ArchivDeutsches Ärzteblatt36/2001Der Körper als Instrument zur Bewältigung seelischer Krisen: Selbstverletzendes Verhalten bei Jugendlichen

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Der Körper als Instrument zur Bewältigung seelischer Krisen: Selbstverletzendes Verhalten bei Jugendlichen

Dtsch Arztebl 2001; 98(36): A-2266 / B-1954 / C-1819

Resch, Franz

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LNSLNS Zusammenfassung
Selbstverletzende Handlungen sind ein gravierendes Problem in der Psychiatrie und Psychotherapie des Jugendalters. Bei einer Prävalenz von knapp einem Prozent der Bevölkerung findet sich Automutilation in einigen Patientengruppen gehäuft – beispielsweise bei Essstörungen in mehr als 25 Prozent. Vor allem Mädchen sind betroffen. Die Bedeutsamkeit traumatischer Lebenserfahrungen im Sinne der Entwicklung eines dissoziativen Symptomkomplexes wird immer wieder hevorgehoben. Die Störung der Impulskontrolle geht mit Veränderungen im Serotoninstoffwechsel einher. Intrapsychisch stellt die Selbstverletzung eine Form der Affektregulation dar. Repetitive selbstverletzende Handlungen können einem suchtartigen Mechanismus gehorchen. Grundlage der Psychotherapie ist, eine sichere tragfähige Beziehung herzustellen. Die Verarbeitung der traumatisierenden Erfahrungen der Vergangenheit soll in einer gesicherten Gegenwart mit Hinblick auf eine realistische Zukunftsidee erfolgen.

Schlüsselwörter: Adoleszenz, Trauma, Selbstverletzung, Automutilation, Dissoziation, Serotonin

Summary
The Body Under Siege for the Purpose of Overcoming Emotional Disturbances – Self- Mutilation in Adolescence
Self-mutilations represent one of the challenges in psychiatry and psychotherapy of adolescentes. General prevalence of the phenomenon comprises nearly 1 per cent of the population. Prevalence increases in patient populations, e. g. more than 25 per cent in eating disorders, females being conflicted representing the majority. Traumatic life circumstances play an important role in the pathogenesis and result in a complex of dissociative symptomatology. Impulsivity seems to reflect underlying deficits in serotonin-metabolism. Psychodynamically, self-mutilation represents a mean of affect regulation. Repetitive self-wounding seems to follow a behavioral pattern of substance dependence. Psychotherapy is based on a firm therapeutic relationship. Trauma-related interventions rely on present-shelter and a realistic future prospect.

Key words: adolescence, trauma, self-mutilation, automutilation, dissociation, serotonine


Es gibt nur eins, was die Menschen mehr erregt als die Lust ... und das ist der Schmerz. ... So waren wir auf unserer Reise mindestens zweimal einer Bußprozession von Flagellanten begegnet. ... Sie zogen in Zweierreihen durch die Stadt, bekleidet nur mit einem knappen Lendenschurz, denn offensichtlich hatten sie jedes Gefühl der Scham verloren. Mit kurzen Lederpeitschen schlugen sie sich und einander die Rücken blutig, und dabei schrien sie, heulten laut und vergossen heiße Tränen, als ob sie mit eigenen Augen die Passion des Erlösers schauten, und flehten mit schrillen Klagegesängen um die Barmherzigkeit Gottes und die Fürbitte der Heiligen Jungfrau.“ (Umberto Eco – Der Name der Rose)
Aus historischer Perspektive ist – wie Umberto Ecos Beschreibung einer mittelalterlichen Flagellantenprozession zeigt – die Instrumentalisierung des Körpers nichts Neues. Angehörige dieser schwärmerisch frommen Laienbewegungen pflegten sich morgens und abends zur Buße durch Selbstgeißelung und Auspeitschung in einer besonderen Form der Glaubenssehnsucht zu üben. Neben diesen Formen religiöser Verzückung, gibt es Selbstverletzungen zur Bewältigung negativer Emotionen aus kulturvergleichenden Beobachtungen: So spricht Kaplan (7) von Selbstverletzung als einer Form der Trauerbewältigung. Menschen raufen sich zum Zeichen der Trauer das Haar, sie schneiden sich Gesichter und Arme auf oder reißen sich blutige Strähnen aus der Kopfhaut, um der Größe ihres Schmerzes Ausdruck zu verleihen. Bei Ureinwohnern Neuguineas ist es Sitte, dass sich die Stammesmitglieder beim Tod eines nahe stehenden Menschen ein Fingerglied abschneiden (14).
Selbstverletzungen finden unter kulturanthropologischen Gesichtspunkten auch zur Symbolisierung und Kennzeichnung einer bestimmten Gruppenzugehörigkeit statt. Dazu dienen rituelle Beschneidungen und Verletzungsakte, die insbesondere bei Pubertierenden die Aufnahme in die Gruppe der Erwachsenen kennzeichnen. Analogien zu modernen Jugendkulturen drängen sich auf: Punkrituale, Piercing und Tattooing dienen nicht nur einem Schönheitsideal, sondern sollen auch eine Abgrenzung von tradierten Lebensformen zum Ausdruck bringen. Die Zugehörigkeit zu einer Jugendkultur und die Abgrenzung von der Erwachsenenwelt werden auch heute durch Modeerscheinungen kenntlich gemacht, die eine Überwindung von Schmerz und Körpergrenzen erfordern.
Die Psychiatriegeschichte kennt das Phänomen selbstverletzenden Verhaltens (SVV) seit mehr als 100 Jahren. So wurden bei offenbar schizophren Erkrankten schwere Selbstverstümmelungen berichtet, die mit der Enukleation eines Auges, Kastrationen und/oder Amputationen verbunden waren. Seit den 70er-Jahren werden leichtere Formen oberflächlicher Hautverletzungen bei jugendlichen Patienten immer häufiger beobachtet. Solche Verletzungen werden „deliberate self-harm“ (DSH) und „self-mutilation“ (SM) genannt. Mit diesen verschiedenen Formen der Automutilation beschäftigt sich der folgende Artikel.
Definition und Einteilung
Während Putnam (13) dem selbstverletzenden Verhalten keine pathognomonische Bedeutung für die Zuordnung zu einer bestimmten psychiatrischen Erkrankung zuteilt, sondern selbstverletzendes Verhalten als Extremform, Affekte auszudrücken und zu verarbeiten, ansieht, wurde aufgrund der regelmäßig anzutreffenden Vergesellschaftung mit anderen Symptomen versucht einen syndromalen Überbegriff zu finden. Von Pattison (12) wurde das „deliberate self-harm“-Syndrom (DSH) beschrieben, das durch multiple Episoden und Formen direkten selbstverletzenden Verhaltens gekennzeichnet ist, wobei dieses Verhalten über mehrere Jahre stabil anzutreffen ist und nur selten zum Tode führt. Als assoziierte Erkrankungen sind gehäuft Depressionen und funktionelle Psychosen zu finden.
Demgegenüber definiert Favazza (2, 3) das Syndrom repetitiver Automutilation, das durch die ständige Beschäftigung mit dem Gedanken sich körperlich zu schädigen, gekennzeichnet ist. Wiederholt misslingt es, dem Impuls sich selbst zu verletzen, zu widerstehen, sodass es zu einer physischen Verletzung mit Gewebsschädigung kommt. Typischerweise findet man ein sich intensivierendes Spannungsgefühl unmittelbar vor dem Akt der Selbstverletzung und eine Erleichterung und Zufriedenheit während der selbstverletzenden Handlung. Es besteht keine unmittelbare suizidale Intention und das Syndrom repetitiver Automutilation ist auch nicht Ausdruck eines Wahnsyndroms, eines halluzinatorischen Impulses, einer transsexuellen Idee oder schweren geistigen Retardierung.
Nach Favazza (3) kann das selbstverletzende Verhalten in drei große Gruppen eingeteilt werden (Grafik 1). Die majore Automutilation ist als autodestruktive Handlung im Zusammenhang mit Sinnestäuschungen oder Wahnideen religiösen oder sexuellen Inhalts zu fassen. Bei organischen Psychosen, schizophrenen Erkrankungen, affektiven Störungen mit Suizidalität und auch drogeninduzierten Psychosen finden sich schwere Selbstverletzungen, die eine tiefgreifende Beeinträchtigung des Selbstbildes und/oder suizidale Impulse widerspiegeln. Stereotype Automutilationen sind als autoaggressive Handlungen bei geistig behinderten Kindern und Jugendlichen, autistischen Syndromen, hirnorganischen Störungen und schweren Stoffwechselstörungen schon seit Jahrzehnten bekannt (6, 10, 25). Demgegenüber haben Selbstverletzungen mit einem superfiziellen und moderaten Schädigungsbild im Sinne dissoziativer Automutilationen erst jüngst
besonderes wissenschaftliches Interesse hervorgerufen (4, 16, 17, 20, 22). Dem zwanghaften Typ oberflächlicher Selbstverletzung werden Nägelbeißen, Trichotillomanie und Hautkratzen zugeordnet. Episodische und repetitive Formen der oberflächlichen Automutilation sind durch Hautschnitte, Gravuren, Verbrennungen, Nadelstiche, das Aufkratzen von Wunden und das Herbeiführen von Knochenbrüchen gekennzeichnet.
Ein weiterer Versuch zur Systematisierung wurde von Lacey und Evans (9) gemacht. Die Autoren beschreiben ein multiimpulsives Störungsmuster, das die statistischen Zusammenhänge mit Drogenabusus, Promiskuität, Essstörungen und anderen impulshaften Störungen, die mit vorübergehenden Kontrollverlusten einhergehen, betont. Innerhalb solcher multiimpulsiven Störungsmuster können Symptomverschiebungen stattfinden, wobei die therapeutische Betreuung eines Anteils der Störungen zu einem Ausagieren in anderen Bereichen führen kann. Wiederholt werden Zusammenhänge mit chronischen posttraumatischen Stressstörungen (22) und Persönlichkeitsentwicklungsstörungen vom Borderline-Typ (8) hergestellt. Auch in der Untersuchung des Autors findet sich (16), dass jugendliche Patienten mit selbstverletzenden Verhaltensweisen signifikant häufiger die Kriterien einer Borderline-Persönlichkeitsstörung erfüllen (nach den Forschungskriterien des ICD-10). Die Tabelle gibt einen Überblick über jene kinder- und jugendpsychiatrischen Störungen, bei denen selbstverletzende Verhaltensweisen gehäuft zu beobachten sind.
Epidemiologie
Nach Walsh und Rosen (23) beträgt die Inzidenz zwischen 14 und 600 Fällen pro 100 000 Einwohner pro Jahr. Die Prävalenz wird mit 0,6 bis 0,75 Prozent der Allgemeinbevölkerung angegeben, Favazza (3) berichtet sogar von einer Jahresprävalenz von einem Prozent. Bei psychiatrischen Patienten beläuft sich der Anteil von Selbstverletzungen auf über vier Prozent, unter selegierten Patientenstichproben finden sich noch erheblich höhere Prävalenzzahlen, zum Beispiel 13 Prozent bei Persönlichkeitsstörungen mit Borderline-Symptomatik und 25 bis 40 Prozent bei Patienten mit Essstörungen (4). Das Geschlechtsverhältnis wird sehr differierend, je nach Untersuchung, zwischen 2:1 bis 9:1 für weibliche Patienten angegeben. Einzelne Berichte legen den Verdacht nahe, dass selbstverletzende Handlungen nicht selten bereits vor dem zwölften Lebensjahr beginnen (18).
Klinik und Komorbidität
In der Regel werden Selbstverletzungen in offener Weise durchgeführt (21). Selbstverletzende Akte sind in diesem Sinne als Aktionssprache zu bewerten. Demgegenüber sind heimliche artifizielle Störungen und vorgetäuschte Selbstbeschädigungen seltener und besitzen noch eine zusätzliche sozial manipulative Komponente. Heimliche Selbstverletzungen entwickeln sich manchmal erst im Rahmen medizinischer Untersuchungs- und Behandlungskontexte. Vom Patienten werden aktiv körperliche Störungen erzeugt, wobei der Patient seine Autorenschaft dabei verheimlicht (11). Nicht heilende Wunden und wiederholte, auch riskante diagnostische Maßnahmen, kennzeichnen die pathologische Arzt-Patienten-Beziehung, die sich in wechselseitigen Handlungszwängen und -verstrickungen äußern kann.
In der Heidelberger Untersuchung, die an 161 konsekutiv erhobenen jugendlichen Patienten der Abteilung für Kinder und Jugendpsychiatrie durchgeführt wurde, zeigten immerhin 19 Prozent der Patienten automutilatives Verhalten. In der Heidelberger Stichprobe zeigte sich, dass Selbstverletzungen als Einzelereignisse selten erscheinen. Nur vier Prozent der Patientinnen mit selbstverletzendem Verhalten hatten zum Untersuchungszeitpunkt erst einmal Hand an sich gelegt. 25 Prozent zwei- bis dreimal, aber 71 Prozent bereits mehr als dreimal. 73 Prozent favorisierten Schnittwunden vor anderen Formen der Selbstbeschädigung. In 85 Prozent wurde eine Verletzung der Extremitäten, in 15 Prozent auch des Rumpfes beobachtet (16).
Typischerweise sind Selbstverletzungen mit anderen psychopathologischen Phänomenen vergesellschaftet, wobei nach Lacey und Evans (9) vor allem andere Formen der Impulskontrollstörungen komorbid auftreten können. 39 Prozent der von der Arbeitsgruppe des Autors untersuchten selbstverletzenden Patienten wiesen auch Drogenmissbrauch auf, 55 Prozent Essstörungen (zumeist Bulimie), in 55 Prozent fanden sich auch Suizidversuche und 87 Prozent wiederholte Suizidideen.
Die ausgeprägte Suizidalität bei Patienten mit Selbstverletzungen ist alarmierend. Aufgrund der Tatsache, dass selbstverletzendes Verhalten nicht direkt zur Selbsttötung führen soll, sondern eher selbsterhaltenden Zwecken dient, dürfen Therapeuten sich nicht in falscher Sicherheit wiegen. Suizidale Impulse können alle Formen der Selbstfürsorge bei den
Patienten überwältigen und schließlich zu suizidalen Handlungen führen (16).
Spannungsbogen
Charakteristisch für den selbstverletzenden Akt ist ein Spannungsbogen, auf dessen Gipfel die Gewebeschädigung durchgeführt wird: Zumeist gehen belastende zwischenmenschliche Erfahrungen den selbstverletzenden Handlungen voraus, wobei eine starke subjektive Färbung der Beurteilung sozialer Situationen mit Verzerrung der sozialen Wahrnehmung fassbar wird. Aus diesem Grund kann oft die Umgebung die Belastung des Patienten nicht antizipieren und erkennt erst die Kränkung, die am Ausgangspunkt des Spannungsbogens steht. Subjektiv besteht eine narzisstische Fehlregulation mit Wutgefühlen, Verzweiflung, dysphorischer Verstimmung, Angst und Gefühlen der Hilflosigkeit und Hoffnungslosigkeit. Eine Bewältigung widersprüchlicher und negativ getönter Affekte misslingt. Im Zuge eskalierender Selbstvorwürfe kommt es zur Wendung von Hass in Selbsthass. Kognitive Prozesse, wie Wahrnehmung und Denken beginnen unter affektivem Druck zu dissoziieren. Ein immer unbändiger werdender Wunsch beherrscht das Bewusstsein, verbindet sich mit vitalem Leeregefühl und Benommenheit: Sich schneiden, um dies alles zu beenden! Es kommt zur Selbstentfremdung im Sinne von Depersonalisation und Derealisation. Das Selbst wird dabei in einen wahrnehmenden und einen handelnden Teil aufgespalten. Die Zunahme des Spannungsgefühls führt zu weiteren dissoziativen Erlebnisweisen mit Trancezuständen, Amnesien, Körpergefühls- und Bewegungsstörungen. Die entscheidende Phase der tatsächlichen Umsetzung in die Gewebeschädigung wird häufig von Amnesie und Analgesie begleitet. Der Schnitt wird gesetzt.
Während das Blut rinnt, fühlt der Patient ein Gefühl der Erleichterung und des Wohlbefindens. Er erlebt ein kurzes personales Erwachen. Das Spannungsgefühl erscheint momentan wie gelöscht. Zunehmend bauen sich jedoch negative Gefühle des Ekels, der Scham und der Schuld wieder auf. Angst vor entstellenden Narben und vor dem negativen Echo der Umgebung, unterbrechen das erleichternde Gefühl. Der Circulus vitiosus wird somit erneut aufgeladen.
Bausteine einer Pathogenese
Selbstverletzendes Verhalten kann im Rahmen von Störungen der Impulskontrolle interpretiert werden. In einem Überblick über die Literatur hat sich bisher in Familienstudien und Zwillingsstudien kein Hinweis ergeben, dass suizidales und selbstverletzendes Verhalten eine genetische Transmission zeigt (19). Es gibt zwar Einzelfallberichte von Familien, in denen mehrere Geschwister selbstverletzendes Verhalten zeigen, aber in diesen Falldarstellungen kann zwischen genetischen und umweltbedingten Faktoren nicht unterschieden werden. Weitere systematische Studien zur Erfassung einer genetischen Belastung sind notwendig.
Tierexperimentelle Untersuchungen bei Ratten haben gezeigt, dass eine reduzierte Serotoninaktivität, die durch Tryptophanmangeldiät oder Läsionen des Raphe nucleus hervorgerufen wird, einen Anstieg aggressiven Verhaltens bewirkt. Klinische Untersuchungen bei Patienten mit selbstverletzendem Verhalten konnten zeigen, dass ein Zusammenhang zwischen habitueller Impulsivität und serotoninerger Unterfunktion besteht (5). Die Autoren folgern daraus, dass Impulsivität selbstverletzenden Verhaltens, Suizidversuche, Autoaggression und depressives Verhalten einen kohäsiven Symptomkomplex bilden, der mit einem relativen Serotoninmangel einhergeht.
Eine Evidenz für eine spezifische Beteiligung von noradrenergen, dopaminergen oder GABAergen Mechanismen konnte bis dato nicht gewonnen werden. Es gibt jedoch immer wieder Hinweise, dass Methylphenidat und Neuroleptika zur Unterbrechung selbstverletzender Verhaltensweisen wirksam sind.
Eine mögliche Bedeutung des Endorphinsystems für selbstverletzendes Verhalten wurde immer wieder diskutiert. Die Hypothese ist, dass durch die Selbstverletzung die Endorphinspiegel akut erhöht werden, und auf diese Weise eine Repetition des Verhaltens gebahnt wird (25). Manche Autoren postulieren, dass die Erzielung eines erhöhten Umsatzes an endogenen Opiaten zur Aufrechterhaltung des opiatergen Tonus mittels selbstverletzender Akte angestrebt werde. Andere Autoren meinen, dass die vorhandenen Daten, den Beweis einer Involvierung des endogenen Opiatsystems noch nicht erbracht haben. Ein Zusammenhang zwischen dissoziativen Zuständen und dem Opioidsystem wird jedoch weiterhin vermutet (1). Auch Zusammenhänge zwischen süchtigem Verhalten und Endorphinen wird immer wieder diskutiert.
Da nach Lacey und Evans (9) verschiedene Impulskontrollstörungen mit Suchtcharakter gehäuft gemeinsam vorkommen, könnte eine pathogenetische Verwandtschaft derselben vermutet werden.
In der Literatur herrscht die Übereinstimmung, dass die Biographie selbstverletzender Patienten durch kumulative Traumatisierungen verkompliziert ist. Aufgrund biographischer Daten konnten fünf Erlebnisbereiche dargestellt werden, die eine gewisse Prädisposition zu selbstverletzenden Verhaltensweisen bewirken können (23). Der Verlust eines Elternteils durch Scheidung oder Fremdunterbringung, chronische Krankheiten oder mehrfache Operationen, sexueller Missbrauch und körperliche Misshandlung, impulsive Verhaltenswei-
sen auf Seiten der Familienmitglieder und Gewalt zwischen den Familienmitgliedern. In der Adoleszenz können schließlich Verlusterlebnisse, familiäre Konflikte oder Erlebnisse, die mit Körperentfremdungsgefühlen einhergehen, den selbstverletzenden Akt bahnen.
In der Heidelberger Untersuchung zeigten 65 Prozent der selbstverletzenden Patienten sexuelle Missbrauchserlebnisse, in 42 Prozent wurden körperliche Misshandlungen nachgewiesen, 74 Prozent waren von ihren Angehörigen emotional vernachlässigt worden. Zusammenfassend kann man folgende pathogenetische Entwicklung postulieren: Wenn es eine genetische Disposition gibt, die in Wechselwirkung mit perinatalen Faktoren und frühen psychosozialen Entwicklungseinflüssen steht, dann könnte diese zu einer spezifischen Fragilität der kindlichen Persönlichkeit führen. Durch wiederholte Traumata und das Fehlen von protektiven Faktoren in der sozialen Umgebung, erlebt das Kind Symptome einer posttraumatischen Stressverarbeitung. Halten die Traumatisierungen an, entwickelt sich schließlich ein dissoziatives Muster mit Amnesien, tranceartigen Zuständen, schnellem Wechsel von Stimmungen und Verhaltensweisen sowie Störungen der Affektregulation. Diese gibt schließlich Anlass zu ei-
ner persönlichkeitsnahen Vulnerabilität mit erhöhter Dissoziationsbereitschaft, Somatisierungstendenz, Neigung zu Selbstverletzung mit suizidalen Impulsen und Suchtmittelmissbrauch im Sinne eines multiimpulsiven Verhaltensmusters bei Borderline-Persönlichkeitsstruktur. Schon geringfügige Traumatisierungen können dann zur Dekompensation bei solchen vulnerablen Menschen führen (Grafik 2).
Selbstverletzung als Sucht?
Nach dem Konzept von „nicht stoffgebundenen Suchtformen“ (24), können repetitive selbstverletzende Akte, auch unter dem Gesichtspunkt der Sucht, betrachtet werden. Zu einer Sucht gehören neben einem starken Verlangen nach dem Suchtmittel, die Tendenz zur Dosiserhöhung, Abhängigkeit und Entzugserscheinungen nach Absetzen des Mittels.
Wegen der Gefahr einer unzulässigen Ausweitung auf sämtliche Alltagstätigkeiten wird das Konzept nicht stoffgebundener Formen sehr kontrovers diskutiert (15). Legt man die Kriterien für Substanzabhängigkeit nach DSM IV zugrunde und geht man davon aus, dass mindestens drei Kriterien erfüllt sein müssen, dann kann man anmerken, dass bei manchen Patienten im Rahmen der Repetition selbstverletzenden Verhaltens der Schweregrad der Verletzung, die Tiefe der Schnitte, und damit der Blutverlust, sowie die Gefahr entstellender Narben zunahmen. Zugleich nahm auch die Frequenz der selbstschädigenden Akte zu.
Es scheint also Patienten zu geben, die eine Art Toleranzentwicklung des Verhaltens aufweisen. Einige Autoren berichten, dass man durch Unterdrückung selbstverletzenden Verhaltens eine Art Entzugssyndrom (2) hervorrufen kann, welches sich als Agitation, Irritabilität und Ängstlichkeit äußert, auch halluzinatorische Erlebnisse, paranoide Verkennungen wurden beobachtet. Weiter werden selbstverletzende Verhaltensweisen nicht selten länger und öfter, als beabsichtigt durchgeführt.
Es bestehen erfolglose Wünsche und Versuche, das Verhalten zu verringern oder zu kontrollieren. Zudem wird viel Zeit dafür aufgewendet, um sich mit der Beschaffung von Rasierklingen oder dem Anlegen von Depots mit Schnittinstrumenten an unterschiedlichen Stellen, zu beschäftigen.
Das selbstverletzende Verhalten wird trotz Kenntnis eines anhaltenden und wiederkehrenden körperlichen und psychischen Problems durchgehalten. Rein phänomenologisch könnte man also das Verhalten repetitiver Selbstverletzung als ein Verhalten mit Suchtcharakter interpretieren.
Therapie
Die Selbstverletzung ist als ein archaisches Aktionsmuster aufzufassen, das simultan mehrere Zwecke erfüllen kann. So befreit der autoaggressive Akt von einem inneren psychischen Druck und trägt den Selbstansprüchen auf Kosten des in der Depersonalisation verdinglichten Körpers Rechnung. Nicht ein Motiv steht hinter dem Akt der Selbstverletzung, sondern ein ganzes Motivbündel aus bewussten und unbewussten Anteilen, das nur künstlich in einzelne Zwecke auflösbar ist. Selbstverletzung kann als ein auf der vorsprachlichen Ebene angesiedelter Akt der Symbolisierung angesehen werden.
Selbstverletzendes Verhalten ist eine der kompliziertesten Problemverhaltensweisen in der therapeutischen Arbeit der Kinder- und Jugendpsychiatrie. Grundlage jeder therapeutischen Aktivität ist die Herstellung einer sicheren und tragfähigen Beziehung. Das Therapieprogramm ist multimodal und umfasst psychotherapeutische und pharmakotherapeutische Maßnahmen. Verhaltenstherapeutische und/oder tiefenpsychologisch orientierte Ansätze zur Traumabewältigung und Förderung des Abbaus des selbstverletzenden Verhaltens werden durch supportive und familienzentrierte Vorgangsweisen ergänzt.
Medikamentöse Therapieversuche, vor allem mit serotoninergen Antidepressiva können erfolgreich sein. Auch Neuroleptika und Lithiumionen sind wiederholt angewandt worden. Systematische Untersuchungen zur Bestätigung der offenen Fallstudien im Kinder- und Jugendbereich wären wünschenswert. Grundsätzlich ist zu betonen, dass die Therapie selbstverletzender Verhaltensweisen in die Hand eines erfahrenen fachärztlichen Therapeuten gehört, der der Komplexität der zugrundeliegenden Störungsmuster umfassend Rechnung tragen kann. In schwierigen Fällen muss die therapeutische Verantwortung auf ein stationäres Team übertragen werden. Klare Grenzensetzung, Gestaltung von Erlebnis- und Erfahrungsräumen, sowie kontingente Verhaltensantworten des koordinierten Teams sind notwendig. Ein Verständnis für die Selbstfürsorge der Patienten und die Reinszenierungsmechanismen kann helfen, die eigene Betroffenheit zu überwinden.
Nicht durch empathische Einfühlung allein, sondern nur durch eine professionelle therapeutische Haltung kann die tragfähige Beziehung im Sinne einer therapeutischen Bindung gestaltet werden. Selbstverletzendes Verhalten ist in hohem Maße beziehungsgefährdend: Der Therapeut fühlt sich immer wieder in die Enge getrieben, hintergangen, brüskiert und enttäuscht. Die Beziehung zum selbstverletzenden Patienten muss immer wieder neu stabilisiert werden, um eine Kontinuität trotz vielfacher Einbrüche und Einschnitte aufrecht zu erhalten. Vor dem Hintergrund einer so gestalteten Beziehung gilt es die Aktionssprache der Selbstverletzung in zwischenmenschliche Wortsprache zu übersetzen und gemeinsam mit dem Patienten neue Kommunikationsformen zu erschließen.
Vor einer Erarbeitung der traumatischen Vergangenheit ist es notwendig, eine kurz- und mittelfristige Perspektive gemeinsam mit den Jugendlichen herzustellen. Erst in der Geborgenheit einer sicheren Gegenwart und im Hinblick auf eine realistische Zukunftsplanung soll schließlich die langsame fürsorgliche Aufarbeitung biographischer Traumen beginnen. Dieser Rekonstruktions- und Integrationsprozess braucht Geduld, einen langen Atem und eine therapeutische Bescheidenheit, die den Jugendlichen nicht überfordert. Therapiekonzepte zur Behandlung von Borderline-Patienten sind bei der Behandlung selbstverletzender Jugendlicher hilfreich. Nicht vergessen werden darf, dass solche Patienten, eine personale Würde und Fürsorge auf Kosten ihres Körpers aufrechterhalten, eines Teils ihrer Person also, der in ihrem Leben zumeist bereits schicksalhaft von anderen instrumentalisiert worden war.

Wir danken der Körberstiftung Hamburg für die freundliche Unterstützung unserer Arbeit.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 2266–2271 [Heft 36]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Franz Resch
Abteilung Kinder- und Jugendpsychiatrie
Universität Heidelberg
Blumenstraße 8
69115 Heidelberg


Abteilung Kinder- und Jugendpsychiatrie (Direktor: Prof. Dr. med. Franz Resch) der Universität Heidelberg


Selbstverletzendes Verhalten (modifiziert nach [3]).


´Tabelle
Kinder- und jugendpsychiatrische Störungen, bei denen selbstverletzendes Verhalten gehäuft zu beobachten ist (nach ICD-10)
F 04 Hirnorganisches Psychosyndrom
Autodestruktives F 06 Organische Psychosen
Verhalten F 2 Schizophrene, schizotype und wahnhafte Störungen
F 3 Affektive Störungen und Suizidalität
F 43.1 Posttraumatische Belastungsstörungen
Dissoziative F 44 Dissoziative Störungen
Automutilation F 48.1 Depersonalisationssyndrome
F 60.3 Borderline-Persönlichkeitsstörungen
Stereotype F 7 Mentale Retardation
Automutilation F 84 Tiefgreifende Entwicklungsstörungen


Entwicklung des dissoziativen Symptomkomplexes (aus [18], mit freundlicher Genehmigung des Beltz-Verlags). PTSD, Posttraumatische Stressstörung
 1. Eckhardt A, Hoffmann SO: Dissoziative Störungen. In: Egle UT, Hoffmann SO, Joraschky P, eds.: Sexueller Missbrauch, Misshandlung, Venachlässigung. Stuttgart, New York: Schattauer 1997; 225–236.
 2. Favazza AR: Body under siege. Self-mutilation in culture and psychiatry. Baltimore-London: John Hopkins University Press 1992.
 3. Favazza AR: The coming of age of self-mutilation. J Nerv Ment Dis 1998; 186: 259–268.
 4. Herpertz S, Saß H: Offene Selbstbeschädigung. Nervenarzt 1994; 65: 296–306.
 5. Herpertz S, Sass H, Favazza A: Impulsivity in self-mutilative behavior: psychometric and biological findings. J Psychiatr Res 1997; 31: 451–465.
 6. Howlin P: Behavioural techniques to reduce self-injurious behaviour in children with autism. Acta Paedopsychiatr 1993; 56: 75–84.
 7. Kaplan LJ: Weibliche Perversionen. Von befleckter Unschuld und verweigerter Unterwerfung. Hamburg: Hoffmann und Campe 1991.
 8. Kernberg OF: Schwere Persönlichkeitsstörungen. Stuttgart: Klett-Cotta 1988.
 9. Lacey JH, Evans CD: The impulsivist: a multi-impulsive personality disorder. Br J Addict 1986; 81: 641–649.
10. Oliver C: Annotation: self-injurious behaviour in children with learning disabilities: recent advances in assessment and intervention. J Child Psychol Psychiatry 1995; 36: 909–927.
11. Paar GH: Selbstverletzung als Selbsterhaltung. Vortragsmanuskript, DPV, April 1996.
12. Pattison EM, Kahan J: The deliberate self-harm syndrome. Am J Psychiatry 1983; 140: 867–872.
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22. van der Kolk B, Perry JC, Herman JL: Childhood origins of self-destructive behavior. Am J Psychiatry 1991; 148: 1665–1671.
23. Walsh BW, Rosen PM: Selfmutilation. Theory, research and treatment. New York: Guilford 1988.
24. Wanke K: Das Paradigma der nichtstoffgebundenen Suchtformen. In: Kisker KP, Lauter H, Meyer JE et al., eds.: Abhängigkeit und Sucht, vol 3. Berlin: Springer 1987.
25. Winchel RM, Stanley M: Self-injurious behavior: a review of the behavior and biology of self-mutilation. Am J Psychiatry 1991; 148: 306–317.

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