ArchivDeutsches Ärzteblatt36/2001Gutachten für private Unfallversicherung: Angabe von Todesursachen und Todesarten häufig fehlerhaft

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Gutachten für private Unfallversicherung: Angabe von Todesursachen und Todesarten häufig fehlerhaft

Dtsch Arztebl 2001; 98(36): A-2245 / B-1913 / C-1797

Gaidzik, Peter W.; Eikert, Hans-Dieter

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LNSLNS Unzureichende gutachterliche Kenntnisse bei Ärzten führen zu falschen Angaben in Leichenschauscheinen oder Attesten. Kausalzusammenhänge zwischen Unfall und Tod eines Versicherten werden oft nicht richtig eingeschätzt.


Die zunehmenden Leistungsrestriktionen im Sozialversicherungssystem führen dazu, dass die private Absicherung von Lebensrisiken einen immer größeren Stellenwert einnimmt. Die private Unfallversicherung dient dem finanziellen Schutz des Betroffenen bei unfallbedingter Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit. Die zumeist im Versicherungsvertrag enthaltene Todesfallentschädigung mildert die finanziellen Auswirkungen eines Unfalltodes für die Hinterbliebenen.
Bei der Prüfung der Frage, ob Ansprüche aus der privaten Unfallversicherung bestehen, wird die sachverständige Hilfe eines Arztes benötigt. Erst dessen Feststellungen im Leichenschauschein, im ärztlichen Befundbericht, Attest oder (Zusammenhangs-)Gutachten ermöglichen eine sachgerechte Entscheidung. Die Qualität medizinischer Expertisen wurde in der Vergangenheit häufig weder ihrer allgemeinen gesellschaftlichen und wirtschaftlichen Bedeutung noch der Bedeutung für die Betroffenen gerecht. Mittlerweile haben Fachgesellschaften und ärztliche Selbstverwaltungskörperschaften reagiert. Die Gutachtentätigkeit wurde in verschiedene Weiter­bildungs­ordnungen aufgenommen; entsprechende Kurse und Seminare gehören zum festen Angebot verschiedener medizinischer Fachgesellschaften. Allerdings vollzieht sich die Fortbildung zumeist auf freiwilliger Basis. Nur in bestimmten Bereichen – wie zum Beispiel in der Weiterbildung zum Rechtsmediziner – sind umfassende Kenntnisse und Fertigkeiten in der Begutachtung anhand konkreter Fallzahlen nachzuweisen. Die Problematik wird zusätzlich dadurch verschärft, dass schon unterhalb der Schwelle des formellen Gutachtens im Auftrag eines Gerichts, eines Sozialversicherungsträgers oder einer privaten Versicherungsgesellschaft die Weichen für eine mögliche Fehlentscheidung über ein Anspruchsbegehren gestellt werden können.
Gerade die Todesfallentschädigung ist hierfür exemplarisch. Im Regelfall trifft der Versicherer die Entscheidung auf der Grundlage der Mitteilungen des Arztes, der den Versicherten zuletzt behandelt oder dessen Tod festgestellt hat. Der Sachbearbeiter in der Leistungsabteilung einer Versicherung ist mangels medizinischer Sachkenntnis und wegen der Zahl der von ihm zu bearbeitenden Vorgänge häufig nicht in der Lage, die Atteste eingehend zu prüfen. Fehlbeurteilungen des Arztes schlagen sich daher unmittelbar in einer unberechtigten Leistungsgewährung beziehungsweise -ablehnung nieder.
Rechtsgrundlagen der Leistungspflicht im Todesfall
Rechtsgrundlage der privaten Unfallversicherung ist der zwischen der Versicherung und dem Versicherungsnehmer geschlossene Vertrag, der mit gewissen Modifikationen im Einzelfall auf ein standardisiertes Regelwerk, nämlich die allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB), Bezug nimmt. Rechtstechnisch handelt es sich um allgemeine Geschäftsbedingungen der Versicherung, welche durch die Aufnahme in den einzelnen Versicherungsvertrag Rechtswirkungen entfalten. Von Zeit zu Zeit werden die AUB klarstellend, redaktionell oder inhaltlich verändert. Für den Einzelvertrag werden derartige Änderungen nur wirksam, wenn sie – im Wege der Vertragsanpassung – von den Vertragsparteien vereinbart werden. Die Versicherungen unterliegen der Kontrolle des Bundesaufsichtsamtes für das Versicherungswesen.
Der überwiegende Teil der laufenden Unfallversicherungsverträge richtet sich nach den 1988 in Kraft getretenen Bedingungen (AUB 88). Gemäß § 7 VI dieser AUB 88 entsteht ein Leistungsanspruch auf die für den Todesfall versicherte Summe, wenn der Unfall innerhalb eines Jahres zum Tode führt. Es muss ein Unfallereignis vorliegen (1), das den Tod der versicherten Person verursacht hat (2), und zwar innerhalb eines Jahres, vom Unfalltag an gerechnet (3).
Der ärztliche Sachverständige hat den Kausalzusammenhang zwischen Unfall und Tod des Versicherten zu prüfen. Die Prüfung vollzieht sich in zwei Schritten: Zunächst ist zu klären, ob der Tod ohne das Unfallereignis mutmaßlich nicht eingetreten wäre, wobei es für die Leistung nach § 7 VI ausreicht, dass der Tod mit hoher Wahrscheinlichkeit auf die erlittenen Unfallverletzungen zurückgeführt werden kann. Im zweiten Schritt ist zu prüfen, ob der Unfall nicht nur unter besonders eigenartigen und unwahrscheinlichen Umständen zum Tod hätte führen können. !
In der privaten Unfallversicherung kann nach § 8 AUB 88 die Versicherungsleistung prozentual gekürzt werden, wenn Krankheiten oder Gebrechen mit einem Anteil von mindestens 25 Prozent an einer unfallbedingten Gesundheitsschädigung oder deren Folgen mitgewirkt haben. Der Arzt muss daher auch einschätzen, ob und in welchem prozentualen Umfang unfallfremde Leiden zum tödlichen Verlauf kausal beigetragen haben.
Ein Gebrechen im Sinne von § 8 AUB 88 ist ein dauernder abnormer Gesundheitszustand, der eine einwandfreie Ausübung normaler Körperfunktionen (teilweise) nicht mehr zulässt. Der Begriff der Krankheiten betrifft objektiv regelwidrige Körperzustände, welche ärztlicher Behandlung bedürfen. Von § 8 AUB 88 nicht erfasst werden altersbedingte normale Verschleiß- und Schwächezustände, oder bloße Dispositionen ohne eigenen Krankheitswert.
In der Regulierungspraxis übersendet die Versicherung nach Meldung des Todesfalls dem zuletzt behandelnden Arzt, der zumeist auch den Leichenschauschein ausgestellt hat, ein Attest-Formular. Darin wird explizit nach der genauen Todesursache, nach der Todesart (natürlich/nicht natürlich/ungeklärt) und danach gefragt, ob der Unfall die ausschließliche Ursache für den Todeseintritt war oder ob und in welchem prozentualen Verhältnis unfallfremde Krankheiten/Gebrechen mitgewirkt haben.
Die Praxis
Im Rahmen dieser Untersuchung wurden aus der Regulierungspraxis einer großen deutschen Unfallversicherung stichprobenartig 56 Todesfälle aus den Jahren 1993 bis 1999 analysiert. Dabei handelte es sich um 34 häusliche Unfälle, 18 Freizeit- und vier Verkehrsunfälle.
In 34 Fällen wurden der Unfall und seine Folgen als ausschließliche Ursache für den Tod bejaht, während im Leichenschauschein vom Arzt ein natürlicher Tod angekreuzt wurde. In drei Fällen wurde ein nicht natürlicher Tod bescheinigt, die Polizei beziehungsweise die Strafverfolgungsbehörden wurden jedoch nicht eingeschaltet.
Schon diese erste Analyse zeigt ein Phänomen, das auch von rechtsmedizinischer Seite häufig beklagt wird: die fehlende Kenntnis der rechtlichen Rahmenbedingungen der Leichenschau (5). Der „nicht natürliche Tod“ im Sinne der einschlägigen Bestimmungen ist nicht allein der potenziell fremdverschuldete Tod. Hierzu gehören ebenso der Suizid und der Unfalltod. Ein „natürlicher Tod“ ist demzufolge nur zu bescheinigen, wenn der Tod (unabhängig von einer äußeren Einwirkung) ausschließlich auf eine vorbestehende Erkrankung kausal zurückgeführt werden muss (6). Dies entspricht auch dem strafprozessualen Begriffsverständnis (7).
Jedweder Zweifel an der genauen Todesursache hat den Arzt zu veranlassen, das Feld „ungeklärte Todesursache“ im Leichenschauschein anzukreuzen, damit von den zuständigen Behörden weitere Maßnahmen zur Sachverhaltsaufklärung – zum Beispiel eine Autopsie – veranlasst werden.
Eine Auswertung der Regulierungsfälle offenbart weitere Unsicherheiten in der Ärzteschaft bezüglich der Feststellung und Bewertung eines tödlich endenden Unfallgeschehens.

Beispiel 1: Am 4. Dezember 1998 war ein Versicherter bei Schneeglätte ausgerutscht. Unter der Diagnose einer medialen Schenkelhalsfraktur rechts erfolgte die Implantation einer Hüftgelenkstotalendoprothese. Der Versicherte starb nach diesem Eingriff. In der Stellungnahme für den privaten Unfallversicherer wird eine fulminante Lungenembolie als Todesursache diskutiert, ohne dass eine Obduktion erfolgt war.
Nach Rückfrage des Versicherers, warum hier ein natürlicher Tod bescheinigt wurde, antwortete der zuletzt behandelnde Arzt: „Da anamnestisch keine Angaben über einen fremdverschuldeten Sturz vorlagen und es auch keine Anzeichen eines Fremdverschuldens für den plötzlichen Tod gab, wurde im Rahmen der Todesbescheinigung ein natürlicher Tod attestiert.“
Die Expertise ist nicht nur deshalb unzulänglich, weil der „nicht natürliche“ mit dem „fremdverschuldeten“ Tod gleichgesetzt wurde. Die Diagnose beruhte allein auf der Überlegung, dass prothetische Eingriffe im Bereich des Hüftgelenks ein „hohes Risiko für das Auftreten von postoperativen Thrombosen und – als Komplikation – von postoperativen Lungenembolien beinhalten“. Der Patient sei am 13. postoperativen Tag gegen 5.45 Uhr tot im Bett liegend aufgefunden worden. Man habe aufgrund der Umstände von einem plötzlichen Todeseintritt ausgehen müssen, wobei „neben anderen möglichen Ursachen hierbei auch und vor allem an eine akute fulminante Lungenembolie zu denken sei“.
Selbst unter Berücksichtigung eines reduzierten Beweismaßes im Sinne einer ausreichenden „hohen Wahrscheinlichkeit“ der Kausalbeziehung zwischen Unfallereignis und Tod rechtfertigen derartige Spekulationen den Eintrag „akute Lungenembolie“ im ärztlichen Todesfallbericht für die private Unfallversicherung nicht.
Unterstellt man jedoch den genannten Kausalverlauf, wird vollends unverständlich, warum die behandelnden Ärzte mitwirkende Krankheiten und/ oder Gebrechen verneinen beziehungsweise den Unfall als ausschließliche Ursache für den Todeseintritt ansehen. In der Anamnese wird angegeben: „Herz-Rhythmus-Störungen (chronische Absoluta), coronare Herzerkrankung, kompensierte Herzinsuffizienz, Zustand nach Apoplex, Zustand nach Schlafapnoe“. Diese Erkrankungen, sofern ausreichend schwer und durch entsprechende Diagnostik objektiviert, könnten den plötzlichen Todeseintritt ebenfalls plausibel erklären. Zumindest wären die kardialen Vorschäden als Mitwirkungsfaktoren zu diskutieren gewesen.

Beispiel 2: Die Versicherte war auf der Straße gestürzt und hatte sich hierbei eine Densfraktur mit traumatischer Kompression des Rückenmarks zugezogen. Die damit in Verbindung stehende Schädigung des Atemzentrums führte schließlich trotz intensivmedizinischer Behandlung zum Tod. Die Ärzte der Klinik – es handelte sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus – bescheinigten einen „natürlichen Tod“. In der erbetenen ergänzenden Stellungnahme heißt es: „Am 1. März 1999 wurde von Passanten beobachtet, dass Frau X in sich zusammensackte und mit dem Kopf auf die Straße schlug. Beim Eintreffen des Notarztes hatte die Patientin eine Schnappatmung und musste aufgrund dieser Ateminsuffizienz sofort intubiert werden. Auf der Intensivstation zeigte sich sowohl im MRT wie auch im seitlichen Röntgen der HWS eine Densfraktur. Dies führte zu einer traumatischen Kompression des Rückenmarks vom Beginn des Gehirns bis hin zum sechsten Halswirbel. Dies entspricht einem hohen Querschnitt. Die Patientin war also zu keiner Zeit mehr fähig, selbstständig zu atmen. Bei Frau X handelt es sich also um einen unfallbedingten Tod . . . Unter einem natürlichen Tod verstehen wir Ärzte den Tod ohne Einwirkung Dritter.“
Das zeigt, dass selbst in einer akademischen Ausbildungsstätte Unkenntnis über die Terminologie der Leichenschau herrscht. Bemerkenswert ist weiter, dass der Sturzursache keinerlei Bedeutung zugemessen und das im Notarztprotokoll festgehaltene „In-sich-Zusammensacken“ der Versicherten nicht weiter problematisiert wurde. § 2 I (1) AUB 88 schließt „Unfälle durch Geistes- oder Bewusstseinsstörungen, auch soweit diese auf Trunkenheit beruhen, sowie durch Schlaganfälle, epileptische Anfälle oder andere Krampfanfälle, die den ganzen Körper des Versicherten angreifen“, grundsätzlich vom Versicherungsschutz aus, wofür allerdings der Versicherer die volle Beweislast trägt.

Beispiel 3: Die zum Unfallzeitpunkt knapp 84-jährige Versicherte war von ihren Angehörigen zu Hause aufgefunden worden, nachdem sie offenbar mehrfach gestürzt war, und zwar – nach Angaben der Angehörigen – auf das Handgelenk, den Rücken sowie auf den Kopf. Die Versicherte hatte sich bei ihrem Hausarzt zwei Tage zuvor wegen einer Prellung am linken Handgelenk vorgestellt. Der Hausarzt hatte bei ihr eine zunehmende Verwirrtheit festgestellt.
Die Röntgenuntersuchung ergab eine Kompressionsfraktur des ersten Lendenwirbelkörpers. Im kranialen Computertomogramm zeigte sich eine ausgedehnte Subarachnoidalblutung mit Verdacht auf eine occipito-parietale Schädelfraktur. Klinisch bestand zum Aufnahmezeitpunkt eine deutliche Bewusstseinseintrübung sowie eine schlaffe Halbseitenlähmung rechts. Die Versicherte verstarb nach zehntägiger stationärer Behandlung. Als Todesursache wurde eine zentrale Atemlähmung infolge der massiven Subarachnoidalblutung festgehalten.
Die Ärzte dokumentierten gleichwohl einen „natürlichen Tod“. Im Todesfallbericht für den privaten Unfallversicherer hielten sie als unfallunabhängige Krankheiten beziehungsweise Gebrechen eine „senile Demenz“ sowie „Altersschwäche“ fest. Deren „Mitwirkungsanteil“ bewerteten sie mit 50 Prozent. Neben der unzutreffenden Qualifizierung der Todesart ist diese Beurteilung in doppelter Hinsicht fehlerhaft. Die bloße „Altersschwäche“ ist nach den eingangs getroffenen Feststellungen weder eine „Krankheit“ noch ein „Gebrechen“ im Sinne von § 8 AUB 88. Aber selbst eine objektiv gesicherte, krankheitswertige „senile Demenz“ käme als abzugsfähige Causa nicht in Betracht, da dieser Umstand weder den Eintritt noch den Umfang der Subarachnoidalblutung und die davon ausgehende Hirndrucksymptomatik negativ beeinflussen konnte. Offenbar wollten die Ärzte ausdrücken, dass die vom Hausarzt beschriebenen „Verwirrtheitszustände“ zur Ursache des schadensstiftenden Sturzes gehörten. Regelwidrige Körper- beziehungsweise Geisteszustände, die zwar das Unfallereignis verursacht, jedoch an dessen gesundheitlichen Folgen nicht mitgewirkt haben, werden von der Klausel des § 7 AUB 88 nicht erfasst.
Weitere Mängel
Die Liste der Begutachtungsmängel lässt sich fortsetzen. Erschreckend häufig wurde der Unfalltod als „natürlicher Tod“ gewertet. Zum Teil unterblieb trotz korrekter Einordnung die Benachrichtigung der Polizeibehörden, die in Fällen einer nicht natürlichen beziehungsweise ungeklärten Todesursache zwingend vorgeschrieben ist (8). In einem Fall hatte die Klinik lediglich das – unzuständige – Standesamt benachrichtigt. Viele Ärzte wollen nach eigenem Bekunden vermeiden, dass das Krankenhaus oder die Angehörigen Besuch von der Polizei beziehungsweise der Staatsanwaltschaft erhalten.
Insgesamt konnte damit die von Rechtsmedizinern vorgetragene Kritik an der Durchführung der Leichenschau bestätigt werden. Die entsprechenden Mängel betrafen unterschiedslos den niedergelassenen und den stationären Sektor.
Die rechtlichen Rahmenbedingungen der privaten Unfallversicherung sind offenbar in weiten Bereichen der Gesundheitsversorgung eine „Terra in-cognita“. Die systematisch wichtige Trennung von Unfallereignis, Ursachen, Unfallfolgen, mitwirkenden Krankheiten beziehungsweise Gebrechen wird oft nicht beachtet. Nicht selten lehnen es die letztbehandelnden Ärzte ab, sich für mitwirkende unfallunabhängige Leiden auf eine prozentuale Quote festzulegen.
Man kann aus erkenntnistheoretischen und medizinisch-methodischen Gründen an der Validität des Leistungsprinzips pro rata Kausalität zweifeln (9), doch wird dies in der Bearbeitung des konkreten Falls wenig hilfreich sein. Erschwerend kommt hinzu, dass bei der Zusammenhangsbeurteilung nicht selten Spekulationen, die für den medizinischen Laien nicht ohne weiteres als solche erkennbar sind, objektivierte medizinische Befunde ersetzen. In sämtlichen untersuchten Fällen ist eine Sektion des betroffenen Versicherten unterblieben, die Angaben zum Unfallhergang waren wenig ergiebig.
Ärztekammern, berufsständische Fortbildungseinrichtungen und Berufsverbände bleiben aufgerufen, die im modernen Sozialstaat unverzichtbaren Kenntnisse im Bereich des Gutachterwesens zu vermitteln und im Rahmen der Weiter- oder Fortbildung zu zertifizieren. Qualitätssicherung kann und darf sich nicht allein auf den kurativen Bereich der Gesundheitsversorgung beziehen, sondern muss sich auch auf die Gutachtertätigkeit erstrecken, um der essenziellen Bedeutung ärztlicher Expertisen gerecht zu werden.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 2245–2250 [Heft 36]

Literatur
1. Gaidzik PW: Die Begutachtung des Kausalzusammenhanges in der privaten Unfallversicherung. Bern, Frankfurt/Main, 1986.
2. BGH VersR 1992, 1503, Knappmann, in: Prölls/Martin VVG, 26. Aufl., § 2 AUB 88, RN 23 a.E.
3. Knappmann, a.a.O., AUB 88, RN 3, zum Grenzfall allergischer Dispositionen OLG Braunschweig, VersR 1995, 823, Nürnberg ZfS, 1995, 226.
4. OLG Nürnberg, VersR 1962, 773.
5. Bestattungsgesetze der Länder, Überblick bei Uhlenbruck. In: Laufs, Uhlenbruck: Handbuch des Arztrechts, 2. Aufl., München 1999, § 133 RN 4 ff.
6. Zum Beispiel § 3 Abs. 4 Nr. 2 Verordnung über das Leichenwesen NRW.
7. Kleinknecht, Meyer-Goßner: Strafprozessordnung, § 159, RN 2.
8. Ulsenheimer, Uhlenbruck. In: Laufs, Uhlenbruck: Ärztliches Berufsrecht, § 133, RN 8; s.a. Narr, RN B 222 jeweils m.w.N.
9. Kritisch bereits Gaidzik, a.a.O.

Anschrift für die Verfasser:
RA Dr. med. Peter W. Gaidzik
Leopoldstraße 10
44147 Dortmund
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