ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2001Gesundheitspolitik: Eine schwere Operation

POLITIK

Gesundheitspolitik: Eine schwere Operation

Dtsch Arztebl 2001; 98(38): A-2398 / B-2068 / C-1919

Anheier, Tanja

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LNSLNS Die erhofften Substitutionseffekte durch
Förderung des ambulanten Sektors blieben bisher aus.


Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) sind zurzeit kurz vor dem Schwur: Der seit September 2000 diskutierte und nach dem GKV-Gesundheitsreformgesetz (§ 115 b SGB V) bis zum 31. Dezember 2000 geforderte Katalog ambulanter Operationen und stationsersetzender Leistungen soll nun zum Jahreswechsel entscheidungsfähig sein. KBV und DKG sind sich in den Kernpunkten einig.
Sie wollen Anfang Oktober die drei-seitigen Verhandlungen beginnen, bei denen die Spitzenverbände der Krankenkassen dann mit einbezogen werden.
Ambulantes Operieren fördern
Der neue Katalog wird nach Angaben der KBV statt bisher 293 etwa 400 Operationen umfassen, die in der Regel ambulant durchgeführt werden sollen. „Noch offen aus medizinischer Sicht ist vor allem die Frage, wie mit Eingriffen mittleren Risikoniveaus (relevante Komplikationen in einer Häufigkeit von circa 10 Prozent) umzugehen ist“, sagt Professor Martin Hansis, Leitender Arzt und stellvertretender Geschäftsführer des Medizinischen Dienstes in Essen, der die Spitzenverbände der Krankenkassen fachlich berät. Zusätzlich müssen die derzeitigen Vergütungs- und Qualitätsmaßstäbe im ambulanten Sektor neu definiert werden. Vorerst wird es jedoch beim Reglement im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) bleiben, so die DKG. Durch den seit 1. Januar 2000 mit In-Kraft-Treten des Gesundheitsreformgesetzes geltenden § 115 b SGB V erhofft sich der Gesetzgeber eine stärkere Verlagerung von Operationsleistungen aus dem stationären in den ambulanten Sektor. Die im Krankenhaus anfallenden Kosten für Verpflegung und Unterbringung sowie Teilkosten für die postoperative Behandlung sollen so eingespart werden – eine Absicht, die der Gesetzgeber bereits seit zwanzig Jahren verfolgt.
1981 wurden ambulante Operationen erstmals finanziell besonders gefördert. Eine weitere Ausweitung des ambulanten Operierens wurde 1990 durch die Herausnahme ambulanter Operationen aus der pauschalierten vertragsärztlichen Gesamtvergütung erzielt. Nach einer Periode mit steigender Tendenz der Zahl ambulant durchgeführter Operationen ging sie zwischen 1998 und 1999 um rund 14 Prozentpunkte auf 5 459 518 zurück*. Ob mit der Umsetzung des § 115 b SGB V eine Kehrtwende erreicht wird, bezweifelt zum Beispiel der Marburger Bund in seiner Stellungnahme zur Gesundheitsreform 2000. Obwohl der Verband der Krankenhausärzte „einer Umorientierung im Bereich ambulanter Operationen grundsätzlich positiv gegenübersteht“, plädiert er für eine „Streichung des Paragraphen“. „Wer ambulantes Operieren fördern möchte, sollte Rahmenbedingungen erleichtern und finanzielle Anreize setzen und keinen weiteren, Zeit und Geld kostenden Bürokratismus etablieren“, so die Begründung.
Das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (ZI) in Köln veröffentlichte bereits 1991 eine Studie, aus der hervorging, dass „bei konsequenter Verlagerung ambulant durchführbarer Operationen aus dem Krankenhaus in die Kassenarztpraxis ein jährliches Einsparvolumen von circa vier Milliarden DM realisierbar wäre“. Als Begründung für die „theoretisch mögliche, aber gegenwärtig kaum quantifizierbare Krankenhausentlastung“ durch ambulante Operationen führte das ZI vor zehn Jahren an:
- „Ambulante Operationen werden in der Praxis des niedergelassenen Arztes nicht kostendeckend honoriert.“
- „Kein verpflichtender Indikationskatalog besteht, ambulant mögliche Eingriffe von der stationären Leistungserbringung auszuschließen.“
- „Die auch bei ambulanter Operationsdurchführung notwendigen Pflegeleistungen in der häuslichen Umgebung werden in Ermangelung ausreichender ambulanter Pflegedienste häufig nicht erbracht.“
Damals nahm sich der Gesetzgeber vor, das theoretische Einsparungspotenzial auch praktisch effizienter zu nutzen. Sogar in der Phase der strikten Budgetierung ärztlicher Vergütungen zwischen 1993 und 1995 vereinbarte er Sonderregelungen für das ambulante Operieren. Niedergelassene Ärzte erhielten für die ambulante Operation einen Zuschlag in Höhe von zehn Prozent jährlich außerhalb des Gesamtbudgets. Dennoch verschlechterte sich ihre finanzielle Situation. Gestiegene Lebenserwartung, verminderte Geburtenrate und medizinischer Fortschritt führten zu einem unvorhergesehenen, rasanten Punktwertverfall. Honorareinbußen in Höhe von 50 Prozent waren keine Seltenheit. Zusätzlich ergab sich durch das Gesundheitsstrukturgesetz von 1992 eine neue Konkurrenzsituation im ambulanten Sektor. Krankenhäuser wurden für ambulante Behandlungen zugelassen, das Belegarztwesen wurde ausgebaut. Auf diese Weise sollten die verschiedenen Versorgungsbereiche besser verzahnt werden. Trotzdem brachte das Gesetz nicht die erhoffte Kehrtwende. Zwar ist die Anzahl der ambulanten Leistungsfälle im Krankenhaus in den letzten Jahren gestiegen, dennoch bewegt sich die Zahl mit 219 493 Fällen (1999) noch
immer auf niedrigem Niveau.
Enorme finanzielle Defizite
Die Belegärzte, Bindeglied zwischen Krankenhaus und den Praxen niedergelassener Ärzte, klagen über ihre schlechte finanzielle Situation. Diese wird zum Beispiel im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung Koblenz deutlich. Für die belegärztlichen Leistungen erhielten die Ärzte dort im ersten Quartal 2001 etwa 50 Prozent weniger Honorar als im Vorjahr. Auch die durchschnittliche Kostendeckungsrate der ambulanten Operationen liegt nach Angaben des Bundesverbandes für Ambulantes Operieren (BAO), Bonn, nicht höher als 40 bis 60 Prozent. Angesichts dessen wurde häufig die Vermutung geäußert, dass Ärzte ihre Patienten für eine Operation aus ökonomischen Gründen lieber ins Krankenhaus überweisen. Die ambulante Durchführung sei oftmals nur „ein teures Hobby“ von Idealisten. Doch dies kann nicht der einzige Grund für den steten Anstieg der Zahl der Leistungsfälle im stationären Bereich sein. Denn selbst bei einer Steigerungsrate von 39,29 Prozent bei den Leistungsfällen im ambulanten Sektor wuchs die Zahl der stationären Operationen. Ein Substitutionseffekt blieb – zumindest statistisch gesehen – auf Bundesebene aus. Auch in Modellregionen, wie zum Beispiel in Mittelfranken, konnte trotz intensiver Förderung ambulanter Operationen und einem Anstieg der Fallzahlen in diesem Bereich ein noch stärkerer Zuwachs im stationären Sektor nicht verhindert werden.
Eine Erklärung für den absoluten Anstieg der Fallzahlen liefert Dr. rer. pol. Gerhard Brenner, Geschäftsführer des ZI. Er vermutet, dass Ärzte die Operationsbereitschaft ihrer Patienten steigern können, aber mit dieser Motivation nicht immer diejenigen erreichen, die sich tatsächlich operieren lassen wollten. Bei den ambulanten Operationen handele es sich meist nicht um lebenserhaltende Maßnahmen, sondern um Eingriffe zur Steigerung der Lebensqualität. Patienten, die sich bisher nicht zu einer Operation entschließen konnten, würden durch die Ärzte dazu motiviert. Diese würden folglich „neues Operationspotenzial erschließen“. Die Grundproblematik, die Brenner erwähnt, hat sich im Vergleich zu der vor zehn Jahren nicht grundlegend geändert: Trotz hohem technischen Aufwand ist eine Kostendeckung im ambulanten Sektor noch immer nicht gewährleistet. Krankenhäuser werden nicht unmittelbar entlastet, die angestrebten Einsparungen für das gesamte System bleiben aus. Mit dem 1. und 2. GKV- Neuordnungsgesetz 1997 sollte die Lage der ambulanten Operateure verbessert werden. Die Kassenärztlichen Vereinigungen erhielten die Erlaubnis, mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen so genannte Strukturverträge abzuschließen. Auf Länderebene wurden nach § 73 a SGB V besondere Vergütungs- und Versorgungsstrukturen für ambulante Operateure vereinbart, um in Modellregionen den gewünschten Verlagerungseffekt von stationär nach ambulant zu erzielen. Im Rahmen eines solchen Vertrages bezahlte die AOK Hessen zum Beispiel für ambulante Operationen 12 Pfennig zusätzlich zum ärztlichen Gesamtbudget. Die gewünschte Steigerung im ambulanten Sektor zeigte sich durch eine Zuwachsrate von 12 bis 15 Prozent bei im gleichen Zeitraum sinkenden stationären Fallzahlen. Dieses Ergebnis, das auf Bundesebene noch immer angestrebt wird, hatte jedoch anstelle einer Kostenersparnis erhebliche Mehrausgaben zur Folge: Im Jahr 2000 gab die AOK nur für die ambulanten Operationen 50 Millionen DM zusätzlich aus. Aufgrund der starren sektoralen Budgets der Krankenhäuser erzielte sie im stationären Bereich aber keine entsprechende finanzielle Entlastung – wenn auch in Hinblick auf einzelne Diagnosen durchaus Einsparungen verzeichnet werden konnten. Die AOK kündigte den Vertrag zum 30. September 2001.
Das Beispiel Hessen ist kein Einzelfall. Zwar sind oft Folgeverträge geplant, doch nach Ansicht des Präsidenten des BAO, zugleich Präsident Fachärztlicher Berufsverbände e.V., Dr. med. Jörg-Andreas Rüggeberg, Chirurg aus Bremen, sind diese Strukturverträge ohnehin nur „einige Schwimmreifen, die den Passagieren der Titanic noch hinterhergeworfen werden, um nicht unterzugehen“. Es müsste endlich eine bundesweite akzeptable Basis für ambulante Operateure geschaffen werden. Die gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung betont (www.g-k-v.com/jougesetz.html), dass die Neuregelungen zur integrierten Versorgung „positive Ansätze zur verbesserten Koordination der Leistungserbringung und zur Verzahnung des ambulanten und stationären Sektors“ seien. Noch 1998 fand man häufig in der Fachpresse Berichte über Streikandrohungen der ambulanten Operateure, die sich ihrer Ansicht nach mit der Arbeit „ins eigene Fleisch schnitten“. Inzwischen scheint es um dieses Thema still geworden zu sein. Nach Rüggeberg ist die Situation der ambulanten Operateure aber unverändert „desolat“. Er meint, dass eine Resignation vonseiten der Ärzteschaft eingetreten sei. Von dem Katalog der ambulanten Operationen erhofft er sich keine „grundlegenden Veränderungen, da die Operateure schon jetzt Leistungen erbringen, die weit über den derzeitigen Katalog hinausgehen“.
Neben dem viel diskutierten theoretischen ökonomischen Vorteil sprechen für das ambulante Operieren einige Studien, die ergeben haben, dass Patienten sich in häuslicher Umgebung schneller und besser erholen können. Insbesondere für Kinder und ältere Menschen sei die Trennung vom gewohnten Umfeld häufig eine starke psychische Belastung. Darüber hinaus entgeht man durch den ambulanten Eingriff dem Risiko einer nosokomialen Infektion. „Der Qualitätsstandard ambulanter Operationen ist in der letzten Zeit erheblich gesteigert worden“, sagt Dr. med. Michael Scholz von der
Arbeitsgemeinschaft Niedergelassener Chirurgen Nordrhein. Tatsache ist, dass im ambulanten Bereich nur zugelassene Fachärzte die Genehmigung zum Operieren erhalten („Facharztstandard“), während im Krankenhaus auch der Arzt im Praktikum und der Arzt in Weiterbildung zum Skalpell greifen. Dagegen wird häufig eine bessere vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus als Argument für eine stationäre Behandlung angeführt.
Schwieriger Kompromiss
Die lange Diskussion um das ambulante Operieren verdeutlicht die Problematik einer Verlagerung aus dem stationären in den ambulanten Sektor. Das Ziel des Gesetzgebers ist das Etablieren „stationsersetzender Leistungen“, die viele Krankenhäuser zunehmend unter Reformdruck setzen könnten. Demgegenüber stehen die Niedergelassenen, die sich über den „Hamsterradeffekt“ in der ambulanten Versorgung beklagen. Für das gleiche Gehalt werden ein zunehmender Qualitätsstandard und mehr Leistung erwartet. Das ZI ermittelte zum Beispiel für den Zeitraum 1994 bis 1997 auf Basis einer Studie des Instituts für Gesundheits- und Sozialforschung (IGES), Berlin, dass die ärztlichen Aktivitäten um 7,7 Prozent gesteigert wurden. Eine entsprechende Anhebung der ärztlichen Budgets ist angesichts des bis zum Jahresende erwarteten Defizits der gesetzlichen Krankenkassen in Höhe von fünf Milliarden DM nicht zu erwarten. Dennoch wird die Diskussion um die Ausschöpfung des Einsparpotenzials „ambulante Operationen“ weitergehen.
Nicht nur von dem Katalog ambulanter Operationen und stationsersetzender Leistungen erhofft sich die
Gesundheitspolitik Veränderungen. Noch größere Erwartungen richten sich an die Einführung des DRG-Vergütungssystems ab 2003 (Vergütung auf Basis von „Diagnosis Related Groups“). Krankenhäuser sollen demzufolge leistungsgerecht pauschal per Fall entlohnt werden. Die Leistungen von Krankenhaus und Praxis werden dann besser vergleichbar. „Die Förderung ambulanter Operationen wird mit der Einführung des neuen Vergütungssystems erheblich erleichtert“, vermutet ein Sprecher der DKG. Doch bis dahin seien noch viele „Hürden zu nehmen“. Tanja Anheier


*Diese Statistik erfasst nur GKV-Versicherte

Ambulante Operationen: Kann durch Förderung neues Potenzial erschlossen werden?

Hoher Qualitätsstandard, aber niedrige Kostendeckungsrate beim ambulanten Operieren
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