ArchivDeutsches Ärzteblatt37/2001Das Konzept des Wächterlymphknotens: Ergänzungen

MEDIZIN: Diskussion

Das Konzept des Wächterlymphknotens: Ergänzungen

Dtsch Arztebl 2001; 98(37): A-2366 / B-2022 / C-1898

Heidenreich, Axel

zu dem Beitrag Stand und klinische Bedeutung von Prof. Dr. med. Peter Heidenreich Dr. med. Harry Vogt Dr. med. Dieter Bachter Dr. med. Herbert Büchels Dr. med. Dieter Steinfeld Dr. med. Friedhelm Wawroschek Dipl.-Psych. Hermann Wengenmair Dr. med. Theodor Wagner in Heft 9/2001
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LNSLNS Wir begrüßen den Artikel von P. Heidenreich et al. (1) zu dem Stellenwert des Sentinel-Lymphknotens in der uro-onkologischen Chirurgie und möchten die Ausführungen zur radikalen Prostatektomie (RRP) und dem Konzept der ausgedehnten pelvinen Lymphadenektomie (epLA) ergänzen. Die Autoren beschreiben eine mit der epLA assoziierte hohe Morbidität und beziehen sich überwiegend auf alte Literaturstellen. Aufgrund der Tatsache, dass die primäre Lymphknotenstation der Prostata im Bereich der A. iliaca interna gelegen ist und die in der Literatur als Standard angegebenen Dissektionsgrenzen im Bereich von Fossa obturatoria und A. iliaca externa unzureichend für ein anatomisch exaktes lokoregionäres Staging sind, führen wir seit langem die epLA (2) mit bilateraler Dissektion der A. iliaca communis, interna, externa, der Fossa obturatoria und der Regio praesacralis durch. Die epLA (n = 125) wurde dabei bezüglich Morbidität, Mortalität, Zeitdauer und Detektionsrate von lymphogenen Metastasen mit der herkömmlichen LA (n = 100) verglichen. Ähnlich der Daten von Heidenreich et al. (1) können wir eine okkulte lymphonoduläre Metastasierung in 28 Prozent der Patienten durch epLA gegenüber nur 14 Prozent bei der Standard-LA nachweisen; die überwiegende Mehrzahl der Metastasen lag dabei außerhalb der Dissektionsgrenzen des Standards. Es ergibt sich somit ein diagnostischer Zugewinn von 15 Prozent. Im Gegensatz zu den Daten von P. Heidenreich et al. wies nur einer von 25 Patienten einen präoperativen PSA-Wert (PSA, prostataspezifisches Antigen) unter 10 ng/ml auf; auch die Daten der internationalen Literatur stehen in Widerspruch zu den hier beschriebenen Daten (3–7), da nur circa zwei Prozent der Patienten einen positiven LK-Befall bei PSA-Werten unter 10 ng/ml aufwiesen. Morbidität und Komplikationen unterschieden sich zwischen beiden Gruppen nicht (je neun Prozent, der zeitliche Mehraufwand betrug für die epLA durchschnittlich 54 Minuten. Die Aussagen einer erhöhten Morbidität durch die epLA lassen sich somit nicht mehr aufrechterhalten.
Motiviert durch die initiale Publikation zur intraoperativen Lymphoszintigraphie im Rahmen der RRP (8), haben wir die beschriebene Technik an mittlerweile 15 Patienten angewendet und können die außerordentlich positiven Resultate bezüglich der Metastasendetektion bestätigen: eine lymphogene Metastasierung fand sich bei sechs Patienten (40 Prozent, in vier Fällen lagen die betroffenen Lymphknoten außerhalb des als Standard definierten Dissektionsgebiets, sodass wir derzeit das Konzept der Sentinel-Lymphknoten-Szintigraphie bezüglich Sensitivität, Spezifität und positiv/negativ prädiktivem Wert in einer prospektiven Studie testen. Zusätzlich haben wir das Konzept der offen operativen epLA verlassen und führen bei Risikopatienten (PSA > 10,5 ng/ml, Gleason Score > 6, klinisches Stadium > 2a) die laparoskopische epLA durch; bei Befall von maximal drei Lymphkno-
ten wird der operative Eingriff mit der Prostatektomie und adjuvantem Androgenentzug fortgesetzt, bei Befall von mehr als drei Lymphknoten wird der operative Eingriff in aller Regel mit der epLA beendet, nachdem eigene Studien (8) in Einklang mit Daten der internationalen Literatur (9–11) mit einem mittleren Follow-up von sieben Jahren ein tumorspezifisches Überleben von 88 Prozent für das erste Patientenkollektiv haben nachweisen können, sodass sich für das ausgedehnte lokoregionäre Staging beim Prostatakarzinom durchaus therapeutische Konsequenzen ergeben.

Literatur beim Verfasser

Priv.-Doz. Dr. med. Axel Heidenreich
Klinik für Urologie und Kinderurologie
Philipps-Universität Marburg
Baldingerstraße, 35043 Marburg
E-Mail: heidenre@post.med.uni-marburg.de

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