ArchivDeutsches Ärzteblatt5/1996Besonderheiten der Pharmakotherapie im Alter?

MEDIZIN: Diskussion

Besonderheiten der Pharmakotherapie im Alter?

Gastpar, Markus; Krämer, K.; Riegger, J.; Platt, Dieter

Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med. Dieter Platt in Heft 36/1995
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LNSLNSLNSLNS Ergänzende Anmerkung
Im Unterkapitel Antihypertensiva ist die herausragende Bedeutung, die Diuretika für die antihypertensive Behandlung gerade des älteren Patienten haben, nicht ausreichend deutlich dargestellt. So wurden in einer Reihe von Untersuchungen in den letzten Jahren Verbesserungen von Morbidität und Mortalität beim (älteren) Hypertoniker durch Diuretika belegt. In der MRC II(Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults)-Studie wurden 4 396 Patienten im Alter von 65 bis 74 Jahren (SBP 160 bis 209 mmHg) unter Behandlung mit 2,5 mg Amilorid/25 mg Hydrochlorothiazid oder 50 mg Atenolol oder Plazebo über einen Zeitraum von im Mittel 5,8 Jahren beobachtet. In der Behandlungsgruppe nahm die Zahl der Schlaganfälle um 25 Prozent und die Zahl der koronaren Ereignisse um 19 Prozent ab. Der Unterschied zur Plazebogruppe war nur für die Theazidgruppe signifikant.
In der SHEP(Systolic Hypertension in the Elderly Program)-Studie wurde nachgewiesen, daß bei 4 736 Patienten im Alter > 60 Jahre mit isolierter systolischer Hypertonie (SBP 160 bis 219 mmHg, DBP < 90 mmHg) unter Behandlung mit 12,5 bis 25,0 mg Chlortalidon (gegebenenfalls in Kombination mit 25 bis 50 mg Atenolol) im Vergleich zu Plazebo die Schlaganfallhäufigkeit um 36 Prozent und die Häufigkeit von Herzinfarkt und koronarem Herztod um 27 Prozent abnahmen (2). Letztendlich wurde in der STOPHypertension (Swedish trial in old patients with hypertension)-Studie belegt, daß bei 1 627 Patienten im Alter von 70 bis 84 Jahren (SBP 180 bis 230 mmHg und/oder DBP 105 bis 120 mmHg) unter Behandlung mit 25 mg Hydrochlorothiazid/2,5 mg Amilorid oder Betarezeptorenblocker (95 mg Metoprolol oder 50 mg Atenolol oder 5 mg Pindolol) (zwei Drittel der Patienten erhielten eine Kombinationstherapie) über einen Zeitraum von im Mittel 2,1 Jahren im Vergleich zu Plazebo die Gesamtmortalität um 43 Prozent und die Zahl primärer Endpunkte (Schlaganfall, Myokardinfarkt, kardiovaskulärer Tod) um 38 Prozent ebenso abnahmen wie die Morbidität (um 45 Prozent) und Mortalität (um 75 Prozent) durch Apoplexie. Die Zahl sekundärer Endpunkte (dekompensierte Herzinsuffizienz, Blutdruck > 230/120 mmHg, TIA, Angina pectoris) nahm ebenfalls um 70 Prozent ab (3). Das Risiko eines primären Herzstillstandes wird durch höhere Dosen von Thiaziden (50 bis 100 mg/die) erhöht und kann bei diesen höheren Thiaziddosen durch die Zugabe eines kaliumsparenden Diuretikums (Amilorid/Trimateren) normalisiert werden (4). Aus diesen Untersuchungen ist zu folgern, daß die Behandlung mit einem niedrig dosierten Thiaziddiuretikum (zum Beispiel 12,5 bis 25 mg Hydrochlorothiazid/die, gegebenenfalls in Kombination mit einem kaliumsparenden Diuretikum) die Therapie der ersten Wahl beim älteren Hypertoniker darstellt. Weiterhin ist an die Gabe eines Betarezeptorantagonisten beispielsweise in Kombination mit dem niedrigdosierten Thiaziddiuretikum zu denken. Die schlechtere Wirksamkeit von Betarezeptorantagonisten im Alter ist nicht unumstritten und konnte in der großangelegten Studie von Materson et al. (5) nicht bestätigt werden (Erfolgsrate von Atenolol beim jungen oder älteren weißen Patienten 64,9 Prozent/72,4 Prozent). Zudem ist die Gabe von Kalziumantagonisten, ACE-Hemmern und Vasodilatatoren in Langzeitstudien bezüglich Morbidität und Mortalität auch beim älteren Patienten nicht in vergleichbarer Weise untersucht worden wie Thiaziddiuretika und Betarezeptorantagonisten. Der angegebene Zielblutdruck von 160/90 mmHg im Stehen als "ausreichendes Therapieziel" ist nach unserer Kenntnis nicht ausreichend durch Studien belegt. Die guten Ergebnisse der antihypertensiven Behandlung bezüglich Mortalität und Morbidität gerade beim älteren Patienten (1 bis 3) belegen, daß eine übertriebene Sorge vor einer Blutdrucksenkung hier fehl am Platz ist.
Zum Kapital Glykoside möchten wir noch kurz anmerken, daß unseres Erachtens die Beschränkung der Trinkmenge auf 1,2 bis 1,5 Liter/die eine ganz zentrale Rolle in der Behandlung der Herzinsuffizienz auch beim älteren Patienten einnimmt.


Literatur
1. The MRC Working Party. Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults: Principal results. Br Med J 1992; 304: 412.
2. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the systolic hypertension in the elderly Program (SHEP). J Am Med Assoc 1991; 265: 3255–3264.
3. Dahlöf B, Lindholm LH, Hansson L, Schersten B, Ekbom T, Wester PO: Morbidity and mortality in the Swedish trial in old patients with hypertension (STOP-Hypertension). Lancet 1991; 338: 1281–1285.
4. Siscovick DS, Raghunathan TE, Psaty BM, Koepsell TD, Wicklund KG, Lin X, Cobb L, Rautaharju PM, Copass MK, Wagner EH: Diuretic therapy for hypertension and the risk of primary cardiac arrest. N Engl J Med 1994; 330: 1852–1857.
5. Materson BJ, Reda DJ, Correction: Single-drug therapy for hypertension in men. N Engl J Med 1994; 330: 1689.
Priv.-Doz. Dr. med. Bernhard K. Krämer
Prof. Dr. med. Günter A. J. Riegger
Klinik und Poliklinik für Innere Medizin II
Klinikum der Universität Regensburg
93042 Regensburg

Schwer erklärbares Ungewicht
Der an sich verdienstvolle und wichtige Artikel versucht eine Reihe wichtiger Regeln bei der Behandlung älterer Patienten wieder ins Gedächtnis zu rufen. Dabei fällt ein im ersten Anlauf nur schwer erklärbares Ungleichgewicht auf: Die besprochenen Hauptgruppen sind Glykoside, Antihypertensiva, Antibiotika und zusätzlich die Compliance im Alter und entsprechende Richtlinien zur Therapie. Die an sich wichtige Gruppe der Psychopharmaka wird lediglich in fünf Zeilen als Anhang bei den Antibiotika abgehandelt, bezüglich Nebenwirkungen dann aber in einer eine volle Seite bedeckenden Tabelle dargestellt. Über die Gründe dieses Ungleichgewichts kann man natürlich spekulieren. Eines ist jedenfalls sicher: Diese Darstellungsweise hilft einer rationalen Pharmakotherapie mit Psychopharmaka im Alter recht wenig, da die Besonderheiten ja nicht primär nur in den Nebenwirkungen, sondern auch in den zu erzielenden Wirkungen und dem Weg dazu liegen. Vielleicht ist der Autor bereit, in einem zweiten Artikel dieses Ungleichgewicht zu korrigieren.


Prof. Dr. med. Markus Gastpar
Direktor der Klinik für Allgemeine Psychiatrie
Virchowstraße 174 45147 Essen


Schlußwort
Zu dem Kommentar von Krämer muß auf den vorgegebenen knappen Rahmen der Darstellung verwiesen werden. Die durchaus begrüßenswerten "ergänzenden Anmerkungen" des Kollegen Krämer entsprechen vom Textumfang her etwa einem knappen Drittel meines Übersichtsartikels. Würde jede für die Pharmakotherapie älterer Patienten wichtige pharmakologische Substanzklasse in ähnlich ausführlicher Weise dargestellt, so wäre das Ergebnis kein fünfseitiger Artikel mehr, sondern ein Buch! Ein solches Buch gibt es ("Pharmakotherapie und Alter", Hrsg. D. Platt, Springer-Verlag, 1993), und es wird hiermit dem geneigten Leser empfohlen.
Die Gruppe der Diuretika wurde im übrigen keineswegs vergessen, sondern wegen ihrer klassischen Indikation bei der Therapie der Herzinsuffizienz zusammen mit den Glykosiden abgehandelt. Wie oben bereits ausgeführt, mußte sich mein Übersichtsbeitrag auf die Besonderheiten (vor allem auf die für das höhere Lebensalter typischen Nebenwirkungen der Antihypertensiva) beschränken.
Eine Bewertung der einzelnen antihypertensiven Substanzen bei der Pharmakotherapie älterer Patienten halte ich für problematisch, da die Ergebnisse der einschlägigen klinischen Studien keineswegs widerspruchsfrei sind.
In Anbetracht des Themas "Besonderheiten (!) der Pharmakotherapie im Alter" und des knapp bemessenen Rahmens (5 Druckseiten !) war es aus Platzgründen unmöglich, auch noch die Grundzüge der Psychopharmakotherapie im Alter darzustellen (dies gilt gleichermaßen für alle anderen Pharmakagruppen).
Depressive Verstimmungen und Schlafstörungen sind gerade bei älteren Patienten sehr häufig; der Psychopharmakotherapie im Alter kommt daher eine entsprechend große Bedeutung zu. Es darf aber auch als gesichert gelten, daß Nebenwirkungen von Psychopharmaka bei älteren Patienten nicht nur häufiger auftreten, sondern in ihren klinischen Auswirkungen meist schwerwiegender sind als bei jüngeren Patienten. Diese "Besonderheit" herauszustellen war erklärtes Ziel meines Beitrags.


Prof. Dr. med. Dieter Platt
Lehrstuhl Innere Medizin und Gerontologie der Universität Erlangen Nürnberg
Flurstraße 17 90419 Nürnberg

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