ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2001Medizinbetrieb: Ärzte im Konflikt zwischen Ethik und Ökonomie

THEMEN DER ZEIT

Medizinbetrieb: Ärzte im Konflikt zwischen Ethik und Ökonomie

Dtsch Arztebl 2001; 98(38): A-2406 / B-2057 / C-1928

Hasselblatt-Diedrich, Ingrid

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LNSLNS Kein unauflösliches Spannungsfeld

Ethische Verpflichtung des Arztes ist es, Leben zu erhalten, Krankheit zu heilen, Leiden zu lindern. Der Arzt ist unabhängig von ökonomischen Rahmenbedingungen nur seinem Patienten gegenüber verantwortlich. Medizinische Orientierung des Arztes sind Empfehlungen der wissenschaftlichen Gesellschaften (Chirurgie, Innere Medizin, Urologie und andere), Leitlinien, Richtlinien.
Nach § 1 der ärztlichen Berufsordnung dient der Arzt der Gesundheit des einzelnen Menschen und des gesamten Volkes – und er erfüllt diese Aufgabe „nach seinem Gewissen“. Er ist „zur Fortbildung verpflichtet“, und sein Handeln wird an dem aktuellen Wissensstand gemessen, auch im Haftungsrecht.
Der rasante medizinische Fortschritt und die demographische Entwicklung haben zwangsläufig einen Leistungsbedarf zur Folge. Der Medizinsektor ist ein Wachstumsmarkt, auch ein wichtiger Arbeitsmarkt. Der Staat hat durch eine Folge von Kostendämpfungsgesetzen seit 20 Jahren ökonomische Prioritäten gesetzt und dabei medizinische Orientierungsdaten unzureichend berücksichtigt.
Wir sitzen in der „Fortschrittsfalle“
Wir sitzen in der „Fortschrittsfalle“ (Walter Krämer), das heißt, medizinischer Fortschritt bedeutet bessere Leistungen und zugleich statistisch eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Bevölkerung.
Beispiel: Ohne Insulin würden Diabetiker vorzeitig sterben. Mit Insulin sind sie ein Leben lang behandlungsbedürftig, heute mit teuren Insulinpumpen (6 000 DM). Folgeerkrankungen treten auf: Nephropathie, diabetischer Fuß. Eine Zunahme von Diabetikern ist prognostiziert, also ist ein erhöhter Finanzbedarf allein für diesen Sektor zu fordern.
Beispiel Kardiologie: teure Medikamente, Herzkatheter, Dilatation, Stent, Bypass, Klappenprothesen, Herztransplantationen. Ein Patient mit koronarer Herzkrankheit kostet die Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) rund 70 000 DM.
Alle diese Leistungen müssen flächendeckend, bei korrekter Indikation, für alle Bürger verfügbar sein. Geschenkte Jahre führen dazu, dass Menschen an weiteren Krankheiten behandelt werden müssen, zum Beispiel Prostata-Karzinom, Kolon-Karzinom, Blutungen im Magen-Darm-Trakt wegen ASS oder Marcumar. Eine Kostenlawine gigantischen Ausmaßes kommt ins Rollen.
Beispiel Endoprothetik: Früher war ein Schenkelhalsbruch ein Todesurteil, heute wird auch dem 90-Jährigen eine Hüftprothese implantiert, der Patient kann am vierten Tag aufstehen, geht von der Rehabilitation nach Hause. Die moderne Anästhesie ermöglicht es, mit teuren Apparaten und Medikamenten auch sehr alte und multimorbide Patienten risikoarm zu operieren. Endoprothesen in der Gefäßchirurgie sind lebensrettend, zum Beispiel Aortenprothese, Bypass, Prothesenkosten von 1 000 DM fallen neben den kostenintensiven Operations-Leistungen an.
Beispiel Herzschrittmacher: Die Kosten für ein Implantat belaufen sich auf 5 000 bis 10 000 DM. Früher starben die Patienten, heute sind sie rehabilitiert, aber Folgekosten fallen an, Aggregat-ermüdung, Aggregaterneuerung, regelmäßige Pacemaker-Kontrollen.
Beispiel Fortschritte in der Chirurgie: Minimalinvasive OP-Technik, hoher technischer Aufwand, Materialkosten je Operation von bis zu 1 000 DM, hohe Investitionskosten circa 250 000 DM für Videotechnik. Mikrochirurgische Operationen mit OP-Mikroskopen, computerassistierte Neuronavigation in der Neurochirurgie mit intraoperativer Magnetresonanztomographie und dreidimensionaler Bildtechnik führen zu einer geringeren Traumatisierung und damit vermindertem Risiko für den Patienten. Bisher ist diese Technik aber noch nicht überall eingeführt. Die Transplantationsmedizin (Nieren, Herz, Leber) hat ihre ethischen Konflikte sowohl in den Kapazitäten der Transplantationsabteilungen als auch vor allem in dem Mangel an verfügbaren Organen.
Diese Beispiele sind nur ein Ausschnitt aus dem Leistungsspektrum in Deutschland, aber stellvertretend für den rasanten medizinischen Fortschritt. Die Entwicklung zu einer High-Tech-Medizin wird ebenso Realität wie steigende Investitions- und Folgekosten. Das ist die Medizin der Zukunft. Ärzte sind von dieser Entwicklung fasziniert, sie entwickeln sich zu immer höher qualifizierten Medizintechnikern. Dies darf die individuelle Betreuung und Zuwendung für den einzelnen Patienten nicht ausschließen. Der Arzt muss sich immer dafür einsetzen, dass er moderne Methoden im Einzelfall auch verfügbar hat.
Im stationären Bereich bestehen Investitionsstaus in Milliarden-DM-Höhe. Dies verhindert eine zeitnahe Umsetzung des medizinischen Fortschritts. Das erste Computer-Tomographie-Gerät im Raum Frankfurt stand nicht in der Uniklinik, sondern in einer Praxis. Laufende Kosten fallen unter das Krankenhausbudget. Hier herrscht das Postulat der Kostenminimierung, Sparzwang vonseiten der Verwaltung, Budgetierung. Budgetminderungen waren in den letzten Jahren angesagt. Prospektive Budgets, das heißt Bestimmung der Leistungsmenge ein Jahr vor der Realisierung, bedeuten im ungünstigen Fall Budgetabzug.
Wie kann ein Chefarzt wissen, ob er im Jahr 2002 rund 200 oder 250 Gallen operieren wird? Hat er 200 für das prospektive Budget angesagt, werden 50 Gallenoperationen nur zur Hälfte vergütet, trotz hundert Prozent Leistung. Leistung wird hier bestraft, die Planwirtschaft lässt grüßen.
Folgen zu enger Budgets
Der Cost-Controller tritt auf den Plan und teilt mit: Das Budget ist erfüllt. Defizite müssen vermieden werden. Chefärzte wurden auch persönlich in die Budgethaftung genommen. Hier ist der Arzt in einer unzumutbaren Position. Er müsste Patienten abweisen, um finanziellen Schaden von der Klinik abzuwenden. Bei planbaren Fällen, zum Beispiel Endoprothese bei Hüftarthrose, heißt es „Warteliste“. Gesamtwirtschaftlicher Unsinn, denn es bedeutet verlängertes Leiden, längere Arbeitsunfähigkeit. Die Alternative ist der „Patiententourismus“ in eine andere Behandlungseinheit.
Auch bei vorhersehbar teuren Behandlungskosten, zum Beispiel OP bei Blutgerinnungsstörungen oder anderen schweren Begleiterkrankungen, steht der Arzt vor der Frage der Verweisung an eine andere Klinik, um das Budget des eigenen Hauses zu entlasten. Hier werden auch Patientenrechte tangiert, denn der Patient hat auch im Klinikbereich eine freie Wahl des Arztes und der Einrichtung. Planwirtschaft, sektorale Budgets, prospektive Sollbudgets, Fallpauschalen seit Jahren nicht angehoben, das ist die von der Politik vorgesehene Realität.
Rationalisierungsreserven: Nicht nachgewiesen
Beitragssatzstabilität, sinkende Lohnquote und das Abzapfen der GKV zugunsten anderer Versicherungszweige („Verschiebebahnhof“) entzog der GKV seit 1995 rund fünfzig Milliarden DM.
Die Ge­sund­heits­mi­nis­ter sprechen von Rationalisierungsreserven in Milliardenhöhe. Sie bleiben den Nachweis und die Quantifizierung schuldig. Rationalisierungsreserven müssten dann im System transferiert werden an die Stellen, wo Rationierung schon erfolgt, beispielsweise durch Zurückhaltung bei teuren bildgebenden Verfahren, Verzicht auf Innovationen bei Arzneien. Insbesondere die sektorale Budgetierung unter Kontrolle der Krankenkassen verhindert sinnvolle Weiterentwicklung der Strukturen. Die Ärzteschaft ist hier allein gelassen und in einem zunehmenden ethischen Konflikt zwischen Pflicht und realen Möglichkeiten. Gesundheitspolitik ist das Stiefkind politischer Akteure, sie ist nur ökonomisch von Interesse, zum Beispiel in Bezug auf die Lohnnebenkosten. Das Argument, dass steigende Beitragssätze das Wirtschaftswachstum gefährden, ist schnell vergessen, wenn es sich um andere, zum Teil viel höhere Belastungen handelt, wie die Benzinpreise. Kostendämpfungsgesetze mit Beitragssatzstabilität und Budgetierung unter zunehmender Kontrolle und damit Machtzuwachs der Krankenkassen stehen im Widerspruch zur Leistungsentwicklung.
Das Schlagwort „Kostenexplosion“ im Gesundheitswesen (Heiner Geisler) führte zu völlig falschen Konsequenzen. Das Wort war falsch. Es gab keine „Explosion“, sondern einen Anstieg der Ausgaben der GKV, die sinuskurvenartig durch Gesetzesinterventionen kurzfristig gekappt wurden. Nicht die Kosten, sondern die Leistungsentwicklung hat in die heutige Situation geführt. Die Antwort der Politik war floatender Punktwert der Vergütung, oft auf einem Niveau unter 50 Prozent und unter den Entstehungskosten. Ein Teil der Leistungen wurde in Fallpauschalen oder Praxisbudgets versenkt und gar nicht mehr vergütet. Im Praxisbereich führte dies zu Personalabbau, verzögerten Investitionen, Existenzbedrohung. Im Krankenhaus wurde flächendeckend Personalabbau umgesetzt. Dies führte zu rund 50 Millionen unbezahlten Überstunden jährlich. Das Arbeitszeitgesetz wurde missachtet. Dies alles führt zu einer Ausbeutung der Mitarbeiter einer Klinik bei gleichzeitiger Qualitätsminderung der Patientenversorgung.
Sektorale Budgetierung verhindert seit Jahren sinnvolle Weiterentwicklung der Strukturen, insbesondere an der Schnittstelle ambulant/stationär. Durch moderne Kooperationsformen, bei denen aber das Geld der Leistung folgen muss, könnten Rationalisierungsreserven erschlossen werden, zum Beispiel Doppeluntersuchungen und Doppelbehandlungen vermieden, effizientere Medizin durch verbesserte Kooperation erzielt werden. Das Geld muss dahin verlagert werden, wo Leistungen kostengünstig und effektiv erbracht werden können.
Weitere Rationalisierungsreserven sind durch Substitutionsmechanismen (zum Beispiel Sonographie, Endoskopie statt Röntgen) anstelle von Additionsmechanismen zu mobilisieren. Die Ärzteschaft hat programmatische Vorschläge erarbeitet. Zu verweisen ist in diesem Zusammenhang auf die Grundsatzpapiere des Hartmannbundes und die Beschlüsse der Haupt­ver­samm­lungen, Symposien, Podiumsdiskussionen und andere Resolutionen der Ärzteschaft. Die Ärzteschaft hat viele Vorleistungen erbracht, Qualitätssicherung, Leitlinien zur Diagnostik und Therapie, Fortbildung mit Zertifizierung. Sie ist aber in ihren Bemühungen weitgehend isoliert, und die Entwicklung leidet unter der Zerstörung des Gleichgewichts zwischen Selbstverwaltung und Krankenkassen durch die zunehmende Machtfülle der Kassen. Die Inflation der Datenerfassung ICD-10-SGB-V, ICMP, OPS-301 (Prozedurenverschlüsselung) führt nur bedingt zu Transparenz, sicher aber zur Bürokratisierung des Gesundheitswesens. Diese Arbeit stiehlt dem Arzt Zeit für die Patienten. Ein Krankenhaus der Zukunft wird nicht mehr nach den Taten (Leistungen), sondern nach den Daten bewertet werden. Die geplante Einführung der DRGs verschärft die Situation.
Die Datenverarbeitung und -erfassung verschlingt Milliarden DM (Investitionskosten und Datenverarbeitung). Bei vorgegebener Beitragssatzstabilität wird dieses Geld der Krankenbehandlung entzogen. In Kliniken wurde in Computer und Datenerfassung investiert. Im Verwaltungsbereich wurden neue Stellen mit Controllern und Datenspezialisten besetzt. Manche Ärzte sehen ihre Zukunft nicht am OP-Tisch, sondern als Medizincontroller.
Planstellen werden abgebaut
Bei gedeckeltem Budget wurde dafür das Klinikpersonal massiv reduziert. Die Pflege ist davon ebenso betroffen wie die Ärzte. Assistenzarztstellen wurden in billige AiP-Stellen umgewandelt, ÄiP die unter Aufsicht arbeiten sollen, sind auf sich allein gestellt. Personalknappheit, Überstunden, Missachtung des Arbeitszeitgesetzes von 1996, Hektik und ständige Überarbeitung – das bekommen auch die Patienten zu spüren. Die Betreuung nähert sich gefährlichen Grenzen. Das betrifft besonders den personalintensiven Bereich, wie Intensivstation, den Operationssektor.
Der Arzt ist relativ ausgeliefert und muss versuchen, im Einzelfall die Defizite auszugleichen. Der Arzt trägt aber bei Zwischenfällen immer persönlich, medizinisch und haftungsrechtlich die Verantwortung.
Wird ein intensivpflichtiger Patient mit dem Notarztwagen vorgefahren, trotz Sperrung der Intensiveinheit bei der Leitstelle, hat der Arzt die Möglichkeit, den Patienten abzuweisen. Wenn der Zustand des Patienten dies verbietet, wird er einen anderen Patienten aus der Wache verlegen, obwohl dessen Zustand noch nicht stabil ist. Auf der Station herrscht auch Pflegemangel. Kommt es zu einem Zwischenfall, ist der Arzt für die Umstände haftbar, die er eigentlich nicht zu verantworten hat. Engpässe in der Neurochirurgie führen dazu, dass Patienten direkt nach der Operation in andere Kliniken mit Beatmungsplätzen verlegt werden – ein für alle unzumutbarer Zustand mit erheblichen, ethischen Konflikten für alle Betroffenen.
Konflikt verschärft sich
Künftig ist eine Verschärfung des Konfliktes zwischen Ethik und Ökonomie erkennbar. Sinkende Lohnquote, reduzierte Einnahmen der GKV stehen einer wachsenden Zahl von Rentnern mit erhöhten Krankheitskosten gegenüber. Dies erfordert exakte Analysen und rasches Handeln. Die Macht der Steuerung darf den Krankenkassen nicht weiter übertragen werden. Sie sind Profitunternehmen. Sie erheben auch zunehmend Anspruch auf Qualitätskontrolle, Patientenberatung und durchleuchten schon lange den gläsernen Patienten, aber auch den „gläsernen Arzt“. Die Datenflut führt zum Aufbau eines Kassenstaates, eines allmächtigen Kontrollapparates, der einen wachsenden Finanzbedarf erfordert. Diese Gelder werden der Patientenversorgung entzogen. Diese Entwicklung muss gestoppt werden.
Der Wettbewerb der Krankenkassen ermöglicht per Gesetz, mit einzelnen Ärzten, Ärztenetzen und mit Krankenhäusern Versorgungsverträge abzu-schließen. Der Weg zur medizinischen Versorgung zu Dumpingpreisen scheint vorgezeichnet. In solchen Einkaufsmodellen ist ein gnadenloses Budgetdiktat zu erwarten. Negative Beispiele aus den USA mit HMOs sollten abschreckende Wirkung haben. Die Macht der Steuerung ist den Krankenkassen von der Politik zugebilligt worden. Das Risiko des medizinischen Fortschritts, das Morbiditätsrisiko und das Risiko der Haftung, der persönlichen Verantwortung, bleibt bei dem Arzt. Budgetüberschreitungen führen zum Erlösabzug bei den Kliniken, zu Regressforderungen bei den Vertragsärzten. Diese Form der Budgetsteuerung ist zutiefst unmoralisch. Leistungserbringer werden in eine Situation getrieben, in der sie sich nur schützen können, wenn sie medizinische Leistungen vorenthalten.
Hier müssen die Verantwortungs-ebenen aktiv werden:
- Makro-Ebene = Politik: zuständig für gesetzliche Rahmenbedingungen, Finanzierungsmodus GKV, Anteil der Gesamtausgaben am Bruttosozialprodukt. Allokation von Versorgungsstufen.
- Meso-Ebene = Verwaltung: zuständig für Verhandlungsebene, Aufteilung der Ressourcen auf Bereiche, kurative Medizin, Rehabilitation, Prävention und andere.
- Mikro-Ebene = Arzt und andere Leistungserbringer: zuständig für Aufwendung für den konkreten Einzelpatienten, Diagnostik und Therapieentscheidungen.
Steuerungseffekte müssen von allen drei Ebenen ausgehen. Rationalisierung kann zu Steigerung der Effizienz führen. Rationierung, das heißt Vorenthalten begründeter medizinischer Maßnahmen, muss verhindert werden.
Die Politik muss in die Zukunft denken, sie darf Fakten und Entwicklungen nicht leugnen. Ideologische Kurzzeitlösungen mit Blick auf die nächste Wahl sind fatal. Ein parteiübergreifender Konsens mit Zukunftsperspektiven ist gefragt. Die gemeinsame Selbstverwaltung muss gestaltend mitwirken, und die Ärzteschaft ist bereit, Mitverantwortung zu übernehmen. Die Gesellschaft muss die Frage beantworten, was ihr „Gesundheit“ wert ist. Gesellschaft und Staat müssen die Form festlegen, wie Gesundheit finanziert werden kann, wie weit Eigenverantwortung reichen kann und was solidarisch finanziert werden muss.
Budgetierung der Kosten ohne Budgetierung der Leistungen, das führt auf der Mikro-Ebene Arzt/Patient zu unlösbaren und unwürdigen Konflikten. Rationierende Rahmenbedingungen sind im Einzelfall inakzeptabel. In Bezug auf die Kriterien der Ressourcenzuteilung ist eine Definition ex ante angesagt, konkrete Allokationsentscheidungen müssen nachvollziehbar sein. Die Ärzteschaft wird sich an diesem Prozess beteiligen. Weiterentwicklung von Leitlinien, Therapieempfehlungen, die den Anforderungen der evidence based medicine gerecht werden, Qualitätssicherung, das ist der richtige Weg.
Die vorhandenen und zu erwartenden Ressourcen müssen effizient eingesetzt werden. Weitere Ressourcen müssen erschlossen werden, beispielsweise durch Rückführung politischer Entscheidungen der Mitfinanzierung anderer Sparten durch die GKV (Beispiel Krankenkassenbeitrag der Rentenversicherung, Arbeitslosenversicherung, Sozialhilfeempfänger). Nach dem Konsens in der Rentenversicherung ist der Aufbau eines zweiten, privatfinanzierten Versicherungssystems denkbar. Der Weg „Kostenerstattung mit Selbstbeteiligung“ sollte erprobt werden.
Die Definition des medizinisch Notwendigen als Grundlage für einen einheitlichen, kassenübergreifenden Leistungskatalog ist erforderlich. Der Leistungskatalog der Kassen gehört auf den Prüfstand, versicherungsfremde Leistungen sind zu streichen. Die Kluft zwischen medizinisch Sinnvollem und infolge Ressourcenknappheit nicht zu finanzierenden Leistungen wird ohne grundsätzliche Reform größer. Die Politik muss handeln, hat sie doch durch eine Folge von Gesetzen wesentlich zu den Problemen beigetragen. Der Arzt in seiner Praxis, am Krankenbett, muss frei von unerträglichen Zwängen und mit Würde seinen ohnehin psychisch und physisch belastenden Beruf ausüben können.
Der Konflikt zwischen ethischer Verantwortung und ökonomischen Rahmenbedingungen ist nicht ein unauflösliches Spannungsfeld. Es bedarf nur einer eingehenden Diagnostik, des Mutes der Beteiligten und des entschlossenen Willens aller, um die richtige Therapie einzuleiten.


zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 2406–2409 [Heft 38]

Anschrift der Verfasserin:
Dr. med. Ingrid Hasselblatt-Diedrich
Thorwaldsenstraße 39
60596 Frankfurt/Main
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