ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2001Künstliche Ernährung: Sterben und Überleben mit der PEG-Sonde

THEMEN DER ZEIT

Künstliche Ernährung: Sterben und Überleben mit der PEG-Sonde

Dtsch Arztebl 2001; 98(38): A-2409 / B-2078 / C-1929

Bartmann, Peter

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LNSLNS Vor der Entscheidung für eine perkutane Gastrostomie kann
für den Arzt eine ethische Orientierung notwendig sein.

Ein häufiger medizinischer Eingriff mit etwa 140 000 Fällen pro Jahr
in Deutschland ist die künstliche Ernährung mithilfe einer perkutanen endoskopisch kontrollierten Gastrostomie (PEG-Sonde). 70 Prozent der so Ernährten sind Heimbewohner. Von diesen leidet die Hälfte an einer psychischen Krankheit, meistens einer Demenz. Häufig wird gezögert, mit einer künstlichen Ernährung per Magensonde zu beginnen, wenn mit keiner Besserung des Zustands zu rechnen ist.
Um den Behandelnden eine Orientierungshilfe zur Anwendung der PEG-Sonde zu bieten, hat der „Arbeitskreis für medizinische Ethik“ der Evangelischen Kirche im Rheinland eine Stellungnahme erarbeitet. An der Erklärung mitgewirkt haben der Kirchenbeauftragte für Fragen der Ethik in Biologie und Medizin, Pfarrer Prof. Dr. theol. Ulrich Eibach, der Präsident der Deutschen Gesellschaft für Gerontopsychiatrie, Prof. Dr. med. Dr. Rolf Hirsch, sowie Dr. med. Helge Güldenzoph und Prof. Dr. med. Klaus Zwirner.
Bei schwerstpflegebedürftigen Menschen, zum Beispiel Patienten mit Hirnausfall infolge Unfall, Schlaganfall oder Demenz, kann eine langfristige künstliche Ernährung erforderlich sein. Einem Verzicht darauf mit oder ohne Einwilligung des Patienten, wie von Kritikern gefordert, wollen die Autoren nicht befürworten. Sie weisen aber auf die Problematik eines möglichen Konflikts zwischen Patientenwillen, dem ärztlichen und pflegerischen Standesethos und Gewissensüberzeugungen der Therapeuten hin.
Das Leben umfasse mehr als nur die empirische Autonomie und die bewussten Interessen. Artikel 2 des Grundgesetzes formuliere das Recht auf Leben, nicht nur den Schutz autonomer Interessen. Kein Mensch dürfe ein Urteil über sein eigenes und erst recht nicht über das Leben anderer fällen. „Menschenunwürdiges Leben“ gebe es nicht, sehr wohl jedoch eine menschenunwürdige Behandlung. Verzicht auf künstliche Ernährung dürfe nie mit einer Infragestellung der Menschenwürde und des Lebenswerts begründet werden.
In den Grundsätzen der Bundes­ärzte­kammer zur ärztlichen Sterbebegleitung (DÄ, Heft 39/1998) wird als ein Element der Basisbetreuung Sterbender das Stillen von Hunger und Durst genannt. Schwerstkranke und Sterbende empfinden und äußern diese Bedürfnisse oft nicht mehr. Die Gruppe um Eibach fasst die Basisbetreuung weiter: Die Nahrungszufuhr bedeute eine grundsätzliche pflegerische Maßnahme, auch wenn sie den Einsatz einer PEG-Sonde voraussetze. Entscheidend sei, ob mit dem Vorenthalten von Nahrung das Tötungsverbot berührt wird. Deshalb müsse der Arzt abwägen, ob oder ob nicht der Tod eines Patienten bald und unausweichlich eintreten werde. Im ersten Fall sei der Verzicht auf Krankheitsbekämpfung und künstliche Ernährung legitim. Bei alten, hirnorganisch beeinträchtigten oder multimorbiden Patienten sei diese Einschätzung oft sehr schwierig. Weder Anfang noch Ende der langen Phasen des Sterbens seien genau absehbar. Durch Vorenthalten von Nahrung werde das Sterben nicht in jedem Fall beschleunigt.
Die Autoren betonen, dass die Anwendung einer PEG-Sonde immer einer medizinischen Indikation bedarf. In der Geriatrie und Gerontopsychiatrie sei sie als Ultima Ratio anzusehen. Nahrungsverweigerung könne auch ein stummer Ruf nach mehr Zuwendung sein.
Lebenserhaltend und lindernd
Eine PEG-Sonde sei oft als palliative, aber auch als lebenserhaltende Maßnahme notwendig, um Mangelernährungen und deren erhebliche negative Folgen bei neurologischen Erkrankungen wie Schlaganfall oder Morbus Parkinson zu vermeiden. Menschen mit einer psychischen Erkrankung, etwa einer Depression oder Magersucht, müssten von der krankheitsbedingten Notwendigkeit einer künstlichen Ernährung, gegebenenfalls auch einer PEG-Sonde, überzeugt werden und ohne deren Zustimmung künstlich ernährt werden, falls dies notwendig ist. Bei entscheidungsfähigen Patienten sollte eine künstliche Ernährung nicht gegen deren Willen erfolgen. Ein schwieriges Urteil werde von den Betreuern bei einem nicht mehr entscheidungsfähigen, noch nicht sterbenden Menschen verlangt. Dann müsse der mutmaßliche Wille des Betroffenen eruiert werden. Für die Zeit des Sterbens könne die palliative Anlage einer PEG-Sonde geboten sein. An sozialen Kontakten und mitmenschlicher Zuwendung dürfe es jedoch nie fehlen.
Dr. med. Peter Bartmann

Patienten im Wachkoma bedürfen einer PEG-Sonde.
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