ArchivDeutsches Ärzteblatt37/2001Klauseln im PKV-Vertrag: Honorarausschluss für Behandlung Angehöriger zulässig

VARIA: Rechtsreport

Klauseln im PKV-Vertrag: Honorarausschluss für Behandlung Angehöriger zulässig

Dtsch Arztebl 2001; 98(37): A-2375 / B-2048 / C-1900

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LNSLNS Die Beklagte, eine private Kran­ken­ver­siche­rung, verwendet in ihren Versicherungsverträgen folgende Klausel: „Keine Leistungspflicht besteht für Behandlungen durch Ehegatten, Eltern oder Kinder.“ Die hiergegen gerichtete Klage hatte vor dem Bundesgerichtshof keinen Erfolg.
Nicht jede Leistungsbegrenzung gefährde den Vertragszweck einer Versicherung, befand das Gericht. Eine solche Gefährdung liegt erst vor, wenn dann der Vertrag ausgehöhlt werden kann und so in Bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos wird.
Zwar hat die Klausel für den Kreis der betroffenen Versicherungsnehmer, vor allem Ärzte, nachteilige Auswirkungen. Allerdings hat die Versicherung die Rechte des Versicherungsnehmers nicht unzulässig eingeschränkt. Zunächst begründet nicht jede Behandlung durch einen Angehörigen einen Honoraranspruch, zum Beispiel dann nicht, wenn der Arzt damit seiner gesetzlichen Unterhaltspflicht nachkommt. Die praktische Auswirkung der Klausel wird außerdem dadurch reduziert, dass ein naher Angehöriger in vielen Fällen aus Gründen der medizinischen Sachkenntnis für die Behandlung ausscheidet oder eine medizinisch gleichwertige Behandlung ohne weiteres durch einen fremden Arzt möglich und zumutbar ist.
Aus dem Umstand, dass es in der GKV einen entsprechenden Leistungsausschluss nicht gibt, lässt sich kein berechtigtes Interesse an einer Gleichstellung in der PKV herleiten. Die Privatversicherung ist nach ihren eigenen Regelungen und ihrem Vertragszweck zu beurteilen.
Weiterhin verfolgt der Versicherer mit der Klausel berechtigte Interessen: Er vermeidet Schwierigkeiten, die mit einer Überprüfung der Ernsthaftigkeit der Honoraranforderung in jedem Einzelfall verbunden wären. In Bagatellfällen, in denen eine unentgeltliche Behandlung nahe gelegen erscheint, wäre es mit einem unverhältnismäßigen Aufwand verbunden, jeweils zu ermitteln, ob die Rechnung als ausreichende Grundlage für eine Honorarforderung anzusehen ist oder ob nur die Tatsache der Versicherung zum Anlass genommen wird, um eine unterhaltsrechtlich geschuldete oder üblicherweise unentgeltliche Behandlung in Rechnung zu stellen. (Bundesgerichtshof, Urteil vom 21. Februar 2001, Az.: IV ZR 11/00) Be
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