ArchivDeutsches Ärzteblatt37/2001Das Konzept des Wächterlymphknotens: Schlusswort

MEDIZIN: Diskussion

Das Konzept des Wächterlymphknotens: Schlusswort

Dtsch Arztebl 2001; 98(37): A-2367 / B-2023 / C-1899

Heidenreich, Peter

zu dem Beitrag Stand und klinische Bedeutung von Prof. Dr. med. Peter Heidenreich Dr. med. Harry Vogt Dr. med. Dieter Bachter Dr. med. Herbert Büchels Dr. med. Dieter Steinfeld Dr. med. Friedhelm Wawroschek Dipl.-Psych. Hermann Wengenmair Dr. med. Theodor Wagner in Heft 9/2001
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LNSLNS Zu Frau Engel und Herrn Hölzl
Ziel unserer Publikation war das Wächterlymphknoten-Konzept, als Teil einer onkologischen Strategie des Lymphknoten- und damit des Tumor-Staging, einem breiten Publikum bekannt zu machen. Der wesentliche Gewinn für den Patienten liegt in einer signifikanten
Reduktion der Morbidität bei gleichzeitig exakterem Lymphknoten-Staging. Beim Mammakarzinom belegen dies heute eindrucksvolle Zahlen von mehr als 3 000 Sentinel-Lymphonodektomien (SLNE) in den USA. Die Absicherung der SLNE-Befunde durch die komplette Axilladissektion war im Rahmen von Studien unerlässlich. Eine heute erreichte Falsch-Negativ-Rate bei der SLNE von weniger als fünf Prozent ist zu akzeptieren. Der Schwerpunkt weiterer Untersuchungen ist nicht in zusätzlichen randomisierten klinischen Studien zu sehen, die den Vergleich der SLNE und der kompletten Axilladissektion zum Inhalt haben. Diese werden keine neuen Erkenntnisse bringen, verhindern jedoch die Anwendung der minimalinvasiven Operationstechnik bei den Patientinnen, welche von einer SLNE profitieren würden. Vielmehr ist es notwendig, methodisch technische Standards und Qualitätserfordernisse auf hohem Niveau zu definieren sowie anerkannte Trainingszentren einzurichten, um die nötige Sicherheit für diagnostische Aussagen zu erhalten (1). Das Wächterlymphknoten-Konzept und die SLNE als ein Signal für einen Paradigmenwechsel in der Onkologie anzusehen, und sei es nur beim Mammakarzinom, halten wir für verfrüht. Der regionäre Lymphknoten-Status stellt nicht nur einen Prognosefaktor für das Mammakarzinom dar, sondern ist auch eine wesentliche Grundlage für therapeutische Entscheidungen. Trotz der heute akzeptierten Fisher-Doktrin, dass es sich beim Mammakarzinom primär um eine Systemerkrankung handelt, kommt offenbar der lokalen Tumorkontrolle, die auch die axillären Lymphknoten beinhaltet, eine wesentliche Bedeutung hinsichtlich der Entwicklung von Lokalrezidiven und der Überlebensrate zu (2).
Zu Herrn A. Heidenreich
Wir freuen uns darüber, dass die Marburger Arbeitsgruppe das von uns bereits vor drei Jahren weltweit erstmals publizierte Wächterlymphknoten-Konzept beim Prostatakarzinom jetzt aufgegriffen hat und wir darin übereinstimmen, dass die SLNE der Standard-Lymphadenektomie (SLA) bezüglich der Lymphknotenmetastasendetektion eindeutig überlegen ist.
Wir können Herrn A. Heidenreich dagegen in der Behauptung nicht folgen, dass sich Morbidität und Komplikationen der SLA und der ausgedehnten pelvinen Lymphadenektomie mit nur circa neun Prozent in beiden Gruppen nicht unterscheiden. Neben der von uns zitierten Arbeit von McDowell et al. (17) aus dem Jahre 1990 weisen zahlreiche weitere, neuere Arbeiten, unter anderem die von Stone et al. (3) nach, dass bei Ausdehnung der Lymphadenektomie auf 17,8 Lymphknoten eine durchschnittliche Komplikationsrate von 35,9 Prozent resultiert, bei Beschränkung der Lymphadenektomie auf im Mittel 9,3 Lymphknoten Komplikationen nur in zwei Prozent auftraten. Der Anteil tumorbefallener Wächterlymphknoten bei PSA-Werten unter 10 hat sich an bis heute mehr als 200 von uns untersuchten Patienten mit circa 20 Prozent bestätigt. Die Diskrepanz zu den von Herrn A. Heidenreich zitierten, eigenen Ergebnissen sowie denen der internationalen Literatur ist am ehesten auf die Verschiedenheit der Kollektive und Untersuchungsbedingungen zurückzuführen. Die Inzidenz lymphknotenpositiver Patienten hängt vom untersuchten Patientenkollektiv (zum Beispiel PSA-Screening der Bevölkerung), der Ausdehnung der Staging-Lymphadenektomie und nicht zuletzt von der histopathologischen Aufarbeitung der Lymphknoten ab, wobei die von uns durchgeführten Serienschnitte und immunhistochemischen Untersuchungen der Lymphknoten auch heute noch keinesfalls den internationalen Standard darstellen.
Zu Herrn Kütz
Bezüglich der Tabelle 3 müssen wir Herrn Kütz Recht geben, dass bei Veronesi et al. (32) die Gesamtzahl der untersuchten Patientinnen seines Kollektivs (n = 376), nicht jedoch diejenigen, bei denen die Identifikation der SLN gelang (n = 371) angegeben wurde. Bei 359 Patienten gab die SLNE den Lymphknoten-Status der Axilla korrekt wieder, mit Ausnahme der zwölf Patientinnen mit falschnegativen Befunden (6,7 Prozent).
Tabelle 4 hingegen ist unmissverständlich abgefasst, mit dem Ziel hervorzuheben, dass in 43 bis 69 Prozent der Patientinnen der SLN den einzigen befallenen Lymphknoten darstellte. Der Begriff „Restaxilla“ beinhaltet den Lymphknoten-Status der kompletten Axilla minus der tumorpositiven SLN.

Literatur
1. Bembenek A, Schlag PM: Sentinel lymphadenectomy
– ready for clinical routine? Onkologie 2000; 23: 408–409.
2. Sautter-Bihl M-L, Bamberg M: Das Mammakarzinom: Systemerkrankung oder lokales Problem? Dt Ärztebl 2000; 97: A 38–44 [Heft 1–2].
3. Stone NN, Stock RG, Unger P: Laparoscopic pelvic lymph node dissection for prostate cancer: comparison of the extended and modified techniques. J Urol 1997; 158: 1891–1894.

Prof. Dr. med. Peter Heidenreich
Klinik für Nuklearmedizin
Klinikum Augsburg
Stenglinstraße 2, 86156 Augsburg

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