ArchivDeutsches Ärzteblatt37/2001Deutsche Diabetes-Gesellschaft: „Der Fortschritt ist eine Schnecke“

POLITIK: Medizinreport

Deutsche Diabetes-Gesellschaft: „Der Fortschritt ist eine Schnecke“

Dtsch Arztebl 2001; 98(37): A-2317 / B-1979 / C-1862

Vetter, Christine

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LNSLNS Obwohl spektakuläre Fortschritte fehlen, wurde auf der Jahrestagung
in Aachen über technische und medikamentöse Innovationen diskutiert.


Die Behandlung des Diabetes mellitus war in den letzten Jahren weder in Bezug auf den Typ 1 noch auf den Typ 2 durch spektakuläre Fortschritte gekennzeichnet. Andererseits aber gebe es Neuerungen und Weiterentwicklungen, welche die Behandlungschancen verbessern und mit Vorteilen für die Patienten einhergehen, berichtet Prof. Hans-Georg Joost (Aachen) beim Kongress der Deutschen Diabetes Gesellschaft in Aachen. „Der Fortschritt ist eben eine Schnecke“, mahnte Kongresspräsident Joost vor übertriebenen Hoffnungen.
Doch auch zu Pessimismus gebe die derzeitige Situation keinen Anlass, denn es zeichneten sich durchaus neue Strategien ab. Die Diabetologen setzen vor allem auf präventive Ansätze. So wird beim Typ-2-Diabetes eine Prävention auf zwei Ebenen angestrebt; zum einen soll verhindert werden, dass der Diabetes Folgekomplikationen nach sich zieht, andererseits wird intensiv nach Strategien gefahndet, die den Übergang von der Glucosetoleranzstörung in den manifesten Typ-2-Diabetes verhindern oder verzögern.
Typ-1-Diabetes vorhersagbar
In die gleiche Richtung gehen die Forschungsaktivitäten beim Typ-1-Diabetes, der sich mit neuen Testverfahren mit hoher Wahrscheinlichkeit vorhersagen lässt. Nun wird nach Dr. Michael Hummel (München) intensiv daran gearbeitet, Methoden zu entwickeln, mit denen sich verhindern lässt, dass der Typ-1-Diabetes voll zum Ausbruch kommt. Denn solange den Betroffenen keine Therapieoptionen offeriert werden könnten, seien Reihenuntersuchungen nutzlos.
Die neuen Tests, mit denen sich Antikörper gegen Inselzellen im Blut bereits frühzeitig aufspüren lassen, sind nach Hummel dennoch für Risikopersonen bedeutsam, da sie es erlauben, mit einer 85-prozentigen Wahrscheinlichkeit den späteren Diabetes vorherzusagen. Die Betroffenen haben damit die Möglichkeit, an Studien und Therapiemaßnahmen teilzunehmen, die das Fortschreiten der Inselzellenentzündung aufhalten und möglicherweise damit den Diabetes hinauszögern. Ein weiterer Vorteil der Testung liegt darin, dass Frühsymptome durch das Wissen um die hohe Gefährdung eher erkannt, die Krankheit also eher richtig diagnostiziert wird, was die Gefahr schwerer Stoffwechselentgleisungen bei der Manifestation minimiert.
Die prädiktive Testung empfiehlt sich nach Meinung des Mediziners bei erstgradigen Verwandten von Typ-1-Diabetikern, die ein Risiko von fünf bis sieben Prozent haben, selbst einen Typ- 1-Diabetes zu entwickeln. Bei Kindern von Typ-1-Diabetikern ist nach Hummel deshalb alle drei bis fünf Jahre ein gezieltes Antikörperscreening ratsam mit einer Erstuntersuchung um das zweite Lebensjahr herum. Bei Erwachsenen rät der Diabetologe zu Testuntersuchungen alle zehn bis 20 Jahre.
Eine weitere Gruppe, bei denen Antikörpertests indiziert sind, sind Frauen mit einem Gestationsdiabetes. Denn rund 15 Prozent von ihnen werden im späteren Leben einen manifesten Typ-1-Diabetes entwickeln. Auch Kinder mit einer Zöliakie oder anderen Autoimmunerkrankungen tragen ein deutlich erhöhtes Diabetesrisiko, sodass auch bei ihnen in regelmäßigen Abständen ein solcher Test zu erwägen ist. Sobald präventive Behandlungsstrategien entwickelt und evaluiert sind, muss nach Hummel ein generelles Screening propagiert werden.
Fortschritte in der Diabetestherapie gibt es bei der Blutzuckermessung, wie Prof. Theodor Koschinsky vom Düsseldorfer Diabetesforschungsinstitut darlegte. Die neuen Testsysteme kommen mit erheblich kleineren Blutmengen aus; Blutentnahmen müssen nicht zwangsläufig aus der Fingerbeere gewonnen werden, sondern können auch aus dem Daumenballen oder dem Unter- oder Oberarm erfolgen. „Diese Regionen sind weniger schmerzempfindlich, und wir hoffen, dass sich durch diese Neuerung eine höhere Bereitschaft der Patienten zur Blutzuckerkontrolle ergibt“, betonte Koschinsky.
In der Entwicklung ist ferner ein intravenöser Glucosesensor, der direkt vor das Herz implantiert wird. Erste Versuche beim Menschen verliefen hoffnungsvoll, und es gibt, so Koschinsky abschließend, „derzeit eine spannende Entwicklung am Markt“.
Ganz anders sieht die Situation beim Typ-2-Diabetes aus, wenngleich auch bei dieser Krankheitsform Bemühungen um die Prävention im Vordergrund stehen. Dass diese zwingend notwendig sind, machte in Aachen Prof. Markolf Hanefeld (Dresden) deutlich. So wird die Prävalenz des Diabetes mellitus derzeit auf fünf Prozent der Bevölkerung geschätzt. Die Diabetesrate könnte dabei in absehbarer Zeit dramatisch ansteigen. Denn Untersuchungen belegen, dass etwa 15 Prozent der Menschen im Alter zwischen 40 und 50 Jahren eine Glucosetoleranzstörung aufweisen. Die Konversionsrate zum Diabetes liegt bei 40 Prozent, sodass nach Hanefeld mit einem erheblichen Anstieg der Diabetesprävalenz in den kommenden Jahren zu rechnen ist.
In einer chinesischen wie auch einer finnischen Studie wurde nach Hanefeld klar dokumentiert, dass eine Änderung des Lebensstils die Konversationsrate von der verschlechterten Glucosetoleranz (IGT, impaired glucose tolerance) hin zum Diabetes reduziert, und das sogar um bis zu 25 Prozent. Allerdings ist es schwierig, eine solche Umstellung der Lebensweise hin zu einer gesünderen Ernährung, zur Gewichtsreduktion und einer vermehrten körperlichen Aktivität bundesweit durchzusetzen. „Die Lebensumstellung alleine wird deshalb nicht die Lösung des Problems bringen“, gab der Diabetologe zu bedenken. Es laufen zurzeit gleich mehrere große Studien, die den Einfluss medikamentöser Strategien auf die IGT und die Diabetesmanifestation überprüfen.
Ganz unabhängig davon muss versucht werden, die Behandlung des manifesten Typ-2-Diabetes zu optimieren, denn mit der Diagnosestellung verkürzt sich die verbleibende Lebenszeit der Betroffenen nach Joost derzeit um etwa ein Drittel. Ursache hierfür sind vor allem Folgeerkrankungen, in erster Linie kardiovaskuläre Komplikationen. „Wir haben damit bei konsequenter Behandlung ein erhebliches Potenzial, wertvolle Lebensjahre zu gewinnen“, mahnte der Kongresspräsident in Aachen.
Dass eine konsequente Therapie sehr frühzeitig erfolgen muss, zeigen neuere Daten, wonach schon ab einem HbA1c-Wert von nur 5,5 Prozent mit einem deutlichen Anstieg der kardiovaskulären Mortalität zu rechnen ist. Es müssten deshalb „alle Hebel in Bewegung gesetzt“ werden, so Joost, um bei den Patienten eine möglichst normgerechte Blutzuckereinstellung zu gewährleisten.
Interessanter Mechanismus
Nach Ansicht von Prof. Eberhard Standl (München) bietet die Substanzgruppe der Glitazone die Möglichkeit, gezielter in das Krankheitsgeschehen einzugreifen. Obgleich eine abschließende Bewertung der ersten Vertreter dieser Substanzgruppe – Pioglitazon und Rosiglitazon – derzeit noch nicht möglich sei, verfügten die neuen Wirkstoffe über einen sehr interessanten Wirkmechanismus: Sie durchbrechen über eine Beeinflussung von PPARg- Rezeptoren die Insulinresistenz und sorgen dafür, dass die Körperzellen wieder empfindlicher auf das Insulin reagieren.
„Das kommt einer kausalen Therapie gleich, da die Glitazone damit direkt an einer der Grundlagen der diabetischen Stoffwechselstörung angreifen“, so Standl. Mithilfe der neuen Wirkstoffe sei zudem ein „neues“ Hormon – das Resistin – entdeckt worden, welches bei Diabetikern offenbar die Insulinresistenz vermittelt und eine wesentliche Klammer zur Adipositas gibt.
Als zweiten Fortschritt bei der medikamentösen Behandlung nannte Standl die Glinide, also Wirkstoffe wie das Repaglinide und das Nateglinide, die über eine spezielle Wirkung auf die ATP-abhängigen Kaliumkanäle der pankreatischen Betazellen bedarfsgerecht eine besonders rasche, kurz dauernde Insulinsekretion auslösen. Damit lässt sich eine strikt mahlzeitenbezogene Therapie realisieren nach dem Motto: „eine Mahlzeit, eine Tablette – keine Mahlzeit, keine Tablette“. Auch dies ist nach Ansicht von Standl ein deutlicher Vorteil, der sich für den betroffenen Diabetiker in mehr Flexibilität und einer besseren Lebensqualität niederschlägt.
Nicht entschieden ist dagegen bislang, wann denn nun beim Typ-2-Diabetes mit einer Insulinbehandlung begonnen werden sollte. So gibt es Stimmen, die sich zunächst für das Ausreizen der oralen Antidiabetika einsetzen und Insulin erst beim sekundären Therapieversagen als indiziert sehen, während andere Diabetologen für eine frühzeitige kombinierte Therapie mit Insulin und oralen Antidiabetika plädieren. Christine Vetter


Die Injektion wird nicht die einzige Applikationsform von Insulin bleiben: Die Einführung von inhalativem Insulin steht bevor, und am transdermalen System wird gearbeitet.

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