Das Konzept des Wächterlymphknotens: Signal für einen Paradigmenwechsel?

zu dem Beitrag Stand und klinische Bedeutung von Prof. Dr. med. Peter Heidenreich Dr. med. Harry Vogt Dr. med. Dieter Bachter Dr. med. Herbert Büchels Dr. med. Dieter Steinfeld Dr. med. Friedhelm Wawroschek Dipl.-Psych. Hermann Wengenmair Dr. med. Theodor Wagner in Heft 9/2001

Das Konzept des Wächterlymphknotens ist das überfällige Signal für einen Paradigmenwechsel in der Onkologie (3). Positiv ist die entscheidend reduzierte Morbidität für viele Patienten aufgrund der eingeschränkten Radikalität. Diskussionswürdig ist aber das neue Paradigma. Evidenzbasierte Aussagen sollten die Säulen heutiger Paradigmata bilden. Zu Recht proklamierte Junginger (5) zur Lymphknotendissektion beim Magenkarzinom ein Ende der Glaubenskriege, die ja aus unterschiedlichen Interpretationen von Nichtwissen resultierten. Also ist die Frage berechtigt: Gibt es überhaupt eine epitheliale Tumorerkrankung, bei der der Nutzen der Lymphknotendissektion quoad vitam überzeugend durch randomisierte Studien bewiesen wurde? Sicherlich ist die komplette Entfernung des Primärherds entscheidend für die Heilungschance. Mit dem Wachstum eines ursprünglich lokalen Karzinoms steigt die Wahrscheinlichkeit für die systemische Ausbreitung. Was begründet aber dann die erweiterte Lymphknotendissektion? Warum soll sie etwas für die Untergruppe der sentinel-positiven Patienten bringen? (8) Ist das nur eine Frage der Statistik oder steht hinter der Wirkungslosigkeit vielleicht letztlich eine Eigenschaft epithelialer Tumoren? Folgende Aspekte legen deshalb die Überprüfung des Nutzens der radikalen Lymphknotendissektion nahe:
Für die meisten Tumorerkrankungen konnten mittlerweile bei Diagnosestellung Tumorzellen im Blut oder Knochenmark nachgewiesen werden, auch zu Lymphknoten-negativen Befunden (pN0), mit und ohne Mikrometastasen. Ein positiver Befund ist mit einer ungünstigeren Prognose korreliert (2, 7). Es gibt aber keine Hinweise für einen regionären, längere Zeit stabilen Zwischenschritt vor einer systemischen Ausbreitung. Durch Analysen von Krankheitsverläufen nicht nur beim Mammakarzinom konnte gezeigt werden, dass der größte Teil der Metastasierungen nach einem tumorfreien Intervall Jahre vor Diagnosestellung erfolgt sein muss (4). Keine Studie zur Hypothese einer intraoperativen Tumorzellaussaat oder zur Wirksamkeit der Tumornachsorge stützt eine Initiierung der Metastasierung ab oder nach Diagnosestellung, abgesehen vom Lokalrezidiv als neuem Emissionsherd.
Lokalrezidive beim Mammakarzinom konnten als Ursache für späte Metastasierungen identifiziert werden. Für
Lymphknotenrezidive konnte ein solcher Nachweis nicht erbracht werden (4).
Die Wirkungslosigkeit von Lymphknotenmanipulationen wurde beim Rektumkarzinom gezeigt (9). Beim Mammakarzinom wurde sie dadurch gestützt, dass durch eine neoadjuvante Chemotherapie zwar ein höherer Anteil prognostisch günstiger Lymphknoten-negativer Befunde nach systemischer Therapie (ypN0) erreicht wurde, dies aber keine Auswirkungen auf die Überlebensrate hatte (1). Auch für die adjuvante regionäre Strahlentherapie konnten bisher keine überzeugenden Ergebnisse vorgelegt werden. Bei den bekannten Studien mit später Mortalitätsreduktion wurde lokal und regionär bestrahlt, als Haupteffekt aber nur die Reduktion der Lokalrezidive belegt. Die bisher fehlende, überzeugend reproduzierte Bestätigung fulminanter Klinikunterschiede in vergleichbaren prognostischen Schichten spricht ebenfalls nicht für einen großen Effekt. Denn gerade die regionäre Behandlungsqualität müsste dann ja erfahrungsabhängig („high volume surgery“ oder „centers of excellence“) nennenswert variieren.
Für eine empirische Wissenschaft ist es verpflichtend, auch etablierte und tradierte Sichten zu überprüfen. Die Weltanschauungen von Halsted, Wertheim-Meigs, Pack und Crile begründen mittlerweile länger als 100 Jahre heutiges Handeln. Die Rücknahme der OP-Radikalität in Abhängigkeit vom Wächter-Lymphknoten könnte deshalb als ein zögerlicher Schritt im Widerspruch zum angehäuften Wissen eingestuft werden.
Wäre es nicht EbM-gemäß, fachübergreifend das verfügbare Wissen zusammenzutragen und die biologische Plausibilität zu prüfen, um ein neues Paradigma zu gestalten? Der Lymphknoten-Status ist wichtig für die Prognose und gegebenenfalls für Therapieentscheidungen. Eine Hightech-Absicherung des Sentinel-Befundes und die davon abhängige radikale Lymphknotendissektion entspricht dem alten Paradigma. Neu wäre das Therapieziel Optimierung der Lebensqualität. Die American College of Surgeons Oncology Group prüft beim Mammakarzinom in einer randomisierten Studie die Frage, ob die Axilladissektion versus keine Therapie der Axilla bei positivem Sentinel-Lymphknoten vorteilhaft ist (6). Vieles spricht schon jetzt gegen einen regionären Zwischenschritt vor der systemischen Ausbreitung bei epithelialen Tumoren und damit für ein neues Paradigma.

Literatur beim Verfasser

Dr. med. Jutta Engel
Prof. Dr. rer. hum. biol. Dieter Hölzel
Tumorregister des Tumorzentrums München
Institut für medizinische Informationsverarbeitung,
Biometrie und Epidemiologie (IBE) der
Ludwig-Maximilians-Universität München
Klinikum Großhadern / IBE
Marchioninistraße 15, 81377 München
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