ArchivDeutsches Ärzteblatt39/1996Mitteilungen: Datenaustausch auf Datenträgern

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER: Kassenärztliche Bundesvereinigung

Mitteilungen: Datenaustausch auf Datenträgern

Hoffmann, Felix

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LNSLNSLNSLNS 1. Änderung des Vertrages über den Datenaustausch auf Datenträgern gem. § 296 (Auffälligkeitsprüfung) und § 297 (Zufälligkeitsprüfung) sowie ergänzende Lieferung im Bereich Stammdaten/Abschnitte 5, 6 und 9 (Anlage 6 Bundesmantelvertrag Ärzte bzw. Arzt-/Ersatzkassen-Vertrag) vom 1. Juli 1996


Infolge der Vorgaben des Gesundheitsstrukturgesetzes werden die Kassenärztlichen Vereinigungen verpflichtet, die der Abrechnung ärztlicher Leistungen zugrunde liegenden Daten an die Kostenträger auf maschinell verwertbaren Datenträgern zu übermitteln (§§ 294 ff. SGB V). Die Verhandlungen zu diesem Bereich wurden bereits kurz nach der Verabschiedung des Gesundheitsstrukturgesetzes aufgenommen. Im Jahre 1994 trat der erste Teil des Vertrages zum Datenaustausch auf Datenträgern zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den Spitzenverbänden der Krankenkassen als Anlage 6 zu den Bundesmantelverträgen in Kraft (Veröffentlichung im Deutschen Ärzteblatt Heft 6 vom 10. Februar 1995). Nach diesem Vertrag sind erstmals Abrechnungsdaten auf maschinell verwertbaren Datenträgern von den Kassenärztlichen Vereinigungen an die Krankenkassen zu übermitteln.

Daten für die Durchführung der Wirtschaftlichkeits- bzw. Zufälligkeitsprüfung
Die weiteren Verhandlungen hatten die Datenlieferungen nach Maßgabe der §§ 296 und 297 SGB V (Daten für die Durchführung der Wirtschaftlichkeits- bzw. Zufälligkeitsprüfung) zum Gegenstand. Das Ergebnis dieser Verhandlungen bilden die im Anschluß an diese Mitteilung abgedruckten neuen Vertragsabschnitte, die zum 1. Juli 1996 Bestandteil des bereits zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vereinbarten Vertrages zum Austausch von Daten auf Datenträgern werden. Im folgenden sollen die Hintergründe der Entstehung der neuen Vertragsbestandteile kurz erläutert und die Änderungen bezüglich des bereits vereinbarten ersten Teils des Vertrages zum Austausch von Daten auf Datenträgern dargestellt werden.
Zum Beginn der damaligen Vertragsverhandlungen, in denen die Kassenärztliche Bundesvereinigung durch kompetente Mitglieder der Geschäftsführungen der Kassenärztlichen Vereinigungen unterstützt wurde, mußte geklärt werden, in welchem Ausmaß die Kassenärztliche Bundesvereinigung Regelungssachverhalte ausgestalten kann, die nach den Vorgaben des § 106 SGB V über die Zuständigkeit der Kassenärztlichen Vereinigungen im Bereich des Prüfwesens regional zu vereinbaren sind. Dem Standpunkt der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, die gesetzlichen Vorgaben unter Berücksichtigung der regionalen Prüfvereinbarungen auszugestalten, setzten die Vertreter der Krankenkassen die Auffassung entgegen, daß durch die Vorgaben der §§ 296 und 297 SGB V detaillierte vertragliche Vereinbarungen auf Bundesebene zu schließen seien. Der Forderungskatalog, den die Krankenkassenvertreter in diesem Zusammenhang vorlegten, ging deshalb weit über die gesetzlichen Vorgaben hinaus. Aus diesem Grund und infolge der ablauforganisatorischen Veränderungen, die der anstehende Datenaustausch in den Kassenärztlichen Vereinigungen auslösen wird, waren die Verhandlungen in ho-hem Maße von organisatorischen und EDV-technischen Detaildiskussionen geprägt und zogen sich auch aufgrund der sehr unterschiedlichen Standpunkte der Beteiligten über das gesamte Jahr 1995 bis in die erste Hälfte des Jahres 1996 hin. Besondere Aufmerksamkeit wurde in diesem Zusammenhang stets auch datenschutzrechtlichen Fragen geschenkt.


Lieferung von Stammdaten
Die gefundenen Regelungen tragen nach dem vorliegenden Verhandlungsstand den gesetzlichen Vorgaben Rechnung und respektieren ausdrücklich die Regelungskompetenz der Vertragspartner auf Landesebene für den Bereich des Prüfwesens. Neben den Verhandlungen im Bereich der Wirtschaftlichkeits- und Zufälligkeitsprüfung wurden auch Verhandlungen zur Lieferung von Stammdaten geführt. Bei diesen handelt es sich zum einen um solche Datensätze, welche von den Krankenkassen zur Durchführung von EDV-gestützten Dateneingangsprüfungen benötigt werden. Zum anderen werden diese Datensätze den jeweiligen Praxiscomputerherstellern zur Verfügung gestellt, um diese in die Lage zu versetzen, die sich wandelnden Organisationsstrukturen der Krankenkassen adäquat in den Vertragarztpraxen handhaben zu können. Auch diese Regelungen bedurften intensiver Diskussion, da seitens der Kassenärztlichen Bundesvereinigung die Praxis der Krankenkassen bei der Ausgabe von Krankenversichertenkarten heftig kritisiert wurde und versucht werden mußte, aufgrund fehlender gesetzlicher Handhabe mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen eine vertragliche Vereinbarung zu erzielen, die es gestattete, eine reibungslose Abrechnung für die Vertragsärzte zu ermöglichen. Auch hier wurden datenschutzrechtliche Fragen gesondert berücksichtigt. Speziell im Bereich der Arztstammdaten konnte die Aufteilung in zwei Datensätze erreicht werden. Nunmehr werden die Arztnummern getrennt von den Personal- und Adreßangaben der Vertragsärzte geliefert. Durch die unterschiedliche Sortierreihenfolge in beiden Dateien soll damit eine Identifizierung von Vertragsärzten erschwert werden. Weiterhin wurde die Anlage 2 des Vertrages zum Austausch von Daten auf Datenträgern (Unfallkennzeichen) im Rahmen der vorliegenden Änderungsvereinbarung gemäß der zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft sowie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vereinbarten Rahmenvereinbarung zur übergangsweisen Nutzung der ICD-10 für die Dauer von zwei Jahren angepaßt. Ferner wurde der bisher nur mit den Ersatzkassen vereinbarte Verzicht auf die Lieferung der Überweisungsscheine durch EDV-abrechnende Ärzte, die nicht unmittelbar in Anspruch genommen werden können, auch für den Bereich der Primärkassen übernommen. Danach müssen nun im gesamten Bereich der gesetzlichen Krankenkassen die Überweisungsscheine der betroffenen Arztgruppen (z. B. Laborärzte, Radiologen etc.) nicht mehr der Abrechnung hinzugefügt werden, sondern müssen über einen Zeitraum von vier Quartalen in der Arztpraxis aufbewahrt und auf Verlangen vorgelegt werden. In diesen Fällen haben die abrechnenden Ärzte in der Vierteljahreserklärung zu bestätigen, daß erteilte Aufträge nicht überschritten wurden. Die Kassenärztliche Vereinigung prüft dies auf der Grundlage einer Zufallsauswahl von 25 v. H. der abrechnenden Ärzte je Quartal. Insbesondere diese Veränderung dürfte für die betroffenen Arztgruppen eine erhebliche Arbeitserleichterung darstellen. Zusammenfassend kann festgehalten werden, daß sich die Spitzenverbände der Krankenkassen auch bei den in den Jahren 1995 und 1996 stattgefundenen Verhandlungen im Bereich Datenaustausch vom Anspruch auf allumfassende Transparenz des ärztlichen Leistungsgeschehens leiten ließen und diesen auch sehr nachhaltig vertreten haben. Nach Auffassung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung gingen jedoch die daraus resultierenden Forderungen der Krankenkassen in vielen Fällen vollständig an den Erfordernissen des Datenschutzes, den gesetzlichen Vorgaben sowie an der Abrechnungspraxis in den Kassenärztlichen Vereinigungen vorbei. Der vorliegende Vertrag zum Austausch von Daten auf Datenträgern im Bereich der Wirtschaftlichkeits- und Zufälligkeitsprüfung kann deshalb als vertretbarer Kompromiß der gemeinsamen Selbstverwaltung von Kassenärztlicher Bundesvereinigung und den Spitzenverbänden der Krankenkassen angesehen werden.

Dr. rer. pol. Felix Hoffmann
Kassenärztliche Bundesvereinigung
Vertragsabteilung
Herbert-Lewin-Str. 3
50931 Köln

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