ArchivDeutsches Ärzteblatt37/2001Morbiditätsindex: Die Kassen wollen nicht

POLITIK

Morbiditätsindex: Die Kassen wollen nicht

Dtsch Arztebl 2001; 98(37): A-2316 / B-2006 / C-1863

Korzilius, Heike

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LNSLNS Die Finanzierung der medizinischen Versorgung sollte sich
idealerweise am Bedarf ausrichten. Die KBV arbeitet deshalb am Projekt „Morbiditätsindex“. Jetzt liegen erste Ergebnisse vor.


Es ist ein ehrgeiziges Projekt, das die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) im Frühjahr letzten Jahres gestartet hat. Sie will mit dem so genannten Morbiditätsindex (MIX) die Voraussetzungen dafür schaffen, dass sich die Finanzierung der ambulanten Versorgung nicht mehr an der Entwicklung der Löhne und Gehälter, sondern am medizinischen Bedarf orientiert. Über erste Ergebnisse des Projekts diskutierten Vertreter der KBV, des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­iums und der Krankenkassen am 21. August in Berlin.
Zwei Schritte sollen nach dem Willen der KBV zum Ziel führen. Der Morbiditätsindex soll zunächst Aufschluss über den derzeitigen Versorgungsbedarf geben. Dazu wird auf der Basis der aktuellen Ausgaben ein diagnosebezogenes Patientenklassifikationssystem entwickelt (MIX-1). Das heißt: Die Patienten werden je nach Diagnose unterschiedlichen Risikogruppen zugeordnet. Anhand der Ausgaben für diese Patientengruppen lässt sich der künftige Bedarf prognostizieren. Die ausschließliche Orientierung an den gegenwärtigen Ausgaben greift jedoch nach Ansicht der KBV zu kurz, denn die gesetzlichen Krankenkassen gehen von beträchtlichen Wirtschaftlichkeitsreserven im Gesundheitssystem aus, während die Ärzte eher eine Unterfinanzierung vermuten. Deshalb sollen in einem zweiten Schritt (MIX-2) auf der Grundlage medizinischer Leitlinien so genannte Soll-Behandlungskosten für die verschiedenen Risikogruppen berechnet werden.
Wie notwendig ein neues Finanzierungskonzept ist, belegte der KBV-Vorsitzende, Dr. med. Manfred Richter-Reichhelm, mit seiner Situationsbeschreibung: „Die Finanzierung der ambulanten Versorgung ist durch die Bindung der Zuwachsraten für die Gesamtvergütungen an die Grundlohnsummenentwicklung abgekoppelt worden von der Morbiditätsentwicklung und der demographischen Entwicklung.“ Innovationen und Veränderungen des Versorgungsbedarfs würden ebensowenig berücksichtigt wie Leistungsverlagerungen vom Krankenhaus in die Arztpraxen. Hinzu komme, dass notwendige Leistungszuwächse in der Regel nicht durch zusätzliches Geld finanziert würden. Die Folge: Die Kassenärzte trügen in erheblichem Umfang das Versicherungsrisiko.
Planungsgrundlagen für Honorarverhandlungen
Zusätzlich verschärft wird die Problematik nach Ansicht von Richter-Reichhelm dadurch, dass der Gesetzgeber für die integrierte Versorgung erstmals eine Vergütungsregelung eingeführt hat, die sich am Versicherungsrisiko orientieren soll. Unter Budgetbedingungen führe das dazu, dass anderen Versorgungsbereichen Geld entzogen wird. „Mit der Realisierung der Integrationsversorgung wird es Versicherte erster und zweiter Klasse in der GKV geben“, folgerte der KBV-Vorsitzende. Zusätzliche Brisanz erhalte das Problem durch die geplante Einführung von Disease-Management-Programmen im Rahmen der Reform des Risiko­struk­tur­aus­gleichs. Gelingt hingegen das MIX-Projekt, lassen sich daraus Planungsgrundlagen für Honorarverhandlungen, sektorübergreifende Verträge und deren Finanzierung ableiten, hofft Richter-Reichhelm.
Teil 1 des Projekts ist auf gutem Wege. Im Auftrag der KBV konnte die Firma Risk Consulting unter Leitung des Versicherungsmathematikers Prof. Dr. Jürgen Weyer in einer Studie die Treffsicherheit von diagnosespezifischen Prognose-Modellen belegen. Grundlage bildeten Daten aus der ambulanten Versorgung in der privaten Kran­ken­ver­siche­rung aus den Jahren 1998 und 1999.
Die Gutachter kamen zu dem Schluss, dass die in der GKV übliche Fortschreibung von Vorjahreskosten kein verlässlicher Indikator für künftige Behandlungskosten ist. Weyers Urteil über diese GKV-Praxis ist eindeutig: „Die Prognosefähigkeit des GKV-Modells ist vollkommen inakzeptabel.“ Berücksichtige man hingegen zusätzlich die Diagnosen des Vorjahres, lasse sich die Prognose der Aufwendungen eines Folgejahres deutlich verbessern. So liefere das Gutachten beispielsweise Anhaltspunkte dafür, dass weniger als die Hälfte der Behandlungskosten chronisch kranker Patienten auf die jeweilige Grunderkrankung entfalle – im Hinblick auf die Finanzierung der Disease-Management-Programme eine wichtige Erkenntnis.
In einer weiteren Studie hat das Institut für Gesundheits- und Sozialforschung (IGES) zusammen mit Prof. Dr. Jürgen Wasem von der Universität Greifswald belegt, dass diagnosebezogene Risikoklassifizierungsverfahren, wie sie in den USA angewendet werden, prinzipiell auf deutsche Verhältnisse übertragbar sind. Bei diesen Verfahren ordnet man die Versicherten aufgrund ihres Gesundheitszustandes und der deswegen zu erwartenden Kosten homogenen Risikoklassen zu. An diese Kosten kann dann die Kopfpauschalvergütung je Versichertem geknüpft werden. „Wir haben die Phase der Modellauswahl abgeschlossen“, sagte Wasem. „Jetzt müssen die Kassen mitwirken, damit wir vom Konzept in die Empirie wechseln können.“
Doch genau hier liegt die Schwierigkeit. Die Kassen haben sich bislang nicht am MIX beteiligt. Damit fehle die Grundlage für eine erfolgreiche Weiterführung des Projekts, kritisierte Richter-Reichhelm. Für den stellvertretenden Vorsitzenden des AOK-Bundesverbandes, Dr. Rolf Hohberg, ist der MIX noch Zukunftsmusik. Beteiligen werde man sich nur, wenn der Gesetzgeber die Morbiditätsorientierung im Risiko­struk­tur­aus­gleich in allen Schritten festschreibe. Heike Korzilius
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