ArchivDÄ-TitelSupplement: PRAXiSPraxis Computer 4/2001D2D – Doctor to Doctor: Telematik-Initiative der KV Nordrhein

Supplement: Praxis Computer

D2D – Doctor to Doctor: Telematik-Initiative der KV Nordrhein

Dtsch Arztebl 2001; 98(36): [2]

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LNSLNS Die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein hat in der Region Düren damit begonnen, ein eigenes Konzept für den elektronischen Datenaustausch im Gesundheitswesen zu testen.
Die Institutionen im Gesundheitswesen werden durch den Einsatz von Telematik in den kommenden Jahren tiefgreifend verändert. Arbeitsprozesse werden von Grund auf und nachhaltig beeinflusst. Wirtschaftlichkeit und Qualität im Gesundheitswesen können dadurch verbessert und die Zufriedenheit von Patienten und Leistungserbringern gesteigert werden. Für die Entwicklung und den Einsatz von Telematik-Anwendungen wäre es jedoch ungünstig, wenn einzelne Institutionen und Sektoren der medizinischen Versorgung zu stark dominieren, andere dagegen hinterherhinken. Angesichts dieser Perspektive müssen sich auch die Kassenärztlichen Vereinigungen neu positionieren.
Die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein (KVNo) hält ein Mitwirken in diesem Segment der medizinischen Versorgung in den kommenden Jahren für unabdingbar. Die gesetzlichen Anforderungen im Rahmen des Sicherstellungsauftrages sowie das Selbstverständnis als Dienstleistungsanbieter für Vertragsärzte bilden dabei den Handlungsrahmen. Die Telematik-Initiative „D2D“ der KVNo soll die Bemühungen der KVen in diesem Bereich vorantreiben.
Was ist D2D?
Analog zu den Kürzeln „B2B“ und „B2C“ der Web-Welt, die die elektronischen Geschäftsbeziehungen zwischen Firmen untereinander (Business to Business) sowie Firmen und Endverbrauchern (Business to Consumer) umschreiben, sollen mit „D2D“ (Doctor to Doctor) einerseits bewusst Assoziationen in Richtung Web geweckt werden. Andererseits wird aber auch signalisiert, dass die Kommunikation der Ärzte und nicht der Informationsbedarf von Institutionen im Mittelpunkt steht – es geht um verbesserte Medizin durch moderne Medien.
Die KVNo will ihren Mitgliedern einen sicheren und zukunftsträchtigen Einstieg in die neuen Telematik-Technologien ermöglichen. Das Synonym für diese neue Dienstleistung ist D2D. Die Technologie basiert auf der vom Fraunhofer-Institut für Biomedizinische Technik in St.Ingbert/Saar entwickelten PaDok-Lösung. Auf dieser Kommunikationsplattform sollen folgende Online-Anwendungen angeboten werden: eAbrechnung („e“ steht für elektronisch), eArztbrief, eÜberweisung, eKrankenhauseinweisung, eRezept, eNotfallakte, ePatientenakte.
Weitere Dienste und Hilfestellungen:
N Software (D2D-Client) für die Praxiscomputerseite. Damit wird die Kommunikation mit dem D2D-Server unterstützt. Technische Handbücher werden zur Verfügung gestellt, die dem Softwareentwickler die problemlose Integration des D2D-Client ermöglichen.
M Der D2D-Server, der bei der KVNo installiert ist und über den die verschiedenen D2D-Anwendungen abgewickelt werden.
M Datenschnittstellen im XML-Format für die jeweilige D2D-Anwendung, zum Beispiel den eArztbrief.
M Datenschutz- und Datensicherheitsmechanismen, die verhindern, dass unberechtigte Dritte auf die aus der Arbeit von medizinischen Leistungserbringern (Ärzten) hervorgehenden Daten zugreifen können.
D2D-Server
D2D besteht aus server- und clientseitigen Komponenten. Beide Seiten greifen aus Sicherheitsgründen nahtlos ineinander und sind getrennt nicht funktionsfähig. Der Datenaustausch basiert auf dem TCP/IP-Protokoll. Der Kern der Kommunikationsinfrastruktur von D2D ist der Server. Jeder D2D-Anwender ist am D2D-Server angemeldet.
Sämtliche Informationen, die Patientendaten enthalten, liegen auf dem Server immer in verschlüsselter Form vor. Auch der Server bzw. der Systemadministrator kann diese Daten nicht entschlüsseln, weil dazu (und zwar gleichzeitig) Schlüsselteile eines autorisierten Empfängers und des Patienten notwendig sind. Um diese serverseitige Vollverschlüsselung auch bei Vorgängen mit unbekannten Adressaten durchführen zu können, wird bei D2D ein speziell für diese Zwecke entwickeltes und vom Fraunhofer-Institut patentiertes Verschlüsselungsverfahren eingesetzt.
Die Speicherung der Informationen auf dem Server ist immer zeitlich begrenzt. Diese Regelung verhindert die Kumulation von Patientendaten auf dem Server und erfüllt damit eine wesentliche Anforderung der Datenschützer.
D2D-Client
Weder der Endnutzer noch der Applikationsentwickler kommen mit dem D2D-Server direkt in Kontakt. Die gesamte Kommunikation wird über den D2D-Client abgewickelt. Diese Software bietet eine komplexe Schnittstelle sowohl zum Datenaustausch als auch zur Durchführung sicherheitsspezifischer Operationen (signieren, Signatur prüfen, ver-/entschlüsseln, Vorgangskennungen erzeugen, Adressbuch lesen).
Alle Vorgänge bestehen aus einem Hauptdokument, das grundlegende Informationen zum versendenden Arzt, zum Patienten und zum aktuellen Vorgang enthält. An das Hauptdokument können beliebige und beliebig viele weitere Dateien zum Transport angehängt werden. Beim Herunterladen eines Vorganges kann das Gesamtpaket oder Teile daraus angefordert werden (relevant bei sehr großen Anhängen wie etwa Röntgenbildern).
Ein wichtiger Teil des Clients ist die Bibliothek mit den kryptographischen Werkzeugen. Diese bestehen aus
Funktionen zum Erzeugen und Prüfen von Signaturen und zur Ver- und Entschlüsselung. Die dabei eingesetzten Funktionen zur symmetrischen Kryptographie (Hashwerterzeugung und Prüfung auf Basis von SHA1 und symmetrische Ver- und Entschlüsselung mit 3DES) sind als Softwarebibliotheken realisiert. Der asymmetrische Teil der Signatur und der Entschlüsselung (beides RSA) ist alternativ auf einer Security-Karte möglich, die von ihrer Struktur her mit der künftigen Health Professional Card (HPC) übereinstimmt, oder über einen einfacher zu handhabenden „Softkey“. Der Begriff bezeichnet das Software-Äquivalent der Informationen einer Schlüsselkarte, also die Gesamtheit der verschiedenen Schlüsselpaare einer Person.
XML in D2D
Die KVNo hat die Empfehlungen des ATG (Aktionsforum Telematik im Gesundheitswesen) berücksichtigt und entwickelt die D2D-Anwendungen unter XML
(eXtensible Markup Language). Diese webbasierte Meta-Sprache wird allgemein als Datentransportformat der Zukunft angesehen. Um Insellösungen zu vermeiden, kooperiert die KVNo mit unabhängigen Standardisierungsgremien und -initiativen. So werden die Arbeiten von SCIPHOX (Standardized Communication of Information Systems in Physician Offices and Hospitals using XML) aktiv begleitet. Darüber hinaus arbeitet die KVNo mit dem von der Landesregierung NRW gegründeten Zentrum für Telematik im Gesundheitswesen (ZTG) zusammen, um Transparenz und Interoperabilität des D2D-Systems zu gewährleisten.
Mittlerweile liegen der D2D-eArztbrief sowie die eÜberweisung als XML-Dokumente in einer einsatzfähigen Version vor. Die eKrankenhauseinweisung wird in Kürze folgen.
D2D-Einführung
Bei der Einführung von Telematik-Anwendungen gibt es eine Reihe von Variablen, über die kaum Erfahrungswerte vorliegen:
M Akzeptanz und Praktikabilität der Anwendungen;
M Sicherheitstechnik;
M Implementation in die verschiedenen Praxis- und Krankenhaussysteme.
Da in diesem „Versuchsfeld“ mit vielen Einzelparametern diese nicht alle auf einmal getestet werden können, soll D2D in Stufen – mit jeweils unterschiedlichen Schwerpunkten – eingeführt werden (siehe hierzu die Grafik, Seite 2).
Stufe 1: Modellregion Düren
Anfang August ging der D2D-Server in Düsseldorf ans Netz. Erste Testregion ist Düren. Insgesamt 24 Arztpraxen und drei Krankenhäuser (siehe Übersicht) haben sich für den Modellversuch gemeldet. Im Laufe des zweiten Halbjahres können weitere Teilnehmer in Düren hinzukommen. Jeder Softwareanbieter, der Kunden in der Modellregion hat, kann teilnehmen. In Düren ist im Wesentlichen das Systemhaus Duria an dem Projekt beteiligt.
Gestartet wurde mit den Anwendungen eArztbrief und eÜberweisung, später sollen eKrankenhauseinweisung, eAbrechnung und eNotfallakte folgen. Da zum Zeitpunkt des Modellstarts in Düren noch keine HPC nach neuster Spezifikation verfügbar war, wird auf einen „SoftKey“ zurückgegriffen, das heißt, die Funktionen einer Schlüsselkarte werden auf einem Rechner nachgebildet.
Stufe 2: Praxisnetze in Nordrhein
In Düren sollen alle Anwendungen, zum Beispiel eKrankenhauseinweisung und eÜberweisung, getestet werden, bevor sie in anderen Regionen eingesetzt werden können. Ab Januar 2002 – so die aktuellen Planungen – haben dann sämtliche Praxisnetze in Nordrhein die Möglichkeit, ebenfalls D2D einzusetzen. In dieser Phase soll der Einsatz der bis dahin verfügbaren Health Professional Card obligatorisch sein.
Stufe 3: Indikationsbezogene Patientenakte
Darüber hinaus ist – zeitlich etwas versetzt, aber parallel – geplant, eine indikationsbezogene ePatientenakte (wahrscheinlich „Mammakarzinom“) in einem anderen Kontext bzw. in einer anderen Region zu realisieren. Auch hier soll die HPC eingesetzt werden.
D2D ist ein offenes Konzept und für alle zugänglich. Insbesondere wird angestrebt, alle KVen für D2D zu gewinnen und die dahinterstehenden Konzepte als allgemeingültige Standards im deutschen Gesundheitswesen zu etablieren. Gilbert Mohr
Kontaktadresse: Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein, Competence Center IT in der Arztpraxis, Ottostraße 1, 50859 Köln



Übersicht: D2D-Anwendungen
Adressierte Vertraulichkeit
eArztbrief
eAbrechnung

Nichtadressierte Vertraulichkeit
eÜberweisung
eKrankenhauseinweisung
eNotfallakte
ePatientenakte
eRezept



Übersicht: D2D-Teilnehmer
Allgemeinmedizin: 5
Radiologie: 2
Innere Medizin: 3
Chirurgie: 3
HNO: 1
Anästhesie: 1
Laboratoriumsmedizin 1
Gynäkologie: 2
Psychotherapie: 1
Pulmologie: 1
Nervenheilkunde: 1
Urologie: 1
Pädiatrie: 1
Augenheilkunde: 1
Krankenhäuser: 3




Internet-Adressen
www.kvno.de (Rubrik: KVNo, Menüpunkt: D2D)
www.ibmt.fhg.de
www.ztg-nrw.de
www.sciphox.de
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