ArchivDeutsches Ärzteblatt36/2001Wissenschaftstheorie - Doppelblind bei alternativen Heilverfahren: Kausalitätskriterien für Schul- wie Alternativmedizin

THEMEN DER ZEIT: Diskussion

Wissenschaftstheorie - Doppelblind bei alternativen Heilverfahren: Kausalitätskriterien für Schul- wie Alternativmedizin

Dtsch Arztebl 2001; 98(36): A-2252 / B-1920 / C-1803

Pischon, Tobias

von Georg Ivanovas in Heft 13/2001 Zu dem Beitrag erhielt die Redaktion eine Reihe kritischer Zuschriften, die im Folgenden in einer Auswahl mit einem Schlusswort des Autors wiedergegeben werden. Dieser geht darin auch ein auf den Beitrag „Wirksamkeitsprüfung: ,Doppelblindstudien‘ und komplexe Therapien“ von Schuck et al. in Heft 30/2001.
Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS Ivanovas weist in seinem Artikel auf die Problematik hin, die bei der Anwendung naturwissenschaftlicher Kriterien auf alternative Heilverfahren auftritt. Zu seiner Arbeit möchte ich drei Anmerkungen machen:
1. Ivanovas verweist darauf, dass der Homöopathie häufig vorgeworfen wird, dass ihre Wirkung auf einem so genannten Placeboeffekt beruht. Er verteidigt sie unter anderem damit, dass alleine das Fehlen eines Modells, das die Wirkung einer Therapiemethode erklärt, nicht gegen die Wirksamkeit dieser Methode sprechen müsse. In unserem Verständnis würde „ein Verum zum Verum, wenn es sich in der Beobachtung häufiger als wirksam erweist als ein Placebo“, und „es handelt sich um eine willkürliche Bewertung auf der Wirksamkeitskoordinate“. Die vom Autor angesprochene Problematik geht letztlich darauf zurück, ob zwischen zwei Beobachtungen eine kausale Ursache-Wirkung-Beziehung besteht. Diese Frage kann nie ausreichend und eindeutig beantwortet werden, schon gar nicht durch die alleinige Tatsache, dass unter A etwas häufiger beobachtet wird als unter B, wie Ivanovas behauptet. Vielmehr muss eine ganze Reihe von Kriterien für die Beurteilung einer kausalen Beziehung überprüft werden. Bekannt sind die Kriterien nach Hill (1965) (1): Stärke der Beziehung, Konsistenz, Spezifität, Zeitlichkeit, Monotonie, Plausibilität, Kohärenz, experimentelle Überprüfbarkeit und Analogie. Ivanovas führt nur zwei Kriterien an, die weder hinreichend noch notwendig für eine kausale Beziehung sind. Jede Therapiemethode sollte sich aber allen Kausalitätskriterien stellen, um zu einer umfassenden Beurteilung zu gelangen, ob eine Therapie wirklich die Ursache für eine beobachtete Wirkung und – nicht zu vernachlässigen – anderen Therapieformen überlegen ist. Dies gilt sowohl für die „Schul-“ als auch für die „Alternativmedizin“.
2. Ivanovas bezweifelt, dass der „Doppelblindversuch“ der Goldstandard der Medizin ist. Er begründet dies damit, dass beim Doppelblindversuch unspezifische äußere Faktoren nicht berücksichtigt werden könnten und dass zwei Placebo-Studien nicht miteinander vergleichbar seien, da diese Faktoren nicht konstant gehalten werden könnten. Diese Argumentation ist nicht schlüssig. „Goldstandard“ der Medizin ist die doppelblinde, randomisierte (und damit kontrollierte) klinische Prüfung, die sich durch drei Punkte auszeichnet (2): 1) Sie ist doppelblind, womit ein Untersucher-Bias verhindert werden soll. Dieser Punkt, der vom Autor immer wieder zitiert wird, ist unter den dreien sicherlich derjenige, auf den man am ehesten verzichten könnte. 2) Sie ist randomisiert, das heißt, die Einteilung in Gruppen erfolgt zufällig. Auf dieser zufälligen Einteilung basiert die gesamte Inferenzstatistik, die als Nullhypothese annimmt, dass sich die Gruppen nicht – oder nur durch Zufall – unterscheiden. 3) Sie ist kontrolliert, das heißt, neben der Gruppe, die eine zu prüfende Therapie erhält, gibt es mindestens eine zweite, die alternativ behandelt wird, sodass nur der „Nettoeffekt“ gemessen wird. Vor allem die letzten beiden Punkte sind die Gründe dafür, warum in einer randomisierten klinischen Studie unspezifische Faktoren nicht bestimmt und berücksichtigt werden müssen: Auf alle Behandlungsgruppen wirken die gleichen unspezifischen Faktoren; der einzige Unterschied liegt in der Therapie. Die randomisierte klinische Studie ist in der Medizin der Goldstandard, so wie allgemein das Experiment in der Naturwissenschaft. Er ist sicherlich nicht ohne weiteres in allen Bereichen der Medizin anwendbar, stellt aber trotzdem ein Ideal dar, an dem sich andere Modelle messen sollten. (3)
3. Ivanovas verweist darauf, dass der Doppelblindversuch symptomorientiert ist und damit möglicherweise nicht die Krankheit, sondern eben nur die Symptome bekämpft, wobei die Erkrankung unter Umständen sogar fortschreiten kann. Dies ist eine zu stark vereinfachende Darstellung. Unser gegenwärtiges medizinisches Verständnis geht davon aus, dass menschliche Beschwerden Folge bestimmter Krankheiten sind. Danach äußert sich eine bestimmte Erkrankung durch einen – möglicherweise variablen – Symptomenkomplex. Der Arzt kann aber die Krankheit nicht „sehen“; die Krankheit ist (nur) ein Konzept des Menschen, das in der Natur (möglicherweise) gar nicht existiert; was der Arzt „sieht“, sind Symptome – seien es Schmerzen, erhöhte Laborwerte oder eine pathologische Histologie. Aus diesem Grund kann jedes Krankheitsbild – egal, ob in der „Schul-“ oder in der „Alternativmedizin“ – nur durch Symptome erfasst werden. Bei der Überprüfung einer Wirksamkeit wird man daher immer Symptome heranziehen müssen; diese Operationalisierung ist keine Besonderheit der „Schulmedizin“, sondern tritt in allen wissenschaftlichen Bereichen auf. (4) Entsprechend versucht auch die „Schulmedizin“ – so wie es Ivanovas für die Homöopathie dargestellt hat – Medikamente gegen die den Symptomen zugrunde liegenden Krankheiten zu entwickeln. Das Problem liegt eher darin, dass eben diese zugrunde liegenden Krankheiten häufig nicht bekannt sind, sodass man, wie am Beispiel der Kopfschmerzen angedeutet, nur symptomatisch behandeln kann. Das Problem ist also ein diagnostisches, kein therapeutisches.

Dr. Tobias Pischon,
Löwenzahnweg 43, 12357 Berlin

Literatur
1. Rothman KJ, Greenland S: Causation and causal inference. In: Rothman KJ, Greenland S eds.: Modern epidemiology. 2. ed. Philadelphia: Lippincott-Raven 1998: 7–28.
2. Friedmann LM, Furberg CD, DeMets DL: Fundamentals of clinical trials. 3. ed. New York: Springer 1998.
3. Pocock SJ, Elbourne DR: Randomized trials or observational tribulations? N Engl J Med 2000 (Jun 22); 342 (25): 1907–1909.
4. Schnell R, Hill PB, Esser E: Methoden der empirischen Sozialforschung. 6. ed. München, Wien: Oldenbourg 1999.
Anzeige

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema