ArchivDeutsches Ärzteblatt36/2001Methylphenidat bei hyperkinetischen Störungen: Schlusswort

MEDIZIN: Diskussion

Methylphenidat bei hyperkinetischen Störungen: Schlusswort

Dtsch Arztebl 2001; 98(36): A-2286 / B-1950 / C-1834

Schubert, Ingrid; Lehmkuhl, Gerd; Döpfner, Manfred; Spengerl, Axel; Ferber, Lieselotte von

zu dem Beitrag Verordnungen in den 90er-Jahren von Dr. rer. soc. Ingrid Schubert Prof. Dr. med. Gerd Lehmkuhl Dipl.-Psych. Axel Spengler Prof. Dr. sc. hum. Manfred Döpfner Priv.-Doz. Dr. med. Liselotte von Ferber in Heft 9/2001
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LNSLNS Die Kommentare spiegeln die aktuelle und überwiegend polarisiert geführte Diskussion über die medikamentöse Therapie hyperkinetischer Störungen (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen, ADHS) mit Methylphenidat wider und bieten Gelegenheit, auf die vorhandene empirische Datenlage zu verweisen. Die Mehrzahl der Diskussionsbeiträge beklagt die zunehmende Verordnung von Methylphenidat und geht davon aus, dass gesellschaftliche Einflüsse und eine veränderte Familienstruktur zu einer Zunahme des Störungsbilds geführt haben.
Die in den letzten Jahren stark angestiegene empirische Literatur über die Effekte von pharmakologischen und psychotherapeutischen Ansätzen legt jedoch ein Vorgehen nahe, das auch in den Leitlinien der kinder- und jugendpsychiatrischen Fachgesellschaften seinen Ausdruck gefunden hat. Hier wird festgestellt, dass die Pharmakotherapie möglichst im Rahmen eines multimodalen Behandlungsvorgehens erfolgen sollte, das Beratung und kognitive Intervention einschließt. Es wird ausdrücklich vermerkt, dass die Wirksamkeit nichtdirektiver oder tiefenpsychologischer Therapien zur alleinigen Behandlung der hyperkinetischen Kernssymptomatik nicht belegt ist. Eine Stimulanziengabe ist immer dann indiziert, wenn eine stark ausgeprägte situationsübergreifende hyperkinetische Symptomatik mit krisenhafter Zuspitzung (wie drohende Umschulung, Sonderschule, starke Belastung der Eltern-Kind-Beziehung) vorliegt. Die erst vor kurzem publizierten Ergebnisse der Multimodal Treatment Study of Children With Attentiondeficit/Hyperactivity Disorder (MTA-Studie), in die 579 Kinder einbezogen wurden, zeigen deutlich den positiven Effekt einer Methylphenidat-Behandlung (2, 4). Diese sollte nach sorgfältiger Titrierung und Kontrolle einschließlich Beratung der betroffenen Kinder und ihrer Eltern erfolgen. Ein multimodales Vorgehen, das behaviorale Maßnahmen mit einbezog, verbesserte den Effekt nur in einigen Bereichen und nur geringfügig. Einschränkend muss gesagt werden, dass diese Verbesserungen für einen Zeitraum von 14 Monaten nach Therapiebeginn festgestellt wurden und langfristige vergleichende Aussagen noch nicht möglich sind. In einer neueren Studie konnte darüber hinaus gezeigt werden, dass im Vorschulalter familienbezogene Interventionen die medikamentöse Behandlung meist überflüssig machen (1).
Insofern ergibt sich ein differenziertes therapeutisches Vorgehen, das auch Entwicklungsaspekte und den Schweregrad der Störung mit einzubeziehen hat (3).
Der Meinung, dass allein gesellschaftlichen Faktoren eine zentrale
Bedeutung bei der Entstehung des Störungsbilds spielen, muss widersprochen werden. Die Studien der letzten Jahre weisen vielmehr eindeutig darauf hin, dass psychosoziale Variablen eine geringere Rolle als biologische für die Entstehung hyperkinetischer Störungen spielen. Da häufig komorbide Störungen wie Angst, depressive Störungen oder auch soziale Störungen vorliegen, sollten diese in einem Therapiekonzept ebenfalls berücksichtigt werden. Psychoanalytische Ansätze bei Kindern mit dem ADHS sind bislang empirisch kaum untersucht und in dem genannten Themenheft der Zeitschrift „Kinderanalyse“ werden nur Einzelfälle beschrieben. Eine tiefenpsychologisch orientierte Behandlung mag dann erfolgreich sein, wenn die begleitenden komorbiden Störungen wie Angst und Depression im Vordergrund stehen, allerdings ist auch dann eher unwahrscheinlich, dass die hyperkinetische Kernsymptomatik nachhaltig beeinflusst werden kann. Auch der kritische Einwand, dass die Gabe von Stimulanzien die Kinder „ruhigstellt und stromlinienförmig anpasst“, ist aufgrund des Wirkungsprofils nicht aufrechtzuerhalten. Zu achten ist auf eine exakte Titrierung der Dosierung, eine Kontrolle der Effektivität, wobei bis zu 30 Prozent Nonresponder auftreten. Es liegen keine Hinweise für eine körperliche Abhängigkeit oder Langzeitgewöhnung vor.
Audiometrisch oder sprachgebundene Testergebnisse können unter Methylphenidat nur insofern beeinflusst werden, wie die Aufmerksamkeitsleistung in die Bearbeitung der Aufgaben mit einfließt. Sollten hierfür entsprechende Hinweise vorliegen, wäre eine entsprechende Untersuchung vor und unter Stimulanziengabe sinnvoll, um diesen Effekt zu erkennen. Aufgrund der bekannten Prävalenzen von hyperkinetischen Störungen und Narkolepsie ist davon auszugehen, dass die Zunahme der Stimulanzienverordnung, die insbesondere durch Pädiater und Kinderpsychiater erfolgt ist, fast ausschließlich die Indikation der hyperkinetischen Störung betrifft.

Literatur
 1. Döpfner M, Frölich J, Lehmkuhl G: Hyperkinetische Störungen. Göttingen: Hogrefe 2000.
 2. MTA Cooperative Group: A 14month randomized
clinical trial of treatment strategies for attention deficit/hyperactivity disorder. Archives of General Psychiatry 1999; 56: 1088–1096.
 3. Sonuga-Barke, EJS, Daley D et al.: Parent-based therapies for preschool attention-deficite/hyperactivity disorder: a randomized, controlled trial with a community sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40: 402–408.
 4. Vitiello B, Severe JB et al.: Methylphenidate dosage for children with ADHD over time under controlled conditions: Lessons from the MTA. J Am Acad Adolesc Psychiatry 2001; 40: 188–196.

Prof. Dr. med. Gerd Lehmkuhl
Prof. sc. hum. Manfred Döpfner
Dr. rer. soc. Ingrid Schubert
Dipl.-Psych. Axel Spengerl
Priv.-Doz. Dr. med. Lieselotte von Ferber
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters
Universität zu Köln
Robert-Koch-Straße 10, 50931 Köln

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