Supplement: Praxis Computer

evidence.de - Internetbasierte medizinische Leitlinien: Ein zukunftsfähiges Modell

Dtsch Arztebl 2001; 98(36): [22]

Koneczny, Nik

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Mit den Internet-Seiten des Wissensnetzwerkes evidence.de wird das Angebot deutschsprachiger Leitlinien um eine weitere Adresse bereichert. Die Universität Witten/Herdecke versucht, die Interaktivität webbasierter Darstellung zu nutzen.
Der medizinische Alltag ist bestimmt von der Suche nach Informationen: Stations-, Haus- und Fachärzte sind ständig damit beschäftigt, ihr Wissen sowohl über ihre Patienten als auch über neue medizinische Informationen auf den aktuellen Stand zu bringen. Dazu stehen ihnen jährlich mehr als 20 000 biomedizinische Zeitschriften zur Verfügung, die Medline-Datenbank, die monatlich um 33 000 aktuelle Artikel ergänzt wird, und die Ressourcen des Internets, in dem man mit dem Suchbegriff „medicine“ bei einer Suchmaschine 19 Millionen mal fündig wird. Mit der zunehmenden Überforderung, diese Informationen zu verarbeiten, steigt der Bedarf an vertrauenswürdigen Vermittlern. Es gilt, das verfügbare Wissen mit nachvollziehbaren wissenschaftlichen Kriterien aufzuarbeiten und praxisrelevant zu vermitteln. Leitlinien sind möglicherweise ein geeigneter Weg dazu.
Leitlinien: Zahlreich, aber wenig beachtet
Wer Leitlinien sucht, wird im Internet fündig: Englische, US-amerikanische, kanadische, neuseeländische, aber auch deutsche Server bieten oft hochqualifizierte, evidenzbasierte, medizinische Leitlinien zum Download an.
Seit dem Sommer 2000 gibt es ein deutschsprachiges Leitlinien-Angebot unter der Adresse www.evidence.de. Die medizinische Fakultät der Universität Witten/Herdecke erstellt hier ein Portfolio evidenzbasierter Leitlinien, die nicht nur den Empfehlungen der ÄZQ (Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung), Köln, genügen sollen, sondern auch die interaktiven Möglichkeiten computerbasierter Wissensvermittlung auszuschöpfen versuchen.
Um Leitlinien in die Routine der ärztlichen Arbeit einzubinden, müssen sie dort verfügbar sein, wo die Fragen gestellt werden. Aktenordner mit gedruckten Leitliniendokumenten werden in der Arztpraxis schnell verstauben; die Suche nach bestimmten Textstellen ist mühselig. Auch internetbasierte Leitlinien können ihre Herkunft aus dem Print-Bereich meist nicht verleugnen: Oft sind die Textdokumente lediglich in HTML- oder PDF-Dateien transformiert worden.
Dagegen bieten computerbasierte Medien dem geübten Nutzer die Möglichkeit, gezielt auf aktuelles Wissen zuzugreifen und aus der Fülle der Informationen die für seine Fragestellung relevanten Antworten herauszufiltern.
Auf den Intranet-Seiten des Wissensnetzwerkes evidence.de führt die Verknüpfung zu einem Krankheitsbild zunächst auf ein Flussdiagramm, den Algorithmus (siehe Abbildung 2). Hier werden die wichtigsten Aussagen zu Diagnostik und Therapie mit Angabe der Evidenzstärke als Entscheidungsbaum mit „ja/nein“-Verzweigungen auf etwa zwei Bildschirmgrößen präsentiert. Für eine schnelle Entscheidungsfindung, beispielsweise bei der Behandlung von Harnwegsinfekten, reicht dieser Algorithmus schon aus.
Wer detailliertere Informationen sucht, Begründungen für die Evidenzangaben, Literaturangaben oder Studienergebnisse, findet diese kontextbezogen in der Volltextversion über den jeweiligen Link auf dem Flussdiagramm.
Eine weitere Schaltfläche führt zur Patienten-Leitlinie. Hier sind die Leitlinien-Inhalte laiengerecht und alltagsrelevant formuliert. Jeder Seite ist eine kapitelbezogene Navigation vorangestellt, sodass der Anwender nicht den kompletten Text nach einer bestimmten Information durchsuchen muss.
Informationsfluss
Circa 400 Ärzte sind über 120 Lehrpraxen und 18 kooperierende Kliniken an die medizinische Fakultät der Universität Witten/Herdecke angebunden.
Zielsetzung ist, das weltweit verfügbare Wissen aus medizinischen Datenbanken, Studien und Leitlinien für die Praktiker zu bewerten und alltagsrelevant aufzuarbeiten. Das Ärzteteam von evidence.de arbeitet mit den Experten aus den Kliniken zusammen, um internationale Empfehlungen an das deutschsprachige medizinische Umfeld anzupassen. Beispielsweise haben nuklearmedizinische Untersuchungstechniken bei der Diagnose der Herzinsuffizienz in US-amerikanischen Empfehlungen eine größere Bedeutung als in bundesdeutschen; hierzulande ist dagegen die Echokardiographie verbreitet.
Es wäre unzureichend, wenn der Informationsfluss nur in eine Richtung stattfinden würde – aus den Kliniken über die Universität in die Praxen. Die Erfahrungen mit der Umsetzung der Leitlinien-Empfehlungen sollen dem Wissensnetzwerk zurückgespiegelt werden, unter anderem über das Diskussionsforum und die Zugriffsstatistiken, damit die Inhalte den Erfordernissen der Praxis angepasst werden können. Auch die Patienten-Leitlinien können nur über ein direktes Feedback aus der Praxis sinnvoll formuliert werden.
Zukunft: Fragen und mögliche Antworten
Das Wissensnetzwerk evidence.de steckt noch in den Anfängen: Gegenwärtig befinden sich erst vier Leitlinien im Intranet, vier weitere sind in Bearbeitung, das Passwort wird noch per E-Mail verschickt, die Seitendarstellung ist nicht auf allen Computersystemen optimal.
Sowohl die inhaltliche als auch die technische Darstellung der Leitlinien wird ausschließlich durch die eigenen Mitarbeiter realisiert; externe Dienstleister sind bislang nicht eingebunden.
Viele Fragen sind noch zu klären: Werden Praxiscomputer in Zukunft Web-Seiten darstellen können? Ist der Algorithmus die optimale Form, Entscheidungsfindungen abzubilden? Welches Internetprotokoll ist geeignet, wachsende Datenmengen zu verwalten und bestmöglich in Leitlinienform zu präsentieren? Wie wird wertvolle Information im Internet künftig finanziert? Wie verändert sich das Arzt-Patienten-Verhältnis, wenn Arzt und Patient auf dieselbe Datenbasis zugreifen können?
Wichtigste Frage: Werden die Ärzte in den Praxen und Krankenhäusern leitlinienbasiertes Wissen einsetzen, wenn sie auf eine universitäre Netz-Plattform zugreifen können? Erste Antworten soll eine randomisierte Studie liefern, die zurzeit in 65 Lehrpraxen durchgeführt wird.
Mittelfristig sind folgende weitere Entwicklungen des Wissensnetzwerkes geplant:
- Sechs weitere Leitlinien sollen bis Jahresende veröffentlicht werden.
- Die Patienten-Leitlinien sollen als eigenständige Webseite ohne Passwortschutz zugänglich gemacht werden.
- Vorgesehen ist auch ein Diskussionsforum zum Austausch zwischen Praktikern und Experten.
- Eine externe Medikamentendatenbank wird eingebunden (Klick auf Wirkstoff in der Volltextversion führt zum Handelspräparat mit Preisangabe).
- Die medizinischen Leitlinien werden für die studentische Ausbildung (Humanmedizin und Pflegewissenschaften) aufgearbeitet.
- Die medizinischen Professionen und die Betroffenen werden stärker in die Leitlinienentwicklung mit einbezogen.
Längerfristig wird über die Implementierung der Leitlinien in Praxismanagement- und Klinikkommunikations-Systeme nachgedacht, über die Formulierung der Leitlinien für mobile Systeme wie PDAs (Palmtops) mit UMTS-Anbindung für den ständigen Datenaustausch sowie über die Realisierung „individualisierter Interaktivität“. Das heißt, die Empfehlungen sollen sich den Patientendaten anpassen, beispielsweise indem bei bekannten Erkrankungen kontraindizierte Medikamente „ausgeblendet“ werden (Stichwort: Expertensysteme).
Schließlich sollen auch weitere Datenbanken eingebunden werden, wie zum Beispiel der ICD-Schlüssel, Cochrane-Reviews und Medline. Angestrebt ist darüber hinaus auch die Internationalisierung des Angebots. Wer sich ein Bild von evidence.de machen will, kann bei den Autoren ein Passwort anfordern und das Angebot ausprobieren. Nik Koneczny,
Martin Butzlaff, Horst C. Vollmar,
Bettina Floer, Jana Isfort

Anschrift für die Verfasser:
Nik Koneczny, Wissensnetzwerk evidence.de, Fakultät für Medizin,
Universität Witten/Herdecke, Alfred Herrhausenstraße 50, 58448 Witten,
Telefon: 0 23 02/9 26-9 21, E-Mail:
webmaster@evidence.de

Abbildung 1: Die Leitlinien-Startseite von evidence.de


Abbildung 2: Der Algorithmus von evidence.de


Technischer Aufbau der Internet-Präsenz evidence.de
Die Domain evidence.de ist bei einem kommerziellen Provider gehostet, der auch E-Mail-Verkehr und Zugriffsstatistiken ermöglicht.
Die Leitlinieninhalte liegen, durch eine Passwortabfrage getrennt, auf dem Server der Universität Witten/Herdecke. Dieser passwortgeschützte Bereich ist das „Intranet“.

Technischer Aufbau der Leitlinien
Der jeder Leitlinie vorangestellte Algorithmus ist eine GIF-Grafik. Über Image-Maps führen die Links von dort aus zu der Volltextversion im HTML-Format. Aus dieser wiederum wird auf Literaturangaben, weitere Dokumente und externe Datenbanken verlinkt. Alle Seiten können als PDF-Dateien ausgedruckt werden.
Der Webmaster verwaltet die Seiten mit der Software Netobjects Fusion 5.

Systemvoraussetzungen zur Nutzung der Leitlinien
Internet-Zugang, Browser-Software (zum Beispiel Netscape, Opera, Internet-Explorer). Zum Ausdrucken der PDF-Dokumente: Acrobat Reader.
Diese Voraussetzungen werden von etwa 80 Prozent der Klinikärzte und etwa 65 Prozent der niedergelassenen Ärzte der kooperierenden Einrichtungen der Universität Witten/Herdecke erfüllt.

Leitlinienentwicklung
1. Die Mediziner von evidence.de wählen ein Thema aus. Kriterien: Häufigkeit der Erkrankung, Qualität der vorhandenen Daten, potenzielle Verbesserung der Versorgung.
2. Die weltweit vorhandenen Daten, Studien, Leitlinien zu dem Thema werden recherchiert und bewertet.
3. Die Klinik-Experten des jeweiligen Fachgebietes werden bei der Auswahl der Referenz-Dokumente einbezogen.
4. Auf der Basis der Referenz-Dokumente wird eine Leitlinie im HTML-Format mit der Gliederung Algorithmus, Volltextversion, Referenzen, Patienten-Leitlinie entworfen.
5. Der Leitlinienentwurf wird den Klinik-Experten zur Bewertung vorgelegt und nach deren Empfehlungen überarbeitet. (Alternativ wird eine anerkannte Leitlinie, zum Beispiel „Brennen beim Wasserlassen“ der DEGAM in Absprache mit den Verfassern Web-gerecht aufgearbeitet.)
6. Die Leitlinie wird im Intranet publiziert.
7. Der wissenschaftliche Beirat überprüft regelmäßig die Qualität der Arbeitsweise und der Publikationen.


Kochbuchmedizin am gläsernen Patienten oder sinnvolles Wissensmanagement? – ein Zukunfts-Szenario
„Der ärztliche Notdienst ist bei einem pflegebedürftigen Patienten mit Unterbauchschmerzen zu Besuch, der nicht in der Lage ist, adäquat über seine Vorgeschichte oder seine aktuellen Beschwerden zu berichten.
Der Arzt ruft über seinen PDA (Personal Digital Assistant; Palmtop) die Patientendaten ab. Die Vordiagnosen und die körperliche Untersuchung führen ihn zur Diagnose eines rezidivierenden Harnwegsinfektes. Die Leitlinien, ebenfalls über den PDA abgerufen, empfehlen das Antibiotikum, gegen das der Patient nicht allergisch reagiert. Per Klick auf den Bildschirm werden ein Rezept zur Apotheke , eine Einnahmeverordnung zum Pflegedienst und ein Memo an den Hausarzt geschickt.“
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