ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2001Europäischer Kardiologenkongress: Therapie des akuten Koronarsyndroms in Bewegung

POLITIK: Medizinreport

Europäischer Kardiologenkongress: Therapie des akuten Koronarsyndroms in Bewegung

Dtsch Arztebl 2001; 98(38): A-2403 / B-2054 / C-1925

Zylka-Menhorn, Vera

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LNSLNS Die Ergebnisse der CURE-Studie zeigen neue Indikation für den
Thrombozytenaggregationshemmer Clopidogrel auf.

Patienten mit akutem Koronarsyndrom – Synonym für die instabile Angina pectoris und den Non-Q-wave-Infarkt – sollten zur Prophylaxe kardiovaskulärer Komplikationen zusätzlich zur Standardtherapie mit Acetylsalicylsäure nunmehr auch den Wirkstoff Clopidogrel erhalten. Diese Empfehlung, die von internationalen Experten auf dem Europäischen Kardiologenkongress in Stockholm ausgesprochen wurde, basiert auf den Ergebnissen der CURE-Studie. Hierbei war das Risiko für Herzinfarkt, Schlaganfall und kardiovaskulären Tod für Patienten, die nach dem neuen Regime behandelt worden waren, um 20 Prozent niedriger als unter der herkömmlichen Therapie.
„Die CURE-Ergebnisse sind so eindeutig, dass die derzeitigen Empfehlungen zur Therapie des akuten Koronarsyndroms zügig geändert werden müssen“, erklärte Prof. Hans-Jürgen Rupprecht (Universität Mainz) in Stockholm. Nach seinen Berechnungen könnten mit dieser Arzneimittelkombination allein in Deutschland jährlich
10 000 Patienten gerettet werden. Prof. Christopher Cannon (Harvard Medical School, Boston) interpretiert die Ergebnisse in der Weise, dass Clopidogrel bei akutem Koronarsyndrom nicht mehr nur die Alternative zu Acetylsalicylsäure (ASS) darstellt, sondern als Additivum angesehen werden müsse, da beide Antiaggregantien synergistisch wirkten.
Im Rahmen von CURE erhielten 12 562 Patienten randomisiert zur Standardtherapie mit Acetylsalicylsäure (75 bis 325 mg) entweder Clopidogrel (300 mg als Initialdosis, dann 75 mg täglich) oder Placebo. An der Studie beteiligten sich 482 Krankenhäuser aus
26 Ländern, wobei es sich hierbei um Einrichtungen der Regelversorgung und nicht um Spezialkliniken handelte. Von den 12 562 Patienten unterzogen sich 2 658 einer perkutanen Koronarintervention. Diese Patientengruppe wurde gesondert auch im Rahmen der PCI-CURE-Studie erfasst.
Die Kombination von ASS und Clopidogrel war in CURE (N Engl J Med 2001; 345: 494–502) bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom der ASS-Monotherapie signifikant überlegen. Es zeigte sich, dass eine früh eingeleitete und langfristig fortgeführte Therapie mit Clopidogrel bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom das Risiko von Komplikationen um 20 Prozent
(p < 0,001) verringerte. Dieser Effekt war nicht nur unabhängig davon, mit welchen anderen Arzneimitteln die Patienten als Standardtherapie behandelt worden waren (Heparin, ACE-Hemmer, Betablocker, Nitrate, Calciumantagonisten, Lipidsenker), sondern auch von der individuellen Krankengeschichte der Patienten (Diabetiker, Hypertoniker, Alter, Geschlecht, High-risk- oder Low-risk-Patient).
Von der Arzneimittelkombination profitierten Patienten mit Koronarintervention (PCI-CURE-Studie. Lancet 2001; 358: 527–533) ebenso wie diejenigen, die nur konservativ behandelt worden waren. Für diese Indikation steht die Zulassung für Clopidogrel zwar noch aus – allerdings hat in USA die Food and Drug Administration nunmehr einem beschleunigten Prüfverfahren für den ergänzenden Zulassungsantrag zugestimmt.
In CURE betrug die mittlere Behandlungsdauer neun Monate (range: drei bis zwölf Monate). Bei der statistischen Auswertung fiel auf, dass viele Komplikationen bereits in den ersten zwei Tagen verhindert werden konnten. Im weiteren Zeitverlauf nahm dieser Effekt sogar zu – „wie eine Schere, die immer weiter aufgeht“, so Studienleiter Prof. Salim Yussof (McMaster University, Ontario): „Dies spricht dafür, dass man diese Kombination als Langzeittherapie, gegebenenfalls auch über neun Monate hinaus, durchführen sollte. Bei Langzeittherapie mit der Kombination sei allerdings Augenmerk auf ein erhöhtes Blutungsrisiko zu richten, das sich in CURE mit etwa ein Prozent als relativ gering herausstellte.
„Die Zahl lebensbedrohlicher Blutungen nahm jedoch nicht zu“, so Prof. Shamir Mehta (McMasterUniversity, Ontario). Schwere Blutungen hätte man mit Transfusionen oder allein durch Therapieunterbrechung bewältigt. „In der CURE-Studie verhindert die Behandlung von 1 000 Patienten über neun Monate 27 kardiovaskuläre Ereignisse, jedoch müssen sechs Personen mit Transfusionen behandelt werden.“ Für Mehta belegt dieses Rechenexempel ein positives Verhältnis von Nutzen und Risiko.
Welche Konsequenzen hat CURE für die Praxis? Nachdem die thrombozytenaggregationshemmende Therapie in der Klinik eingeleitet wurde, obliegt es nach der Entlassung dem niedergelassenen Arzt, die Patienten mit dieser Kombination weiterzubehandeln. In Stockholm wiesen zahlreiche Kardiologen in den Diskussionen darauf hin, dass die erhöhten Kosten für dieses Therapieregime angesichts der Budgetierung nicht tragbar seien.
Für die Untersucher von CURE hingegen ist es aufgrund der aktuellen Datenlage gerechtfertigt, Hochrisikopatienten mit einem nachweisbar effektiveren, wenn auch teureren Medikament zu behandeln – wie Patienten nach Schlaganfall, Herzinfarkt, mit
PAVK, Niereninsuffizienz, KHK, Diabetiker und nach Bypassoperation. In diesen Gruppen verschiebe sich die Kosten-Nutzen-Relation auf jeden Fall zugunsten von Clopidogrel.
Trotz dieser positiven Studienergebnisse waren sich die Kardiologen in Stockholm einig, dass die medikamentöse Risikoreduktion des Koronarpatienten wohl weitgehend ausgereizt sei. Es sei an der Zeit, neue Konzepte für Koronarpatienten zu entwickeln. Bis dahin sei eine weitere Risikoreduktion derzeit nur durch Prävention zu erzielen. „Pharmakologisch werden wir – mit welchem Arzneiregime auch immer – nicht mehr als 20 Prozent erreichen; allein durch Nikotinverzicht aber könnte der Raucher sein statistisches Risiko um 60 Prozent verringern“, betonte Yussof.
Studien zur Prävention von Vorhofflimmern
Vorhofflimmern ist die häufigste tachykarde Rhythmusstörung. Die Prävention zielt darauf ab, die Betroffenen vor einem drei- bis fünffach erhöhten Schlaganfallrisiko sowie vor Herzinsuffizienz, Angina pectoris und Synkopen zu bewahren. Die größte klinische Studie im Bereich atrialer Arrhythmien, die AFtherapy-Studie, kam zu dem Ergebnis, dass eine präventive Schrittmachertherapie hochwirksam gegen Vorhofflimmern ist. Im Rahmen der Studie wurden 372 Patienten aus 34 Kliniken in zwölf Ländern mit einem neuen Zweikammer-Schrittmacher (Selection, Firma Vitatron) versorgt, der das Auftreten von Vorhofflimmern oder
-flattern durch vier Stimulationsalgorithmen verhindert. Auf diese Weise verringerte sich die Häufigkeit des Vorhofflimmerns um durchschnittlich 30,4 Prozent. Der Zeitraum eines normalen Herzrhythmus verlängerte sich um 68 Prozent, und bei 46,2 Prozent der Patienten traten innerhalb von zwei Monaten keine Vorhofarrhythmien auf (Kontrollgruppe: 26,8 Prozent).
„Außer dem benefit für die Patienten hat die Studie wesentliche Erkenntnisse über atriale Arrhythmien und ihre Entstehungsmechanismen erbracht“, so Dr. Ellen Hoffmann (München-Großhadern). Für Prof. Berndt Lüderitz (Universität Bonn) erweitert das neue Gerät die bisherigen Therapiemöglichkeiten: „Nun müssen wir Patientengruppen definieren, die von dem Schrittmacher profitieren können.“ Vorteilhaft sei, dass der Schrittmacher auch Jahre nach der Implantation ohne zusätzlichen chirurgischen Eingriff mit diagnostischer und therapeutischer Software aufgerüstet werden könne.
Die Prävention von Vorhofflimmern war auch die Fragestellung einer Studie, die Prof. Günter Breithardt (Universität Münster) mit seinem Team erarbeitet hat. In die PAFAC-Studie wurden jedoch gezielt Patienten mit chronischem Vorhofflimmern nach erfolgreicher Kardioversion eingeschlossen. Von den ursprünglich 1 182 Patienten, die innerhalb von 3,5 Jahren in 99 deutschen und tschechischen Zentren für die Studie ausgewählt worden waren, konnten 848 erfolgreich kardiovertiert werden. Diese erhielten entweder Sotalol (320 mg/Tag), ein Kombinationspräparat aus Chinidin (480 mg/Tag) und Verapamil (240 mg/Tag) oder Placebo.
Eine Besonderheit der Studie war, dass alle Patienten mit einem Telemetrie-EKG-Rekorder in Miniformat ausgestattet waren, mit dem die Daten einmal am Tag telefonisch einer zentralen Auswertstelle in Echtzeit übermittelt werden konnten. Während der durchschnittlichen Beobachtungszeit von 249 6 315 Tagen wurden 190 000 EKGs aufgezeichnet. Bei 59 Prozent der Patienten wurde mindestens eine Episode von Vorhofflimmern registriert; insgesamt wurden 2 424 Ereignisse dokumentiert.
Wie Dr. Thomas Fetsch (München) in Stockholm berichtete, verringert die Therapie mit Antiarrhythmika nach Kardioversion das Auftreten von Vorhofflimmern im Vergleich zu Placebo um den Faktor zwei bis drei. Die Kombination Chinidin/Verapamil war zur Prävention von Vorhofflimmern generell ebenso wirksam wie Sotalol. Rezidive chronischen Vorhofflimmerns konnten in PAFAC jedoch wirksamer mit Chinidin/Verapamil verhindert werden. Das Sicherheitsprofil beider Antiarrhythmika war vergleichbar – mit einer Ausnahme: Torsade-de-points-Tachykardien traten ausschließlich unter Sotalol-Therapie auf.
Das überraschendste Ergebnis der Studie war für die Untersucher jedoch, dass etwa 70 Prozent aller dokumentierten Rezidive von Vorhofflimmern für die Patienten unbemerkt – also ohne Krankheitszeichen – aufgetreten und lediglich durch das Tele-EKG aufgedeckt worden waren. Für Fetsch steht damit fest, dass das Aufreten von Symptomen nicht mehr als klinischer Surrogatmarker für Vorhofflimmern gelten könne.
Dr. med. Vera Zylka-Menhorn


Quo vadis Kardiologie? Auf dem Europäischen Kardiologenkongress wurde der Ruf nach neuen Konzepten für die Therapie von Koronarpatienten laut.


CURE-Studie = Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events
PCI-CURE = Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events in Patients with Percutaneous Coronary Intervention
AFtherapy = Atrial Fibrillation Therapy Study
PAFAC= Prevention of Atrial Fibrillation After Cardioversion
Clopidogrel = Plavix® (Sanofi-Synthelabo); Iscover® (Bristol-Myers Squibb)

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