ArchivDeutsches Ärzteblatt36/2001Internetbasierte Lösungen zur Gesundheitsversorgung: Disease Management online

THEMEN DER ZEIT

Internetbasierte Lösungen zur Gesundheitsversorgung: Disease Management online

Dtsch Arztebl 2001; 98(36): A-2240 / B-1908 / C-1792

Brucksch, Michael M.; Lenz, Christian F. W.; Waller, Thomas

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LNSLNS Vor allem bei der Behandlung und Betreuung chronisch kranker Patienten im Rahmen von Disease-Management-Programmen bietet das Internet viele Möglichkeiten.


Der Begriff „Disease Management“ kam 1993 in den USA auf. Damals wurden die ersten Disease-Management-Programme von der pharmazeutischen Industrie gesponsert und überwiegend als reine Marketingmaßnahmen im Gesundheitsmarkt positioniert. Heute versteht man darunter ein Steuerungsinstrument der Gesundheitsversorgung, das als ganzheitlicher und systematischer Ansatz eine Vernetzung der verschiedenen an der Therapie beteiligten „Versorger“ und Maßnahmen anstrebt. Hierbei handelt es sich um einen kontinuierlicheren, koordinierten und evolutionären Prozess, um den Gesundheitszustand einer definierten Population über den gesamten Verlauf einer Erkrankung zu managen und zu verbessern. Bis jetzt wurde – überwiegend in den USA – eine Reihe von Programmen für chronische Erkrankungen, wie zum Beispiel Diabetes, Asthma, Herzinsuffizienz und Bluthochdruck, aber auch zur Überwachung von Risikoschwangerschaften, entwickelt. Die europäischen Länder folgen nur langsam. In Deutschland sollen im Rahmen des Risiko­struk­tur­aus­gleichs zwischen den gesetzlichen Krankenkassen ab 2002 Disease-Management-Programme für sieben Krankheitsbilder – vorgesehen sind Diabetes, koronare Herzerkrankungen, Herzinsuffizienz, Asthma, Schlaganfall, Hypertonie und Brustkrebs – entwickelt und überwiegend (70 Prozent) kassenübergreifend finanziert werden.
Wesentliche Ziele bei der Entwicklung von Disease-Management-Programmen sind die Qualitätsverbesserung der medizinischen Versorgung und das Einsparen von Kosten. Dies kann zum Beispiel durch die Prävention von Komplikationen und durch Verkürzung der Kranken­haus­auf­enthalte erreicht werden. In den USA wird bei Disease-Management-Programmen traditionell eher die Möglichkeit der Kosteneinsparung gesehen, wogegen in Europa der Qualitätsaspekt stärker im Vordergrund steht. Ein erfolgreiches Programm erreicht beide Ziele durch eine sorgfältige Auswahl, Anwendung und möglichst effektive und effiziente Kombination vorhandener Ressourcen der Gesundheitsversorgung. Dies umfasst meistens das gesamte Spektrum von der Prävention bis zur Patientenführung nach der Therapie, sodass der Begriff „Disease Management“ oft auch durch „Health Management“ ersetzt wird.
Bei allen Chancen, die das Disease Management bietet, gibt es auch Hindernisse bei der Einführung:
- Uneinheitliche nationale Standards bei der Kostenerstattung medizinischer Leistungen stellen eines der größten Probleme dar.
- Viele Gesundheitssysteme sind durch eine Kurzzeitorientierung gekennzeichnet. Die Etablierung von Disease-Management-Programmen ist aber oft mit hohen Investitionen ohne schnelle Qualitätsverbesserungen oder Kosteneinsparungen verbunden. Häufig kommt es sogar zunächst zu Kostensteigerungen, denn bei der Analyse der Behandlungskette werden in der Regel erhebliche Mängel bei der Versorgung chronisch Kranker aufgedeckt.
- Die Einführung von Disease-Management-Programmen kann auch am Widerstand der Ärzte scheitern: Viele empfinden sie als Einmischung in ihren Kompetenzbereich und ihre therapeutische Freiheit.
- Ein Hindernis kann auch die mangelnde Mitarbeit des Patienten darstellen: Oft sind krankheitsfördernde Verhaltensweisen schwerer als erwartet zu beeinflussen, oder Patienten lehnen Änderungen der Lebensführung ab.
Erhebliche kurzfristige Rationalisierungsreserven bestehen jedoch durch eine bessere Vernetzung der Versorger. Daher ist die Entwicklung von Internet-Lösungen für künftige Disease-Management-Programme („Online-Disease-Management“ oder „e-Disease-Management“) wichtig.
Verstärkte Patientenmündigkeit
Das Internet wird von Patienten zunehmend zur Suche nach Informationen zu Medikamenten, Medizinartikeln, Krankheiten und unterschiedlichen Therapiemöglichkeiten genutzt (1, 2). Das Aufkommen von Online-Disease-Management-Initiativen ist eine Folge dieser verstärkten Patientenmündigkeit („empowerment of patient“). Prinzipiell eignet sich das Internet dazu, den Gesundheitszustand auch einer größeren Population, wie zum Beispiel der Gruppe der Diabeteskranken, zu kontrollieren. Schwierigkeiten in der Praxis können jedoch durch die Heterogenität der Gruppen entstehen. Einerseits erreicht das Internet gerade die Gruppe der chronisch Kranken nur unzureichend, andererseits wollen Patienten, die bereits online sind, ihre Gesundheit aus vielfältigen Gründen, beispielsweise aus Sicherheitsbedenken, noch nicht über das weltweite Datennetz managen. Das Internet kann jedoch bereits heute krankheitsspezifische Informationen liefern, administrative Funktionen übernehmen und die Kommunikation zwischen den Versorgern durch die Einführung der elektronischen Patientenakte entscheidend verbessern.
Die Akquisition und Aufnahme neuer Patienten in bestehende Disease-Management-Programme und die damit verbundene Administration werden durch das Einschreiben über das Internet deutlich vereinfacht. Hier kann auf umfangreiche Erfahrung in der Patientengewinnung für klinische Studien zurückgegriffen werden.
Ein weiterer wesentlicher Vorteil ist die zeitliche und räumliche Unabhängigkeit des Patienten und die damit gesteigerte Lebensqualität. Bei vielen chronischen Krankheiten, wie Diabetes und Asthma, ist ein – manchmal mehrmals tägliches – Überwachen der Krankheitsparameter notwendig. Expertensysteme können rund um die Uhr ungewöhnliche Ereignisse registrieren und den Arzt bei Bedarf verständigen. Ein weiterer nicht zu unterschätzender Aspekt ist die genaue Analyse der gewonnenen Daten, um zum Beispiel Kosten verursachende Faktoren oder ein genaueres Monitoring bestimmter Patientengruppen zu ermöglichen. Ein Disease-Management-Programm kann mit vergleichsweise geringem Aufwand individualisiert werden. Die systematische Erfassung von Therapieergebnissen ist für die Qualitätssicherung und Entwicklung von „outcome“- beziehungsweise evidenzbasierten Therapien notwendig. Bei Online-Disease-Management-Programmen ist zudem eine ständige Überwachung der Ziele und des medizinischen Ergebnisses möglich. Zusätzlich kann durch „Data Mining“-Beziehungen zwischen Daten, Mustern und Trends ermittelt werden.
Heute schon bestehende Patienten-Callcenter können durch Internet-Lösungen effizienter werden. Bisherige „One-to-one“-Telefonkontakte können durch „One-to-many“-Internet-Kontakte ersetzt werden. „FAQ-(Frequently asked questions-)Antwortenlisten und Routinen im Internet können häufig gestellte Fragen der Patienten automatisiert beantworten.
Ein wesentlicher Aspekt eines Disease-Management-Programms liegt in der Aufklärung der Patienten (aber auch der Leistungserbringer) über die Erkrankung und notwendige Änderungen der Lebensgewohnheiten. Diese wird als interaktive „Online-Education“ am effizientesten über das Internet vermittelt. Schulungsmaßnahmen lassen sich dadurch zu sehr niedrigen Kosten durchführen, und eine hohe Aktualität lässt sich vergleichsweise leicht herstellen. Personalisierte Inhalte, also Informationen, die auf die Erfordernisse und Interessen des Patienten zugeschnitten sind, bleiben nachweislich länger in Erinnerung und beeinflussen das Verhalten positiver als nichtpersonalisierte Informationen (3). Diese Inhalte können durch moderne Content-Management-Systeme angeboten werden, die automatisiert einen direkten Bezug zu den in der elektronischen Patientenakte abgelegten Daten herstellen können. Durch die Kommunikation mit anderen Erkrankten in „online communities“ und „support groups“ können weitere Hilfe und emotionale Unterstützung angeboten werden. Auch hier hat die Forschung gezeigt, dass soziale Unterstützung tief greifende psychologische Vorteile vor allem für chronisch kranke Patienten besitzt (4).
Darüber hinaus eignet sich das Internet hervorragend für den bei Disease-Management-Programmen wichtigen Feedback-Prozess an den medizinischen Versorger, zumal auf Patientenseite zunehmend ein Bedarf besteht, mehr darüber zu erfahren, wie seine Krankheit gemanagt wird.
Eine Vielzahl von Studien belegt den Nutzen des Telemonitorings: So zeigen zum Beispiel zwei Studien zur Therapie von Diabetes und Asthma in Rheinland-Pfalz, dass die Versorgung und Lebensqualität insbesondere von Patienten im ländlichen Raum durch Telemonitoring erheblich verbessert werden kann. Zusätzlich lassen sich Kranken­haus­auf­enthalte vermeiden (Zahlen bei jungen Diabetes-Patienten im Rahmen des Teddi-Projektes: nur 1,3 stationäre Aufenthalte pro Patient und Jahr gegenüber sonst 4,1) (5).
Im Februar dieses Jahres ergab darüber hinaus eine amerikanische Pilotstudie, dass das Einbeziehen des Internets in Disease-Management-Programme auch bei älteren Patienten sinnvoll ist und zu höherer Effizienz der eingesetzten Ressourcen führt (6). Die kalifornische Firma Lifemasters Supported SelfCare konnte nach Auswertung einer über ein Jahr durchgeführten Pilotstudie nachweisen, dass sich dadurch nicht nur eine Verbesserung der Therapieergebnisse und der Patienten-Compliance, sondern auch eine deutliche Kostenreduzierung erreichen ließ. Die Effizienz des Internets als „HealthCare Delivery Tool“ konnte wissenschaftlich untermauert werden. Die Ergebnisse wurden im Februar 2001 auf der „Healthcare Information and Management Systems Society (HIMSS)“-Konferenz in New Orleans unter dem Titel: „Disease Management und e-health können erfolgreich verbunden werden“ vorgestellt.
Im Rahmen der Studie wurden 62 überwiegend ältere Patienten (der Altersdurchschnitt lag bei 79 Jahren), die unter mäßiger bis stärkerer Herzinsuffizienz litten, in zwei Gruppen eingeteilt. Die beiden Patientengruppen nahmen via Internet beziehungsweise Telefon an einem Disease-Management-Programm teil, während eine dritte Kontrollgruppe die traditionelle Medizinversorgung erhielt.
Die erste Gruppe, die Internet-Patientengruppe (n = 29), erhielt zu Hause einen PC mit Internet-Anschluss, damit sie ihre Vitalparameter täglich eingeben und bei Bedarf mit einer Krankenschwester über E-Mail in Verbindung treten konnte. Weiterhin wurden der Gruppe krankheitsspezifische Informationen („Content“) über das Internet angeboten, und die Gruppenmitglieder hatten die Möglichkeit, an einer Online-Diskussion („Community Chat“) mit anderen Erkrankten teilzunehmen.
Die zweite Gruppe („Interactive voice response“-Gruppe) (n = 33) benutzte ein Touch-tone-Telefon, um die Vitalparameter einzugeben. Die Patienten erhielten Papierversionen krankheitsspezifischer Inhalte und hatten telefonischen Kontakt zu einer Krankenschwester.
Hohe Patienten-Compliance
Im Endergebnis zeigten 83 Prozent der Patienten eine hohe Zufriedenheit mit dem Disease-Management-Programm, und 73 Prozent gaben an, dass das Programm ihnen den Umgang mit der Krankheit erleichtern würde (kombinierte Daten Internet- und „Interactive voice response“-Gruppe). Die Zahl der Krankenhauseinweisungen betrug 20 für die Internet-Patientengruppe und 39 für die „Interactive voice response“-Gruppe. Die Dauer der Kranken­haus­auf­enthalte betrug 149 Krankenhaustage für die Internet-Patientengruppe im Vergleich zu 258 für die zweite Gruppe. Die Patienten-Compliance lag bei 84 Prozent bei der Internet-Gruppe und bei 76 Prozent bei den Telefon-Überwachten. Die Gesundheits-Gesamtausgaben für die beiden Gruppen blieben konstant, während die Ausgaben für die nicht in das Programm eingeschlossene Gruppe um 3 600 US-Dollar pro Patient und Jahr anstieg. Diese Daten verdeutlichen die Bedeutung eines aktiven Therapiemanagements bei der Behandlung von chronischen Erkrankungen. Das Internet bietet dabei gute Voraussetzungen für die Realisierung solcher Interventionsprozesse beim Patienten-Monitoring.
Die Studie zeigte auch, dass die Patienten nach einer Einführungs- und Trainingsphase den Computer und das Internet als Medium zur Gesundheitsvorsorge, aber auch als Mittel zur Verbesserung ihrer Sozialisierung selbstständig nutzen konnten. 92 Prozent der Studienteilnehmer hatten noch nie vorher einen Computer benutzt. Die Compliance der täglichen Dateneingabe war höher als 80 Prozent. 90 Prozent der Patienten wollten nach Beendigung der Studie den Computer für das Gesundheits-Monitoring und für andere Internet-Dienste, wie den Austausch von E-Mails mit Freunden und Familie, behalten. Hierdurch kann den in diesem Alterssegment häufigen Depressionen, die durch Vereinsamung entstehen, vorgebeugt werden.
Zwei Vorurteile wurden anhand der Daten widerlegt: Schlechte Therapieergebnisse seien für Herzinsuffizienz-Patienten unvermeidlich, und ältere Patienten könnten mit moderner Informationstechnologie nicht umgehen. Die Patienten entwickelten neues Vertrauen und großen Enthusiasmus, ihren eigenen Gesundheitszustand über das Internet zu kontrollieren.
Das Online-Disease-Management wird künftig wesentlich durch die weitere Miniaturisierung der Telemedizin und durch die komplexer werdenden diagnostischen und therapeutischen Angebote der Gesundheitsindustrie geprägt werden. Die vollautomatisierte periodische oder permanente Erhebung und drahtlose Übertragung von medizinischen Daten durch Biomonitoring („seamless solution“) wird in Kürze marktreif sein und neue Impulse bringen. Die Daten werden automatisiert in Expertensystemen weiterverarbeitet werden können. Damit wird „Home-Care Monitoring“ zunehmend in den Vordergrund rücken. Die Krankenhäuser können dadurch ihre Kapazitäten besser nutzen, da moderat kranke Patienten auch zu Hause überwacht werden können.
Die vielfältigen Varianten der elektronischen Patientenakte wird den Trend vom „Disease-based Management“ zum „Patient-based Management“ mit zum Beispiel automatisch verschickten und individualisierten Gesundheitsempfehlungen unterstützen.
Stärkere Integration des Internets
Eine stärkere Integration des Internets in den medizinischen Alltag kann nur über die Arzt-Patienten-Beziehung gelingen. Ärzte müssen sich für das Internet als neues Medium im Gesundheitsbereich einsetzen. Aufgrund der Budgetrestriktionen und der Optimierungsbemühungen in den Gesundheitssystemen muss zugleich damit gerechnet werden, dass mehr Verantwortung vom Arzt auf den Patienten übergeht. In einer erfolgreichen Gesundheitsversorgung müssen dem Patienten dann auch die entsprechenden „Werkzeuge“ zur Verfügung gestellt werden. Hierzu wird es jedoch nur kommen, wenn noch mehr hochwertige Internet-Lösungen verfügbar sind. Heute wird zu Recht kritisiert, dass viele Gesundheitsangebote im Internet unseriös sind (7). Jede Information aus dem Internet unbekannter Herkunft, die für therapeutische Zwecke genutzt werden soll, muss daher zuvor einer Qualitätsbeurteilung unterzogen werden. Das EU-geförderte Projekt Med-CERTAIN („MedPics Certification and Rating of Trustworthy Health Information on the Net“, siehe www.medcertain.org) soll künftig eine Qualitätskontrolle medizinischer Online-Inhalte ermöglichen (8, 9).
In Deutschland ist es geplant, zukünftige Disease-Management-Programme durch das Bundesversicherungsamt akkreditieren zu lassen.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 2240–2244 [Heft 36]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Christian F. W. Lenz
InterComponentWare AG
Otto-Hahn-Straße 3, 69190 Walldorf
Telefon: 0 62 27/3 85-1 29
E-Mail: christian.lenz@intercomponentware.com
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1. Susannah Fox, Lee Rainie,The online health care revolution: The Pew Internet & American Life Project, November 2000 (http://www.pewinternet.org)
2. Eysenbach G, Diepgen TL: Patients Looking for Information on the Internet and Seeking Teleadvice: Motivation, Expectations, and Misconceptions as Expressed in E-mails Sent to Physicians Archives of Dermatology 1999;135:151-156
3. Bulger, DW, Smith AB Message Tailoring: An Essential Component for Disease Management, in: Disease Management and Health Outcomes, 1999, Nr. 5, S. 127-133.
4. Ferguson T: Online patient.helpers and physicians working together: a new partnership for high quality health care, BMJ 2000;321:1129–32
6. Krüger-Brand, H. Chance für die Versorgung chronisch Kranker. Deutsches Ärzteblatt Jg. 98, Heft 1–2, 8. Januar 2001, Seite 18
7. First company to bring disease management to the web now has proof of improved clinical compliance, outcomes, costs – Study Findings Show Efficacy of the Internet as Healthcare Delivery Tool –Newport Beach, Calif. (January 30, 2001) (http://www.lifemasters.com)
8. Adelhard, K. Qualitätssicherung medizinischer Informationsangebote im Internet, Deutsches Ärzteblatt 97, Heft 43 vom 27.10.00, Seite A-2863
9. Eysenbach G,.Diepgen TL: Towards quality management of medical information on the internet: evaluation, labelling, and filtering of information. BMJ 1998;317:1496-500.
10. Eysenbach G, Yihune G, Lampe K, Cross P, Brickley D: MedCERTAIN: Quality Management, Certification and Rating of Health Information on the Net. Proc AMIA Symp. 2000;:230-4.

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