ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2001Ultraschallbiomikroskopie in der augenheilkundlichen Diagnostik

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Ultraschallbiomikroskopie in der augenheilkundlichen Diagnostik

Dtsch Arztebl 2001; 98(38): A-2443 / B-2105 / C-1956

Roters, Sigrid

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LNSLNS Zusammenfassung
Die Ultraschallbiomikroskopie hat die Diagnostik des vorderen Augenabschnitts deutlich verbessert. Mit 50 MHz liefert sie eine sechs- bis achtfach bessere Auflösung als die konventionelle B-Scan-Sonographie, sie hat aber nur eine Eindringtiefe von circa 5 mm. Die Untersuchung von Raumforderungen im Iris- und Ziliarkörperbereich und ihre Unterscheidung in zystische und solide Strukturen sowie ihre Verlaufskontrolle sind möglich geworden. Die Domäne der Ultraschalldiagnostik, selbst bei trüben Medien oder Einblutungen eine Abbildung intraokularer Strukturen zu ermöglichen, ist auch hier ein wichtiger Einsatzbereich besonders nach einem Trauma oder bei postoperativen Problemen. Die hochauflösende Bildgebung im Rahmen einer In-vivo-Untersuchung hat die Kenntnis pathophysiologischer Grundlagen zum Beispiel des Engwinkelglaukoms, des Ziliarblockglaukoms und des Pigmentglaukoms, des Hypotoniesyndroms und anderer Störungen des anterioren Augensegments revolutioniert. Erstmals werden Strukturen der Hinterkammer und des Ziliarkörpers, die bislang der biomikroskopischen Untersuchung verborgen waren, miteinbezogen. Die funktionelle Beziehung der Gewebe zueinander und ihre Architektur können mit der Ultraschallbiomikroskopie untersucht und dokumentiert werden.

Schlüsselwörter: Ultraschallbiomikroskopie, Augenheilkunde, Sonographie, Hochfrequenz-Ultraschall, augenärztliche Echographie

Summary
Ultrasound-Biomicroscopy in Ophthalmologic Diagnostics
Ultrasound-biomicroscopy (UBM) has improved the diagnostics of the anterior ocular segment considerably. This high-frequency (50 MHz) diagnostic technology provides a resolution which is six to eight times better than conventional B-scan ultrasonography, yet its depth of penetration is only 5 mm. It facilitates the detection and characterization of mass lesions in the iris and the ciliary body and their follow up. Like conventional ultrasonography it is mainly used to image intraocular structures in case of opaque media or intraocular hemorrhage, e.g. following trauma. The UBM highresolution imaging in living patients has helped to understand the pathophysiology of e.g. closed-angle glaucoma, ciliary block glaucoma, pigmentary glaucoma, hypotony and other
abnormalities of the anterior segment. For the first time the posterior chamber and the ciliary body – hidden to slit lamp evaluation – become visible. Functional relationship and architecture of tissue can be examined and demonstrated by ultrasound-biomicroscopy.

Key words: ultrasound-biomicroscope, ophthalmology, sonography, high frequency ultrasonography, ophthalmological echography


Die klassische Untersuchung mit Biomikroskopie liefert in der Augenheilkunde die Spaltlampe. Bei trüben Medien, irreversibler Miosis oder bei tumorverdächtigen Befunden besteht darüber hinaus ein Bedarf für eine echographische Darstellung.
Die Strukturen des vorderen Augenabschnitts sind entweder dünn, gebogen oder sehr klein. Die axiale Auflösung der konventionellen Sonographie beträgt 200 bis 400 mm. Die zentrale Hornhautdicke mit 500 mm kann damit gerade noch abgebildet werden. Alle Strukturen, die kleiner sind als es das Auflösungsvermögen zulässt, werden nicht dargestellt.
Die zur Verfügung stehenden Ultraschallgeräte mit 8 bis 10 MHz sind wegen instrumenteller und physikalischer Probleme im nahen Schallfeld für eine aussagekräftige Bildgebung von Hornhaut, Iris, Ziliarkörper, Vorder- und Hinterkammer sowie anteriorer Netzhaut und Aderhaut ungenügend. Dagegen sind sie in der Diagnostik von Glaskörper- und Netzhauterkrankungen sowie in der Bildgebung der Orbita unverzichtbar geworden.
Die Technik des Eintauchens eines Schallkopfes in ein flüssiges Ankopplungsmedium (Immersionstechnik) (6), bei der ein flüssigkeitsgefüllter offener Trichter von 18 bis 22 mm Durchmesser auf die Augenoberfläche (nach Lokalanästhesie) gesetzt wird, schafft im Ankopplungsmedium eine Entfernung zur Augenoberfläche und damit einen Abstand des störungsreichen Nahfelds (Abbildung 1).
Hochfrequenzsonographie in der Ophthalmologie
Pavlin und Mitarbeiter (8) entwickelten die Technologie für ein Ultraschallbiomikroskop (UBM) mit Frequenzen über 30 MHz. Seit 1994 ist ein entsprechendes Gerät mit einem Schallkopf von 50 MHz käuflich zu erwerben. Der Vorteil der hohen Auflösung von 50 mm (axial und seitlich) bei diesen hohen Frequenzen bedeutet aber auch eine geringe Eindringtiefe von nur circa 5 mm. Die bildliche Darstellung ist auf den vorderen Augenanteil begrenzt.
Ergänzend ist seit neuerem auch ein Schallkopf mit 20 bis 25 MHz erhältlich (Auflösung 150 bis 200 mm) mit einer Eindringtiefe von 10 bis 15 mm. Das B-Bild wird mithilfe einer transversal pendelnden Bewegung des Schallkopfes (Linearscanner) über dem zu untersuchenden Gewebe aufgebaut. Die korrekte Wiedergabe der bestehenden Strecken und Dimensionen wurde nachgewiesen (3), ebenso die Reproduzierbarkeit (9). Die gute Übereinstimmung der UBM-Bilder mit histologischen Präparaten konnte gezeigt werden (8). Dabei entspricht das ultraschallbiomikroskopische Binnenecho der mikroskopischen Textur bei sechs- bis achtfacher Vergrößerung.
Normalbefund des vorderen Augenabschnitts
Die Hornhaut mit Epithelschicht, Bowman-Membran, Descemet-Membran und Endothelzellschicht stellt sich mit drei hochreflexiven Linien dar, die durch das niedrigreflexive Echomuster des Stromas voneinander getrennt sind. Der Übergang am Limbus in die Sklera kann durch die hochreflexiven irregulär angeordneten Kollagenfasern identifiziert werden (Abbildung 2). Auf der Hornhautinnenseite befindet sich an dieser Stelle die Schwalbe-Linie. Weiterhin kann das darüber liegende episklerale Gewebe und der tiefer gelegene Ziliarkörper gegen die hochreflexive Sklerastruktur abgegrenzt werden. Die Sklera ist in der Region des Skleralsporns besonders dick. Er gilt als die posteriore Begrenzung des Sulcus scleralis und die anteriore Grenze des Ziliarmuskelansatzes. Er springt im Kammerwinkel etwas vor und eignet sich als Ausgangspunkt für viele Strukturabmessungen. Zwischen der Schwalbe-Linie und dem Skleralsporn kann die Lage des Trabekelmaschenwerks extrapoliert werden. Der Schlemm-Kanal lässt sich bei einem Durchmesser von 0,25 mm bislang nicht abbilden, möglicherweise auch durch den Auflagedruck des Ankopplungsmediums bedingt.
Die Iris mit ihrer wellenförmigen Oberfläche und dem Stroma stellt sich mit ihrem trabekulären Aufbau ähnlich dem Ziliarkörper mittelreflexiv dar, gelegentlich demarkiert sich der M. sphincter pupillae am Pupillarsaum. Das zellreiche Pigmentblatt setzt sich als hochreflexive posteriore Begrenzung in der Tiefe davon ab und kann als pigmentiertes Ziliarepithel im Ziliarkörperbereich weiter verfolgt werden. Die Iris hat Kontakt mit der reflexreichen Linsenoberfläche im Bereich der Pupillenöffnung. Das Binnenecho bietet bei klarer Linse nur wenig Reflexe.
Die Bildaufbaufrequenz mit 8 Hz ist für die Beobachtung des Pupillenspiels und der Ziliarmuskelkontraktion nicht hoch genug. Dreidimensionale Darstellungen lassen auf ergänzende Informationen zur Physiologie der Akkommodation hoffen (1, 2). Entsprechende technische Erweiterungen des Geräts sind in der Entwicklung.
Strukturdiagnostik
Im Folgenden werden exemplarisch einige Domänen der UBM-Diagnostik dargestellt.
- Subkutane Prozesse speziell der okulären Adnexe:
Das verhornte Epithel der Haut verursacht eine deutlichere Schallabschwächung und begrenzt die Eindringtiefe mehr als das nicht verhornende Epithel der Bindehaut und Hornhaut unter den optimierten Schallleitungsbedingungen des Kammerwassers.
Die Aufgabe der Ultraschallbiomikroskopie bei Prozessen im Bereich der Lider und auch der Tränenwege besteht in erster Linie in der Bestimmung der Größe, Ausdehnung, Kontur und Binnenreflexivität der Veränderung. Diese Beurteilung ist auch bei Befunden möglich, die oberflächlich liegen, deren Ausdehnung aber den Bildausschnitt und die Eindringtiefe des UBM überschreiten.
- Hornhaut- und Skleraveränderungen:
Auch bei dichten Hornhauttrübungen kann das vordere Augensegment sonographisch dargestellt werden. Die pathologisch veränderte Anatomie wird abgebildet und gegebenenfalls genau ausgemessen. Die Hornhaut kann in ihrer Dicke bestimmt werden, genauer als mit einem Ultraschallpachymeter, das mit 20 MHz arbeitet. Hornhautödeme führen zu einer unregelmäßigen Epithellinie, bei größeren Bullae mit Separation von der Bowman-Linie, und zu einer Dickenzunahme mit Reflexivitätsanstieg im Stroma infolge der Flüssigkeitseinlagerung und Separation der regelmäßigen Kollagenfasern. Bei hochreflexiven Kalkeinlagerungen ist die Untersuchung durch den entstehenden Schallschatten beeinträchtigt.
Die Beurteilung der Sklera gelingt – abhängig von der Möglichkeit zur Blickbewegung – etwa bis zum Äquator. Weiter posterior gelegene Veränderungen erfordern eine konventionelle Ultraschalluntersuchung. Episkleritis, noduläre oder diffuse Skleritis, die manchmal klinisch schwierig zu unterscheiden sind, können an der Lokalisation ihrer entzündlichen Infiltration durch das UBM klar differenziert werden. Die jeweilige Sklerastruktur erfährt nicht nur eine Dickenzunahme sondern auch eine Auflockerung. Mögliche Mitbeteiligungen der peripheren Ader- und Netzhaut oder auch des Glaskörpers werden sichtbar.
- Vorderkammer:
Die Tiefe der Vorderkammer kann mikrometergenau angegeben werden. Im UBM kommen mögliche Membranen, Fremdstoffe wie Silikonöl (die eine Hornhautdekompensation verursachen können), entzündliche Veränderungen und Hornhautpräzipitate (die nach Hornhauttransplantation eine Abstoßung kennzeichnen) zur Darstellung. Auch mögliche Blutungsquellen werden erkennbar.
- Periphere Netzhaut und Aderhaut:
Im Bereich der anterioren Netzhaut beziehungsweise der Aderhaut wird die Ultraschallbiomikroskopie überwiegend bei tumorösen Prozessen eingesetzt. Weiterhin lassen sich eine Retinoschisis, eine Amotio retinae, Glaskörpertraktionen, Retinopathia praematurorum (ROP), Netzhautlochbildung, Oradialyse und entzündliche Veränderungen abbilden. Bei klaren brechenden Medien macht die Erhebung dieser Befunde spaltlampenmikroskopisch keine Probleme, bei enger Pupille oder Trübungen kann das UBM helfen.
- Raumforderungen der Iris, des Ziliarkörpers und der vorderen Aderhaut:
Intraokulare Tumoren sind nur schwierig zu biopsieren. Handelt es sich um einen Nävus oder einen Tumor, ist die Iris selbst der Ursprung einer iridalen Raumforderung. Aber auch Linsenreste, Ziliarkörpertumoren und -zysten, die hinter der Iris liegen, können eine Prominenz verursachen. Iriseigene Tumoren sind eher selten und zeigen üblicherweise ein langsames Wachstum. Eine lange, sorgfältig dokumentierte Verlaufskontrolle ist hier wichtig (Abbildung 3). Das UBM erlaubt die Vermessung der Tumorgröße und Beurteilung der Tumorgrenzen. Ferner wird ein Überschreiten von Grenzstrukturen, die Infiltration von Nachbargewebe, mögliche echofreie Vasa privata oder Nekrosezonen, eventuell eine Satellitenbildung (7), erkennbar. Ein Ziliarkörpertumor, der nach anterior auf die Irisoberfläche durchgebrochen ist, kann mit dem UBM diagnostiziert werden. Eine In-vivo-Differenzierung von iridoziliaren Tumoren (Melanom, Melanozytom, Adenom, Leiomyom) hat sich bislang als nicht praktikabel erwiesen. Mit dem UBM kann aber
eine exakte Lokalisation und Größenbestimmung durchgeführt werden. Damit kann genau zwischen Iristumoren, iridoziliaren und rein ziliaren Raumforderungen unterschieden werden. Tumoren mit einer Ausdehnung von mehr als 4 mm sind wegen des beschränkten Bildausschnitts und der akustischen Abschwächung in der Tiefe nicht zuverlässig ausmessbar. Hier muss eine ergänzende konventionelle B-Bild-Untersuchung angeschlossen werden.
Die Verlaufskontrolle der Größe wird nicht nur als Malignitätskriterium angewendet, sondern ist auch in der Tumornachsorge (zum Beispiel nach Radiatio) unentbehrlich.
- Kammerwinkel:
Mit dem UBM hat man die Möglichkeit, den Öffnungsgrad des Kammerwinkels nicht mehr nur semiquantitativ in vier Gradeinteilungen wie bei der Gonioskopie einzuschätzen. Mit dem Skleralsporn als Bezugspunkt kann der Kammerwinkel über eine Winkelfunktion exakt ausgemessen werden. Das UBM stellt damit einen wichtigen Parameter für die Glaukomdiagnostik (5) und -therapie (4) zur Verfügung.
Kenntnisse der genauen Konfiguration des Kammerwinkels, der Iriskurvatur und der Stellung des Ziliarkörpers sind, zusammen mit der Bestimmung der Vorderkammertiefe, wichtig für das Verständnis der verschiedenen Glaukomformen. Die Unterscheidung, ob ein Kammerwinkelverschluss durch ein Pupillarblock mit Verlegung des Trabekelwerks durch die konvexe Iriskurvatur (Abbildung 4a) oder durch ein Ziliarblock mit Anterotation des Ziliarkörpers in Richtung Trabekelwerk (Abbildung 4b) oder aber durch die Kombination beider Phänomene bedingt ist, gelingt problemlos.
Eine Aufweitung des Kammerwinkels wird nach Trauma durch Einriss (Abbildung 5), beim Irisretraktionssyndrom und beim Pigmentdispersionsglaukom beobachtet.
- Uveitis:
Die Spaltlampenmikroskopie stößt bei der Diagnostik an ihre Grenzen, da der Ziliarkörper als entscheidender Bestandteil der Uvea nicht sichtbar ist. Seine entzündliche Veränderung ist nur indirekt über Zellen und Schlieren im Glaskörperraum festzustellen. Er ist aber auch bei Linsentrübung und/oder einer Verklebung der Iris in Miosis einer optischen Betrachtung nicht zugänglich.
- Fremdkörper und Trauma:
Insbesondere nach stumpfem Trauma kann die UBM bei der genauen Hornhaut-, Iris-, Kammerwinkel- und Ziliarkörperdiagnostik helfen und den Verlauf kontrollieren. Untersuchungen der Hornhautdicke, des Vorderkammerinhalts und der Position der Linsenvorderfläche sind einfach. Kammerwinkeleinrisse, Iridodialysen oder Ziliarkörperabrisse, die eine dauerhafte okuläre Hypotonie verursachen können, werden auch bei einer Einblutung sichtbar. Fremdkörper im Kammerwinkel imponieren durch ihre hohe Reflexivität und den Schallschatten (Abbildung 6).
- Okuläre Hypotonie:
Ursache für die Hypotonie ist meist eine unzureichende Kammerwasserproduktion des Ziliarkörpers. Seltener ist ein überschießender Kammerabfluss, zum Beispiel durch eine Fistel, oder eine Kombination beider Phänomene. Im UBM können eine Ziliarkörperdysfunktion (zum Beispiel Atrophie, Entzündung), eine Ziliarkörpertraktion (zum Beispiel traktive Membranen, zyklitische Membranen, schrumpfende Linsenkapsel) und eine Ziliarkörperabhebung von der Sklera (zum Beispiel postoperativ, posttraumatisch) unterschieden werden.
- Postoperative Probleme:
Die gezielte postoperative Diagnostik erfordert einen hohen Grad an Erfahrung in der Ultraschallbiomikroskopie. Da häufig mit Fremdmaterialien gearbeitet wird (Nähte, Silikonöl, Gas, Drainageröhrchen, Intraokularlinsen), entstehen spezielle Artefakte. Auch narbige Veränderungen sind schwierig einzuschätzen, da sich die Umstrukturierung des Kollagengewebes und die damit verbundene Reflexivitätserhöhung der Signalintensität anderer echoreicher Gewebe des Auges (wie der Sklera) angleichen.
Die Untersuchung der operativen Zugänge gehört zu einem postoperativen Befund. Fistelbildungen sind verantwortlich für Hypotonien oder Inkarzerationen und führen zu chronischen Entzündungen oder rezidivierenden Blutungen. Instabile Narben stellen eine mögliche Perforationsgefahr dar. Außer bei der gezielten Diagnostik zur Lokalisation von Implantaten, bei Funktionskontrollen nach Fistel bildender Operation in der Glaukomchirurgie oder der Tumornachsorge bei Resektionen hat sich die UBM besonders bei dichten Hornhauttrübungen zur Einschätzung des Vorderabschnitts bewährt. Vor allem vor einer (weiteren) chirurgischen Intervention ist sie für die operative Planung hilfreich.
- Gefäßbeurteilung bei Verdacht auf Arteriitis temporalis:
Die A. temporalis superficialis im Bereich der Schläfe auf der Muskelfaszie der Kaumuskulatur kann im unbehaarten Bereich für eine Lokalisation zur Identifizierung vor geplanter Biopsie gut dargestellt werden. Schallschatten entstehen durch Haarbälge und Luftblasen. Bei Vorliegen eines Morbus Horton kann man eine charakteristische hyporeflexive periarterielle Zone und/oder eine echoreiche intraarterielle „Füllung“, entsprechend der Intimafibrosierung, finden (10) (Abbildung 7). Das UBM kann allerdings die Biopsie und die histologische Befundung nicht ersetzen, weil die hohe mikroskopische Auflösung zum Erkennen der Riesenzellen fehlt.
Seit Einführung der Ultraschallbiomikroskopie ist die augenärztliche Diagnostik in vielen Bereichen verbessert worden. Die gute Korrelation zu Pathologie und Pathophysiologie bietet Informationen über die Anordnung der Strukturen unter verschiedenen physiologischen Anforderungen und im Erkrankungsfall. Das UBM stellt eine Ergänzung zur konventionellen B-Bild-Sonographie dar und wird eingesetzt für klinisch nicht einsehbare Strukturen im vorderen Augenbereich. In (operativen) augenärztlichen Zentren ist es unverzichtbar geworden.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 2443–2447 [Heft 38]

Literatur
 1. Bacskulin A, Gast R, Bergmann U, Guthoff R: Ultrasound biomicroscopy imaging of accommodative configuration changes in the presbyopic ciliary
body. Ophthalmologe 1996; 93: 199–203.
 2. Cusumano A, Coleman DJ, Silverman RH et al.: Three-dimensional ultrasound imaging. Clinical applications. Ophthalmology 1998; 105: 300–306.
 3. Frieling E, Dembinsky B: Morphometry of the ciliary body using ultrasound biomicroscopy. Ophthalmologe 1995; 92: 745–749.
 4. Lo Presti L, Morgese A, Ravot M, Brogliatti B, Carenini BB: Ultrabiomicroscopic study of the effects of brimonidine, apraclonidine, latanoprost and ibopamine on the chamber angle and ciliary body. Acta Ophthalmol Scand 1998; 227: 32–34.
 5. Munnich S, Lieb WE, Jahn R, Grehn F: Ultrasound biomicroscopic findings in various forms of glaucoma. Ophthalmologe 1995; 92: 526–530.
 6. Ossoinig KC, Dallow RL: Standarized echography: Basic principles, clinical applications and results. Int Ophthalmol 1979; 19: 127–210.
 7. Pavlin CJ, McWhae JA, Mc Gowan HD, Foster FS:
Ultrasound biomicroscopy of anterior segment
tumours. Ophthalmology 1992; 9: 1220–1228.
 8. Pavlin CJ, Sherar MD, Foster FS: Subsurface ultrasound imaging of the intact eye. Ophthalmology 1990; 97: 244–250.
 9. Tello C, Liebmann J, Potash SD, Cohen M, Ritch R: Measurement of ultrasound biomicroscopy images: intraobserver and interobserver reliability. Invest Ophthalmol Vis Sci 1994; 35: 3549–3552.
10. Wenkel H, Michelson G : The use of ultrasound biomicroscopy in the diagnosis of giant cell arteritis. Klin Monatsbl Augenheilkd 1997; 221: 48–52.

Anschrift der Verfasserin:
Dr. med. Sigrid Roters
Universitäts-Augenklinik
Joseph-Stelzmann-Straße 9
50931 Köln
E-Mail: sigrid.roters@medizin.uni-koeln.de


Abbildung 1: Untersuchung mit Ultraschallbiomikroskop. Aufgrund der Immersionsmethode muss die Untersuchung im Liegen durchgeführt werden.


Zentrum für Augenheilkunde (Direktor: Prof. Dr. med. Günter K. Krieglstein) der Universität zu Köln


Abbildung 2: Normalbefund des vorderen Augenabschnitts im radiären UBM-Schnittbild. Weißer Pfeil: korneoskleraler Übergang; schwarzer Pfeil: Skleralsporn; HH, Hornhaut; S, Sklera; VK, Vorderkammer; I, Iris; HK, Hinterkammer; ZK, Ziliarkörper; Z, Zonulafasern (gebogener Pfeil); L, Linse.


Abbildung 3: a und b) Prominenter pigmentierter Iristumor am Pupillarsaum. Der Tumor erscheint im radiären UBM-Schnittbild als knotige Auftreibung mit einer hochreflexiven oberen Schicht und einer mittelreflexiven unteren Schicht. Auffälliger Aspekt des Ziliarkörpers mit aberrierenden Zotten bis an die Irisrückfläche (Pfeil). c und d) Iristumor sechs Monate später ohne sichtbare Größenzunahme im Fotovergleich. In der UBM-Kontrolle zeigt sich eine deutliche Zunahme der Tiefenausdehnung. Es handelt sich um ein malignes Irismelanom vom gemischtzelligen Typ. (Mit freundlicher Genehmigung aus: Roters S, Krieglstein GK: Atlas der Ultraschall-Biomikroskopie. Berlin, Heidelberg: Springer 2001)


Abbildung 4: a) Ein konvexes Iris-Diaphragma im UBM mit Verlegung des Trabekelmaschenwerks durch steigenden Druck in der sehr tiefen Hinterkammer kennzeichnet den Pupillarblock-Glaukomanfall. Der Pfeil zeigt auf den Skleralsporn, der Ziliarkörper (Stern) ist normal positioniert. b) Der anterotierte Ziliarkörper verlegt mit der Irisbasis das Trabekelmaschenwerk. Die Vorderkammer ist flach, die Hinterkammer aufgehoben und der Linsenäquator liegt hinter der Ziliarkörperachse als Ausdruck eines Ziliarblock-Glaukomanfalls.


Abbildung 5: a) Kontusion durch Squashball. Deutliche Entrundung der Pupille. b) Das UBM-Bild zeigt einen Kammerwinkeleinriss. Der Pfeil markiert den Skleralsporn. Der Einriss klafft weit als Indiz für eine breite Einrissstrecke. Die Echoanhebung in der sonst „leeren“ Vorderkammer kennzeichnet die leichte Einblutung.


Abbildung 6: Schallschatten eines intraokularen Fremdkörpers im Irisstroma (Pfeil) nach Unfall beim Flexen. Iris in medikamentöser Mydriasis.


Abbildung 7: Arteria temporalis superficialis im UBM-Querschnitt. Die periarterielle hyporeflexive Zone korrespondiert mit einer entzündlichen Verdickung und Infiltration der Media, die intraarterielle „Füllung“ (Stern) mit einer Intimafibrosierung bei nachgewiesenem Morbus Horton.

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