsch Arztebl 2001; 98(36): A-2232 / B-1902 / C-1786

Bausch, Jürgen

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LNSLNS Der Arzneiverordnungs-Report 2000 beziffert den Einspareffekt bei Analogpräparaten auf 2,3 Milliarden DM. Dabei geht es im Praxisalltag fast immer darum, eine erfolgreiche Arzneimitteltherapie auf eine preiswertere, pharmakologisch-therapeutisch vergleichbare Medikation umzustellen. Unproblematisch ist das nur bei medikamentösen Unverträglichkeiten. Am schwierigsten ist die Umstellung einer stationär eingeleiteten Therapie nach der Entlassung aus dem Krankenhaus.
Die Problemlage lässt sich am Beispiel eines 60-jährigen Patienten zeigen, der an Übergewicht, Bluthochdruck, Diabetes Typ II und einer Fettstoffwechselstörung leidet und im Krankenhaus neu eingestellt wurde. Die Entlassungsempfehlung lautet: Norvasc (Amlodipin), Tagestherapiekosten (defined daily dosage, DDD): 1,51 DM; Amaryl (Glimepirid): 0,77 DM, Liprevil (Pravastatin): 3,60 DM.
Setzt man die „reine“ Me-too-Lehre nach dem Arzneiverordnungs-Report um, stellt der Arzt von Norvasc auf Nitrendipin ratio (0,24 DM), von Amaryl auf Glibenclamid AL (0,18 DM) und von Liprevil auf Sortis (2,08 DM) um. Damit spart man bei diesem Patienten 3,48 DM täglich – eine beachtliche Summe bei einem chronischen Leiden.
Aus Sicht der Krankenkassen gilt jede andere Therapie als unwirtschaftlich. Für eine Kassenärztliche Vereinigung (KV), die nicht will, dass ihre Ärzte in die Richtgrößenfalle tappen, kann daraus eine offizielle Therapieempfehlung werden. Ganz anders sehen das die Pharmafirmen und die Wettbewerbskammern der Gerichte. Sie haben durch einstweilige Anordnungen den Preisvergleich nach Tagesdosierungen untersagt. Die DDD-Werte entsprächen nicht notwendigerweise der therapeutischen Äquivalenzdosis. Diese lässt sich jedoch kaum mit einer solchen Genauigkeit ermitteln, wie sie für Preisentscheidungen notwendig ist. Das heißt, dass die KVen bis zu einer endgültigen Entscheidung der Gerichte die praktikable DDD-Klassifizierung nicht benutzen dürfen, um die Ärzte zu informieren. Das Beispiel des Diabetikers liefert weitere Gründe, die Möglichkeit von Einsparungen kritisch zu hinterfragen. Norvasc unterscheidet sich von den anderen Dihydropyridinen durch einen langsamen Wirkungseintritt (maximale Plasmakonzentration nach sechs bis zwölf Stunden) und eine besonders lange Wirkdauer mit einer Halbwertszeit von 35 bis 50 Stunden. Zudem gibt es Hinweise darauf, dass es auch bei Patienten mit Herzinsuffizienz eingesetzt werden kann, was bei Diabetikern häufig ist. Kurz: Eine sinnvolle Entlassungsempfehlung der Klinik, zumal die lange Halbwertszeit von Amlodipin die häufigen Blutdruckspitzen in den frühen Morgenstunden verhindert.
Das deutlich preiswertere Nitrendipin ist zwar auch ein lang wirkender Calciumantagonist, aber eben nicht wirkungsgleich. Allerdings ist bisher nur für Nitrendipin belegt, dass es die Folgen des hohen Blutdrucks, insbesondere Schlaganfall und Infarkt, verzögern oder verhindern kann. Dennoch wird eine KV – oder eine Krankenkasse – im Fall einer offiziellen Therapieempfehlung mit wettbewerbsrechtlichen Auseinandersetzungen rechnen müssen – gilt umso mehr, als eine typische Nebenwirkung vieler Calciumantagonisten, der Kopfschmerz, bei Nitrendipin doppelt so häufig auftritt wie bei Amlodipin, was die Compliance der Patienten nicht fördert (Arzneimittelkursbuch 1999/ 2000, S. 629 ff.). Kritisch hinterfragt werden muss auch die Dosisäquivalenz von täglich 5 mg Norvasc und 20 mg Nitrendipin.
Amaryl ist nichts anderes als ein Sulfonylharnstoff, der die Therapie des Diabetes Typ II unnötig verteuert. Dennoch ist die Entlassungsempfehlung typisch für die deutsche Diabetesszene. Der Ausschuss „Pharmakotherapie des Diabetes mellitus“ der Deutschen Diabetesgesellschaft empfiehlt Glimepirid unter anderem, weil „die besonderen pharmako-kinetischen Parameter“ bei einem Teil der Patienten „eine bessere Einstellung bei geringerer Hypoglykämiegefahr ermöglichen“. Ähnlich positiv äußert sich das Deutsche Diabetesinstitut in Düsseldorf „im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit“. Damit haben KVen und Kassen schlechte Karten, wenn es zu juristischen Auseinandersetzungen über ihre Therapieempfehlungen kommt – ganz abgesehen davon, dass die Dosisäquivalenz von Glimepirid und Glibenclamid noch festgelegt werden muss.
Liprevil senkt das LdL-Cholesterin. Den primärpräventiven Effekt des CSE-Hemmers zur Verminderung kardiovaskulärer Todesfälle bei Männern hat die West-of-Scotland-Studie nachgewiesen. Deshalb wird die Umstellung auf das preiswertere Sortis nicht ohne weiteres akzeptiert werden. Zwar senkt auch dieses Präparat nachweislich das LdL-Cholesterin, die therapeutische Äquivalenz ist jedoch nicht durch Langzeitstudien belegt. Die Beispiele belegen, dass die bisherigen Strategien nicht ausreichen, um im Markt der Analogpräparate ähnliche Einspareffekte zu erzielen wie bei Generika und umstrittenen Arzneimitteln. Außerdem setzt die Differenzialtherapie mit Analogpräparaten genaue pharmakologische Kenntnisse über jedes einzelne Präparat voraus. Das können die Ärzte angesichts der Marktüberfüllung kaum leisten. Bei der Arzneimittelinformation sind die Pharmafirmen mit ihren subtilen Marketingstrategien KVen und Kassen immer voraus – oft unterstützt von professoralen Meinungsmachern aus der Universitäts- und Chefarztszene.
Keine Rückendeckung
Und der Patient? Er kommt gut eingestellt aus dem Krankenhaus und erwartet von seinem Hausarzt die Fortsetzung der erfolgreichen Medikation. Zwar hat sich sein Verständnis für das Weglassen umstrittener Präparate und die Umstellung vom Original auf preiswertere Generika in den letzten Jahren verbessert. Die Akzeptanz einer Therapieumstellung bei Analogpräparaten dürfte sich allerdings in Grenzen halten. Zweifel an der Sinnhaftigkeit werden wachsen, wenn der Patient Erkundigungen einzieht. Die Klinikärzte – erst recht die betroffenen Arzneimittelhersteller – halten die begonnene Therapie für sachgerecht. Die Krankenkasse wird (sachlich unrichtig) behaupten, sie zahle alles, was der Arzt verordnet. Im ungünstigsten Fall rät sie zum Arztwechsel. Auch beim Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium oder den Aufsichtsbehörden der Länder dürfen die Ärzte keine Rückendeckung erwarten. Seit Beginn der Budgetierungspolitik verordnen sie zwar stringenter, aber die Beschwerden der Patienten über dieses erzwungene Vorgehen nehmen kein Ende.
So erweist sich eine einfach erscheinende Sache in der Umsetzung als höchst kompliziert. Was die Ärzte brauchen, ist eine pharmakologisch und rechtlich „wasserdichte“ Empfehlung unabhängiger Experten über den Umgang mit dem schier unübersehbaren Markt der Analogpräparate, damit sie wirkungsgleiche und zugleich preiswerte Medikamente konsequent anwenden können. Solange aber Kassen und KVen regelmäßig von den Hütern des Wettbewerbs einen Maulkorb verpasst bekommen, weil der Gesetzgeber sie nicht eindeutig zur Information über Wirtschaftlichkeitsreserven ermächtigt hat, werden wir noch lange mit dem Vorwurf leben müssen, dass im Analogpräparatemarkt 2,3 Milliarden DM eingespart werden können.
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