ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2001Psychosomatische Grundversorgung: Erheblicher Nutzen

POLITIK

Psychosomatische Grundversorgung: Erheblicher Nutzen

Dtsch Arztebl 2001; 98(38): A-2396 / B-2046 / C-1919

Kruse, Waltraut; Cierpka, Manfred; Wirsching, Michael; Saß, Henning

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LNSLNS Die Bundes­ärzte­kammer stellt das aktualisierte
„Curriculum Psychosomatische Grundversorgung“ vor.


Der Arbeitskreis Psychosomatische Grundversorgung* der Bundes­ärzte­kammer legt zur Grundversorgung von Patienten mit psychosomatischen und psychischen Störungen folgende Arbeitsergebnisse vor:
Die vom primär somatisch orientierten Arzt im Krankenhaus oder in der Praxis erbrachten psychosozialen Leistungen dienen zunächst der differenzialdiagnostischen Abschätzung des Anteils psychosozialer Belastungen und Probleme, unabhängig vom jeweiligen Krankheitsbild (zum Beispiel Krankheitsverarbeitungsprobleme, psychosomatische Wechselwirkungen oder originär psychische Störungen). Danach stellt sich die Frage: Was kann und muss der Arzt selbst leisten beziehungsweise wo sollte mit Spezialisten, wie Psychotherapeuten oder Psychiatern, kooperiert werden? Besondere Bedeutung haben das erweiterte ärztliche Gespräch und symptomatische Behandlungen, wie zum Beispiel das autogene Training oder die Progressive Muskelrelaxation.
Die psychosomatische Grundversorgung hat für die Qualität der Versor-gung psychischer und psychosomatischer Störungen eine entscheidende Bedeutung: Beim Hausarzt, in der Facharztpraxis oder im Krankenhaus wird ein Großteil der Störungen erstmals erkannt. Hier bekommen die Patienten erste Unterstützung und Aufklärung, und es wird geklärt, ob weitere Maßnahmen angezeigt sind und wo diese – in einem zunehmend unübersichtlich gewordenen System – gefunden werden. Keinesfalls steht die psychosomatische Grundversorgung in Konkurrenz zu den anderen spezialisierten psychotherapeutischen und psychiatrischen Leistungen. Beide, die Grundversorger und die Spezialisten, ergänzen einander.
Die Strukturqualität der psychosomatischen Grundversorgung wird überwiegend von der Kompetenz der hier tätigen Ärztinnen und Ärzte, kaum von Apparaten oder zusätzlichem Personal bestimmt. Allenfalls ist das Fehlen angemessener Räume für Gespräche ein Strukturproblem. Demzufolge hat der Arbeitskreis den Erwerb und den Erhalt einer angemessenen Qualifikation in den Mittelpunkt seiner Strukturempfehlungen gestellt und ein Modellcurriculum entwickelt, das in mehr als 20 Institutionen erfolgreich genutzt wird:
- Die Lernziele ergeben sich aus der Definition der psychosomatischen Grundversorgung: Basisdiagnostik, das heißt die wichtigsten psychischen und psychosomatischen Störungsbilder erkennen; Basistherapie, meist als erweitertes Gespräch mit dem Patienten sowie Kooperation mit den Spezialisten.
- Die Didaktik wird bestimmt durch die Ausgewogenheit von Wissenserwerb, praktischen Übungen und patienten- oder berufsbezogener Selbsterfahrung.
- Die Themen richten sich nach den häufigsten Anforderungen, wie somatoforme Störungen (vor allem Schmerz), somatopsychische Wechselwirkungen bei schweren und chronischen körperlichen Krankheiten, psychische Störungen (vor allem Angst und Depression), Sucht und Abhängigkeit, Paar- und Familienkonflikte.
Wichtig ist eine angemessene Qualifikation der Dozenten, die ausgewiesen sein muss. Die Kursorganisation wird einerseits von den gültigen Richtlinien bestimmt (20 Stunden Theorie, 30 Stunden praktische Übungen, 30 Stunden Balintgruppe), andererseits von didaktischen Anforderungen, das heißt Kontinuität über circa ein Jahr, Kleingruppenarbeit und regionale Ausrichtung. Eine Evaluation der Kurse bei Teilnehmern und Dozenten sollte mindestens am Anfang und am Ende eines Kurses erfolgen.
Prozessqualität: Instrumente und Maßnahmen
In der psychosomatischen Grundversorgung sind von fachkompetenten Moderatoren begleitete Qualitätszirkel notwendig. Hilfreich können auch im Qualitätszirkel entwickelte „lokale Leitlinien“ sein, ergänzend zu übergreifenden Expertenleitlinien. Musterfälle und Fallvignetten werden der Komplexität der psychosomatischen Grundversorgung besonders gerecht.
Zusätzlich zur klinischen Dokumentation kann eine Basisdokumentation für den Einzelfall verwendet werden. Ein Zeitaufwand von fünf bis zehn Minuten bei der Datenerhebung und die Beschränkung auf das Grundlegende entscheiden darüber, ob sie akzeptiert wird.
Evidenzbasierte Expertenleitlinien zur psychosomatischen Grundversorgung werden gegenwärtig von der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. erarbeitet. Ihr Wert liegt vor allem in der kontinuierlichen Sammlung und Dokumentation der verfügbaren Erfahrungen. Eine zu starre Auslegung stößt im Behandlungsalltag hingegen auf Grenzen.
Die Erfolgsmessung stößt auf Schwierigkeiten: Einpunktmessungen ohne follow-up, zweifelhafte Reliabilität und Validität der Befragungsinstrumente, die von vielen Patienten als stigmatisierend erlebt werden („Psycho-Test“), kein Zugang zu administrativen Daten (zum Beispiel Aufwendungen je Patient) aus Gründen des Datenschutzes. Die Behandlungsangebote sind sehr heterogen, was die vergleichbare Messung zusätzlich erschwert.
Folglich liegen nur wenige Wirkstudien vor, die begrenzt aussagekräftig sind. Eine günstige Wirkung der Grundversorgung auf die Symptomentwicklung wird in mehreren Studien gezeigt. Es wurde deutlich, dass die Intervention eher bei leichten Störungen und wenn ein spezifisches Verfahren eingesetzt wurde, wirksam war. Selbst relativ einfache Maßnahmen, wie die regelmäßige Wiedereinbestellung und Beschwerdeexploration bei somatoformen Störungen, hatten statistisch gesicherte Wirkungen.
Den Kosten der Intervention steht ein erheblicher Nutzen gegenüber: Eine Metaanalyse aller verfügbaren Studien zeigte eine Kostenreduktion um rund ein Drittel, vor allem durch Verringerung der Krankenhauseinweisungen, wenn geeignete Maßnahmen bereits in der Grundversorgung zur Verfügung gestellt wurden. Außerdem wird das psychosomatische Krankheitsverständnis und die Behandlungszufriedenheit verbessert. Zur Lebensqualität gibt es keine publizierten Ergebnisse.

Literatur

Curriculum Psychosomatische Grundversorgung – Basisdiagnostik und Basisversorgung bei Patienten mit psychischen und psychosomatischen Störungen einschließlich Aspekte der Qualitätssicherung. Hrsg.: Bundes­ärzte­kammer; Texte und Materialien der Bundes­ärzte­kammer zur Fortbildung und Weiterbildung; Deutscher Ärzte-Verlag, Band 15, 2001.

Prof. Dr. med. Waltraut Kruse, Aachen
Prof. Dr. med. Manfred Cierpka, Heidelberg
Prof. Dr. med. Michael Wirsching, Freiburg
Prof. Dr. med. Henning Saß, Aachen

*Der 1994 vom Vorstand der Bundes­ärzte­kammer berufene Arbeitskreis berät in Fragen der psychosomatischen Grundversorgung. Die Autoren des Beitrags sind die Mitglieder dieses Arbeitskreises.


Das Curriculum kann für 18,– DM (9,20 A) bezogen werden beim Deutschen ÄrzteVerlag, Formularverlag, Dieselstraße 2, 50859 Köln, Fax: 0 22 34/7 01 14 70.
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