ArchivDeutsches Ärzteblatt39/1996Bekanntmachungen: 1. Änderung des Vertrages über den Datenaustausch auf Datenträgern (Anlage 6 des Bundesmantelvertrages Ärzte)* vom 1. Juli 1994

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER: Kassenärztliche Bundesvereinigung

Bekanntmachungen: 1. Änderung des Vertrages über den Datenaustausch auf Datenträgern (Anlage 6 des Bundesmantelvertrages Ärzte)* vom 1. Juli 1994

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LNSLNS Die Kassenärztliche Bundesvereinigung, K.d.ö.R., Köln - einerseits - und der AOK-Bundesverband, K.d.ö.R., Bonn; der Bundesverband der Betriebskrankenkassen, K.d.ö.R., Essen; der IKK-Bundesverband, K.d.ö.R., Bergisch Gladbach; der Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, K.d.ö.R., Kassel; die Bundesknappschaft, K.d.ö.R., Bochum; die See-Krankenkasse, K.d.ö.R., Hamburg - andererseits - vereinbaren als Bestandteil des Bundesmantelvertrages die nachstehende 1. Änderung des Vertrages über den Datenaustausch auf Datenträgern (Anlage 6 des Bundesmantelvertrages Ärzte)* vom 1. Juli 1994
1. Neufassung der Anlage 2 des Vertrages zum Austausch von Daten auf Datenträgern aufgrund der Einführung der ICD-10


1.1 Die Anlage 2 wird ersetzt durch folgende Fassung:


Unfall/ Unfallfolgen
S00-S09 Verletzungen des Kopfes
S10-S19 Verletzungen des Halses
S20-S29 Verletzungen des Thorax
S30-S39 Verletzungen des Abdomens, der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens
S40-S49 Verletzungen der Schulter und des Oberarmes
S50-S59 Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes
S60-S69 Verletzungen des Handgelenkes und der Hand
S70-S79 Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels
S80-S89 Verletzungen des Knies und des Unterschenkels
S90-S99 Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes
T00-T07 Verletzungen mit Beteiligung mehrerer Körperregionen
T08-T14 Verletzungen nicht näher bezeichneter Teile des Rumpfes, der Extremitäten oder anderer Körperregionen
T15-T19 Folgen des Eindringens eines Fremdkörpers durch eine natürliche Körperöffnung
T20-T25 Verbrennungen oder Verätzungen der äußeren Körperoberfläche, Lokalisation bezeichnet
T26-T28 Verbrennungen oder Verätzungen, die auf das Auge und auf innere Organe begrenzt sind
T29-T32 Verbrennungen oder Verätzungen mehrerer und nicht näher bezeichneter Körperregionen
T33-T35 Erfrierungen
T36-T50 Vergiftungen durch Arzneimittel, Drogen und biologisch aktive Substanzen
T51-T65 Toxische Wirkungen von vorwiegend nicht medizinisch verwendeten Substanzen
T66-T78 Sonstige und nicht näher bezeichnete Schäden durch äußere Ursachen


1.2 Die Änderung tritt rückwirkend zum 1. Januar 1996 in Kraft.

2. Neufassung des § 4 Absatz 3 des Vertrages über den Datenaustausch auf Datenträgern
2.1 § 4 Absatz 3 erhält folgenden Wortlaut: "Die Behandlungsausweise gemäß Abs. 1 Nr. 2 sind den Primärkassen sortiert zu übermitteln. Die Sortierung hat in der Reihenfolge den Datensätzen gemäß § 2 Abs. 2 Nr. 1 zu entsprechen. Die gleiche Regelung gilt für die Übermittlung der Abrechnungsbelege im Ersatzverfahren, der Notfall- und Vertretungsscheine sowie der Abrechnungsbelege besonderer Versorgungsbereiche von mittels EDV abrechnenden Ärzten.
Werden mittels EDV abrechnende Ärzte auf Überweisung in Anspruch genommen, sind die Überweisungsscheine in der Arztpraxis über einen Zeitraum von vier Quartalen aufzubewahren und auf Verlangen vorzulegen. In diesem Fall hat der abrechnende Arzt in der Vierteljahreserklärung zu bestätigen, daß erteilte Aufträge nicht überschritten wurden. Die Kassenärztliche Vereinigung prüft in geeigneter Weise die Einhaltung des Auftragsumfangs auf der Grundlage einer Zufallsauswahl von 25 v. H. der abrechnenden Ärzte je Quartal."
2.2 Die Änderung tritt rückwirkend zum 1. Juli 1996 in Kraft.


3. Ergänzung des Vertrages zum Austausch von Daten auf Datenträgern durch die Abschnitte 5, 6 und 9
Die dieser Änderungsvereinbarung beigefügten Abschnitte 5 (Auffälligkeits-prüfungen), 6 (Zufälligkeitsprüfungen) und 9 (Stammdaten) werden zum 1. Juli 1996 Bestandteil des Vertrages zum Austausch von Daten auf Datenträgern. !
Abschnitt 5: Auffälligkeitsprüfungen


§ 1
(vorläufige Numerierung)
Art und Inhalt der Prüfunterlagen für ärztliche Leistungen
(1) Für die Prüfung nach § 106 Absatz 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V erstellen die Kassenärztlichen Vereinigungen für den ambulanten Bereich einen Datensatz (Gesamtübersicht) mit folgenden Angaben:
1. Arztnummer,
2. Arztgruppe, ggf. mit Untergruppe,
3. Abrechnungsquartal,
4. Anzahl der abgerechneten Behandlungsfälle, gesamt und getrennt nach dem Status (Mitglied, Familienangehöriger, Rentner),
5. durchschnittliche Anzahl der abgerechneten Behandlungsfälle der Arztgruppe, gesamt und getrennt nach dem Status (Mitglied, Familienangehöriger, Rentner),
6. Anzahl der abgerechneten Behandlungsfälle, getrennt nach der Art der Inanspruchnahme (direkt/Überweisungsart gem. Bundesmantelvertrag, Notfall/Vertretung), gesamt und getrennt nach dem Status (Mitglied, Familienangehöriger, Rentner),
7. durchschnittliche Anzahl der abgerechneten Behandlungsfälle der Arztgruppe, getrennt nach Art der Inanspruchnahme (direkt/Überweisungsart gem. Bundesmantelvertrag, Notfall/Vertretung), gesamt und getrennt nach dem Status (Mitglied, Familienangehöriger, Rentner),
8. Zahl der Ärzte in der Arztgruppe,
9. für die Leistungsgruppen gemäß Formblatt 3 den durchschnittlichen Fallwert des Arztes und der Arztgruppe in Punktzahlen und Kosten in DM, gesamt und getrennt nach dem Status (Mitglied, Familienangehöriger, Rentner),
10. Gesamtfallwert des Arztes in Punktzahlen und Kosten in DM, gesamt und getrennt nach dem Status (Mitglied, Familienangehöriger, Rentner),
11. den durchschnittlichen Gesamtfallwert der Arztgruppe, ggf. Untergruppe, in Punktzahlen und Kosten in DM, gesamt und getrennt nach dem Status (Mitglied, Familienangehöriger, Rentner).
(2) Zusätzlich zur Gesamtübersicht nach Absatz 1 erstellen die Kassenärztlichen Vereinigungen einen Datensatz (Häufigkeitsstatistik) mit folgenden Angaben:
1. Arztnummer,
2. Arztgruppe, ggf. mit Untergruppe,
3. Abrechnungsquartal,
4. absolute Häufigkeit und Häufigkeit der abgerechneten Gebührennummern bezogen auf 100 Fälle des Arztes (relative Häufigkeit),
5. Gesamtwert und Fallwert in Punktzahlen und Kosten in DM der abgerechneten Gebührennummern des Arztes,
6. Häufigkeit der abgerechneten Gebührennummern der Arztgruppe, ggf. der Untergruppe, bezogen auf 100 Fälle,
7. Zahl und Anteil der Ärzte in der Arztgruppe, ggf. der Untergruppe, welche die entsprechende(n) Gebührennummer(n) abgerechnet haben,
8. Fallwert der abgerechneten Gebührennummern der Arztgruppe, ggf. der Untergruppe, in Punktzahlen und Kosten in DM.
Die Angaben nach Nrn. 6 und 8 sind in Abhängigkeit von den jeweiligen regionalen Prüfvereinbarungen evtl. nur auf ausführende Ärzte der Arztgruppe, ggf. der Untergruppe, zu beziehen.
(3) Zusätzlich zur Gesamtübersicht nach Absatz 1 und zur Häufigkeitsstatistik nach Absatz 2 erstellen die Kassenärztlichen Vereinigungen einen Datensatz (Überweisungsstatistik des abrechnenden Arztes) mit folgenden Angaben:
1. Arztnummer,
2. Arztgruppe, ggf. mit Untergruppe,
3. Abrechnungsquartal,
4. Zahl der abgerechneten Auftragsleistungen, getrennt nach dem Status (Mitglied, Familienangehöriger, Rentner) sowie Anteil an den Behandlungsfällen gesamt,
5. durchschnittliche Anzahl der abgerechneten Auftragsleistungen der Arztgruppe, getrennt nach dem Status (Mitglied, Familienangehöriger, Rentner), sowie Anteil der Auftragsleistungen an der durchschnittlichen Zahl der Behandlungsfälle gesamt,
6. durchschnittlicher Fallwert der Auftragsleistungen in Punktzahlen und Kosten in DM, getrennt nach dem Status (Mitglied, Familienangehöriger, Rentner),
7. durchschnittlicher Fallwert der Auftragsleistungen der Arztgruppe in Punktzahlen und Kosten in DM, getrennt nach dem Status (Mitglied, Familienangehöriger, Rentner),
8. Arztnummer(n) des (der) auftraggebenden Arztes (Ärzte) mit Angabe der Häufigkeit der Auftragsleistungen.
(4) Zusätzlich zu den Datensätzen nach den Absätzen 1 bis 3 erstellen die Kassenärztlichen Vereinigungen einen Datensatz (Überweisungsstatistik des überweisenden Arztes) mit folgenden Angaben:
1. Arztnummer,
2. Arztgruppe, ggf. mit Untergruppe,
3. Abrechnungsquartal,
4. Zahl der veranlaßten Auftragsleistungen, getrennt nach dem Status (Mitglied, Familienangehöriger, Rentner), sowie Anteil der veranlaßten Auftragsleistungen an den Behandlungsfällen gesamt,
5. durchschnittliche Zahl der veranlaßten Auftragsleistungen der Arzt-gruppe, getrennt nach dem Status (Mitglied, Familienangehöriger, Rentner), sowie Anteil der veranlaßten Auftragsleistungen an der durchschnittlichen Zahl der Behandlungsfälle gesamt,
6. durchschnittlicher Fallwert der Auftragsleistungen in Punktzahlen und Kosten in DM, getrennt nach dem Status (Mitglied, Familienangehöriger, Rentner),
7. durchschnittlicher Fallwert der Auftragsleistungen der Arztgruppe in Punktzahlen und Kosten in DM, getrennt nach dem Status (Mitglied, Familienangehöriger, Rentner).
(5) Die Ermittlung statusdifferenzierter Angaben sowie die Ermittlung und Ausweisung durchschnittlicher Fallwerte und ergänzender statistischer Vergleichsgrößen, z. B. für die stationäre (belegärztliche) Behandlung, regelt sich nach den gültigen Bestimmungen der jeweiligen Prüfvereinbarungen. Dies gilt insbesondere für die Ermittlung und Ausweisung von Abweichungen der arztindividuellen Werte von den Werten der Arztgruppe sowie die Bildung zusätzlicher Leistungsgruppen für die Angabe gemäß Absatz 1 Nr. 9.


§ 2
Art und Inhalt der Prüfunterlagen für verordnete Arznei- und Verbandmittel sowie Sprechstundenbedarf
(1) Für die Prüfung nach § 106 Absatz 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V erstellen die Krankenkassen nach sachlich rechnerischer Prüfung einen Datensatz (Arzneimitteldatei) mit folgenden Angaben:
1. Arztnummer,
2. Verordnungsquartal,
3. Institutionskennzeichen der Krankenkasse,
4. Zahl der Verordnungen für Arzneimittel (incl. Verbandmittel), gesamt und getrennt nach dem Status (Mitglied, Familienangehöriger, Rentner) sowie nach den gemäß § 296 Abs. 4 SGB V zu vereinbarenden Verordnungsgruppen,
5. Bruttowert der Verordnungen für Arzneimittel (incl. Verbandmittel), gesamt und getrennt nach dem Status (Mitglied, Familienangehöriger, Rentner) sowie getrennt nach den gemäß § 296 Abs. 4 SGB V zu vereinbarenden Verordnungsgruppen,
6. Nettowert der Verordnungen für Arzneimittel (incl. Verbandmittel), gesamt und getrennt nach dem Status (Mitglied, Familienangehöriger, Rentner).
(2) Werden die in den jeweiligen Prüfvereinbarungen festgelegten Aufgreifkriterien zur Durchführung einer Prüfmaßnahme von einem Arzt erreicht, erstellen die Krankenkassen auf der Basis der Daten nach Absatz 1 für diesen Arzt einen weiteren Datensatz (erweiterte Arzneimitteldatei) mit folgenden Angaben:
1. Arztnummer,
2. Verordnungsquartal,
3. Institutionskennzeichen der Krankenkasse,
4. Zahl der Verordnungen für Arzneimittel (incl. Verbandmittel), gesamt und getrennt nach dem Status (Mitglied, Familienangehöriger, Rentner) sowie getrennt nach Arzneimittel bzw. Verbandmittel unter Angabe von Handelsname, Darreichungsform, Wirkstoffstärke und Packungsgröße, 5. Bruttowert der Verordnungen für Arzneimittel (incl. Verbandmittel), gesamt und getrennt nach dem Status (Mitglied, Familienangehöriger, Rentner) sowie getrennt nach Arzneimittel bzw. Verbandmittel unter Angabe von Handelsname, Darreichungsform, Wirkstoffstärke und Packungsgröße.
(3) Zusätzlich zur Arzneimitteldatei nach Absatz 1 erstellen die Krankenkassen nach sachlich rechnerischer Prüfung einen Datensatz (Sprechstundenbedarfsdatei) mit folgenden Angaben:
1. Arztnummer,
2. Verordnungsquartal,
3. Zahl der Verordnungen für Sprechstundenbedarf (ohne Impfstoffe),
4. Wert der Verordnungen für Sprechstundenbedarf (ohne Impfstoffe).
Das Nähere über die Zurverfügungstellung der Angaben nach Nrn. 3 und 4 vereinbaren die Vertragspartner auf Landesebene.
(4) Das Verordnungsquartal entspricht dem Abrechnungsquartal für ärztliche Leistungen. Verschiebungen von bis zu 14 Tagen bei der Zuordnung zum Verordnungsquartal sind zulässig, sofern sie sich aus einer entsprechenden Verschiebung des Einlösedatums ergeben.


§ 3
Art und Inhalt der Prüfunterlagen
für verordnete Heilmittel
(1) Für die Prüfung nach § 106 Absatz 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V erstellen die Krankenkassen nach sachlich rechnerischer Prüfung einen Datensatz (Heilmitteldatei) mit folgenden Angaben:
1. Arztnummer,
2. Verordnungsquartal,
3. Institutionskennzeichen der Krankenkasse, 4. Zahl der verordneten Heilmittel, gesamt und getrennt nach dem Status (Mitglied, Familienangehöriger, Rentner) sowie getrennt nach den gemäß § 296 Abs. 4 SGB V zu vereinbarenden Verordnungsgruppen,
5. Bruttowert der Verordnungen für Heilmittel, gesamt und getrennt nach dem Status (Mitglied, Familienangehöriger, Rentner) sowie getrennt nach den gemäß § 296 Abs. 4 SGB V zu vereinbarenden Verordnungsgruppen,
6. Nettowert der Verordnungen für Heilmittel, gesamt und getrennt nach dem Status (Mitglied, Familienangehöriger, Rentner).
(2) Das Verordnungsquartal entspricht dem Abrechnungsquartal für ärztliche Leistungen. Verschiebungen von bis zu einem Quartal bei der Zuordnung zum Verordnungsquartal sind zulässig, sofern sie sich aus einer entsprechenden Verschiebung des Einlösedatums ergeben.


§ 4
Art und Inhalt der Prüfunterlagen
für verordnete Hilfsmittel
(1) Für die Prüfung nach § 106 Absatz 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V erstellen die Krankenkassen, soweit ein Datenaustausch auf regionaler Ebene vereinbart wurde, nach sachlich rechnerischer Prüfung einen Datensatz (Hilfsmitteldatei) mit folgenden Angaben:
1. Arztnummer,
2. Verordnungsquartal,
3. Institutionskennzeichen der Krankenkasse, 4. Art und Wert der Hilfsmittelverordnungen des Arztes, getrennt nach den gemäß § 296 Abs. 4 SGB V zu vereinbarenden Verordnungsgruppen.
(2) Das Verordnungsquartal entspricht dem Abrechnungsquartal für ärztliche Leistungen. Verschiebungen von bis zu einem Quartal bei der Zuordnung zum Verordnungsquartal sind zulässig, sofern sie sich aus einer entsprechenden Verschiebung des Einlösedatums ergeben.


§ 5
Art und Inhalt der Prüfunterlagen
für verordnete Krankenhauspflege (Krankenhauseinweisungen)
(1) Für die Prüfung nach § 106 Absatz 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V erstellen die Krankenkassen nach sachlicher Prüfung einen Datensatz (Krankenhauseinweisungsdatei) mit folgenden Angaben:
1. Arztnummer,
2. Verordnungsquartal,
3. Institutionskennzeichen der Krankenkasse,
4. Zahl der vom Arzt ausgestellten Verordnungen für Krankenhauspflege, gesamt und getrennt nach dem Status (Mitglied, Familienangehöriger, Rentner) sowie getrennt nach der Dauer der Krankenhauspflege. Bei der Dauer der Krankenhauspflege ist nach einer Dauer von bis zu und über 14 Tagen zu differenzieren. Bei einer Dauer bis zu 14 Tagen ist eine tageweise Untergliederung vorzunehmen.
(2) Als Verordnungsquartal ist das Quartal anzusehen, in welchem die Verordnung von Krankenhauspflege erfolgt. Verschiebungen von bis zu einem Quartal bei der Zuordnung zum Verordnungsquartal sind zulässig, sofern sie sich aus einer entsprechenden Verschiebung des Krankenhausaufnahmedatums ergeben.


§ 6
Art und Inhalt der Prüfunterlagen zu Arbeits­unfähigkeits­bescheinigungen (1) Für die Prüfung nach § 106 Absatz 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V erstellen die Krankenkassen nach sachlicher Prüfung einen Datensatz (Arbeitsunfähigkeitsdatei) mit folgenden Angaben:
1. Arztnummer,
2. Feststellungsquartal,
3. Institutionskennzeichen der Krankenkasse,
4. Zahl der vom Arzt ausgestellten Arbeits­unfähigkeits­bescheinigungen,
5. Gesamtdauer der vom Arzt festgestellten Arbeitsunfähigkeit in Tagen.
(2) Die Arbeits­unfähigkeits­bescheinigungen werden jeweils dem die Arbeitsunfähigkeit feststellenden Vertragsarzt zugeordnet.


§ 7
Weiterleitung der Datensätze und Erstellung der Statistiken zu ärztlich verordneten Leistungen
(1) Zur Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 Absatz 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V übermitteln die Kassenärztlichen Vereinigungen auf maschinell verwertbaren Datenträgern für die bei ihnen abrechnenden Ärzte und ärztlich geleiteten Einrichtungen den Vertragspartnern auf Landesebene:
1. Gesamtübersicht gemäß § 1 Absatz 1,
2. Häufigkeitsstatistik gemäß § 1 Absatz 2,
3. Überweisungsstatistik des abrechnenden Arztes gemäß § 1 Absatz 3,
4. Überweisungsstatistik des überweisenden Arztes gemäß § 1 Absatz 4.
(2) Für die Prüfung der Verordnungsweise nach § 106 Absatz 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V übermitteln die Krankenkassen an die Kassenärztlichen Vereinigungen auf maschinell verwertbaren Datenträgern die von den Vertragspartnern auf Landesebene erhobenen Verordnungsdaten. Dies sind im einzelnen:
1. Arzneimitteldatei gemäß § 2 Absatz 1 und Datei gemäß § 2 Absatz 2,
2. Sprechstundenbedarfsdatei gemäß § 2 Absatz 3,
3. Heilmitteldatei gemäß § 3,
4. Hilfsmitteldatei gemäß § 4,
5. Krankenhauseinweisungsdatei gemäß § 5,
6. Arbeitsunfähigkeitsdatei gemäß § 6.
Die Übermittlung des Institutionskennzeichens der Krankenkasse erfolgt hierzu nach den auf Landesebene geschlossenen Vereinbarungen.
(3) Aus den von den Krankenkassen gemäß Absatz 2 gelieferten Verordnungsdaten werden nach Maßgabe der Bestimmungen der jeweiligen Prüfvereinbarungen die Verordnungsstatistiken erstellt und diese den Vertragspartnern auf Landesebene auf maschinell verwertbaren Datenträgern übermittelt.
(4) Die Adressaten und Fristen zur Lieferung der verschiedenen Datenträger gemäß Absätze 1 bis 3 und die Übermittlung papiergebundener Belege zur Durchführung der Wirtschaftlichkeits-prüfung im Einzelfall regeln sich nach den Bestimmungen der jeweiligen Prüfvereinbarungen.
(5) Die Weiterleitung der Daten nach Absatz 1 bis 4 kann unter Beachtung der Vorschriften des § 80 SGB X gemäß besonderer Regelungen nach Anlage zu diesem Vertrag auch unmittelbar von und an die von den Vertragspartnern auf Landesebene mit der Datenverarbeitung beauftragte(n) Stelle(n) erfolgen.


§ 8
Inkrafttreten
(1) Dieser Abschnitt wird zum 1. Juli 1996 Bestandteil des Vertrages zum Austausch von Daten auf Datenträgern.
(2) Die Datenlieferungen erfolgen erstmals für das dritte Quartal 1997.
(3) Die Vertragspartner auf Landesebene können einen früheren Liefertermin für die Daten nach § 7 Absätze 1 und 2 vereinbaren. (4) Soweit bereits vor Inkrafttreten dieses Abschnitts nach abweichenden gesamtvertraglichen Regelungen Daten auf maschinell verwertbaren Datenträgern bzw. in Form von Papierausdrucken zur Verfügung gestellt werden, kann es bis zur Datenlieferung gemäß Absatz 2 bzw. Absatz 3 hierbei verbleiben.


Abschnitt 6: Zufälligkeitsprüfung
§ 1
(vorläufige Numerierung)
Art und Inhalt der Prüfunterlagen für ärztliche Leistungen
Für die Zufälligkeitsprüfung nach § 106 Absatz 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V erstellen die Kassenärztlichen Vereinigungen für die aufgrund der regionalen Prüfvereinbarungen in die Stichprobenprüfung einbezogenen Ärzte und ärztlich geleiteten Einrichtungen je Behandlungsfall einen Datensatz mit folgenden Angaben:
1. Arztnummer,
2. Abrechnungsquartal,
3. Institutionskennzeichen der Krankenkasse, 4. Versichertennummer,
5. Status (Mitglied, Familienangehöriger, Rentner),
6. je Behandlungstag mit Datumsangabe - sofern die Vertragspartner auf Landesebene dazu keine einschränkenden Regelungen treffen - die abgerechneten Gebührenordnungsnummern nach Regelwerkkorrektur sowie die besonders berechnungsfähigen Kosten einschließlich Art der Kosten nach sachlich rechnerischer Prüfung,
7. die Diagnose(n) nach den für die Abrechnung geltenden Bestimmungen.


§ 2
Art und Inhalt der Prüfunterlagen für verordnete Leistungen
Für die Zufälligkeitsprüfung nach § 106 Absatz 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V erstellen die Krankenkassen für die aufgrund der regionalen Prüfvereinbarungen in die Stichprobenprüfung einbezogenen Ärzte und ärztlich geleiteten Einrichtungen je Versicherten Datensätze mit folgenden Angaben:
(1) Datensatz zur Verordnung von Arznei- und Verbandmitteln
1. Arztnummer,
2. Verordnungsquartal,
3. Institutionskennzeichen der Krankenkasse,
4. Versichertennummer,
5. Status (Mitglied, Familienangehö-riger, Rentner),
6. Zahl der vom Arzt verordneten Arzneimittel (incl. Verbandmittel), gesamt und getrennt nach Arzneimittel bzw. Verbandmittel unter Angabe von Handelsname, Darreichungsform, Wirkstoffstärke und Packungsgröße,
7. Bruttowert der vom Arzt verordneten Arzneimittel (incl. Verbandmittel), gesamt und getrennt nach Arzneimittel bzw. Verbandmittel unter Angabe von Handelsname, Darreichungsform, Wirkstoffstärke und Packungsgröße.
Das Verordnungsquartal entspricht dem Abrechnungsquartal für ärztliche Leistungen. Verschiebungen von bis zu 14 Tagen bei der Zuordnung zum Verordnungsquartal sind zulässig, sofern sie sich aus einer entsprechenden Verschiebung des Einlösedatums ergeben. (2) Datensatz zur Verordnung von Heilmitteln
1. Arztnummer,
2. Verordnungsquartal,
3. Institutionskennzeichen der Krankenkasse, 4. Versichertennummer,
5. Status (Mitglied, Familienangehö-riger, Rentner),
6. Zahl der vom Arzt verordneten Heilmittel, gesamt und getrennt nach den gemäß § 296 Abs. 4 SGB V zu vereinbarenden Verordnungsgruppen,
7. Bruttowert der vom Arzt verordneten Heilmittel, gesamt und getrennt nach den gemäß § 296 Abs. 4 SGB V zu vereinbarenden Verordnungsgruppen.
Das Verordnungsquartal entspricht dem Abrechnungsquartal für ärztliche Leistungen. Verschiebungen von bis zu einem Quartal bei der Zuordnung zum Verordnungsquartal sind zulässig, sofern sie sich aus einer entsprechenden Verschiebung des Einlösedatums ergeben. (3) Datensatz zur Verordnung von Hilfsmitteln (soweit ein Datenaustausch auf regionaler Ebene vereinbart wurde) 1. Arztnummer,
2. Verordnungsquartal,
3. Institutionskennzeichen der Krankenkasse, 4. Versichertennummer,
5. Status (Mitglied, Familienangehö-riger, Rentner),
6. Art und Wert der Hilfsmittelverordnungen des Arztes, gesamt und getrennt nach den gemäß § 296 Abs. 4 SGB V zu vereinbarenden Verordnungsgruppen.
Das Verordnungsquartal entspricht dem Abrechnungsquartal für ärztliche Leistungen. Verschiebungen von bis zu einem Quartal bei der Zuordnung zum Verordnungsquartal sind zulässig, sofern sie sich aus einer entsprechenden Verschiebung des Einlösedatums ergeben. !
(4) Datensatz zur Verordnung von Krankenhauspflege
1. Arztnummer,
2. Verordnungsquartal,
3. Institutionskennzeichen der Krankenkasse,
4. Versichertennummer,
5. Status (Mitglied, Familienangehö-riger, Rentner),
6. Zahl der vom Arzt ausgestellten Verordnungen für Krankenhauspflege, differenziert nach der Dauer von bis zu und über 14 Tagen. Bei einer Dauer bis zu 14 Tagen ist eine tageweise Untergliederung vorzunehmen.
Das Verordnungsquartal entspricht dem Abrechnungsquartal für ärztliche Leistungen. Verschiebungen von bis zu einem Quartal bei der Zuordnung zum Verordnungsquartal sind zulässig, sofern sie sich aus einer entsprechenden Verschiebung des Krankenhausaufnahmedatums ergeben. (5) Datensatz zu Arbeits­unfähigkeits­bescheinigungen 1. Arztnummer,
2. Feststellungsquartal,
3. Institutionskennzeichen der Krankenkasse,
4. Versichertennummer,
5. Zahl der vom Arzt ausgestellten Bescheinigungen von Arbeitsunfähigkeit differenziert nach der Dauer der vom Arzt verordneten Arbeitsunfähigkeit in Tagen.
Die Bescheinigungen von Arbeitsunfähigkeit werden dem die Verordnung von Arbeitsunfähigkeit ausstellenden Vertragsarzt zugeordnet.


§ 3
Weiterleitung der Datensätze
(1) Die Kassenärztlichen Vereinigungen übermitteln den Krankenkassen auf maschinell verwertbaren Datenträgern den Datensatz nach § 1.
(2) Die Krankenkassen übermitteln den Kassenärztlichen Vereinigungen auf maschinell verwertbaren Datenträgern die Datensätze nach § 2.
(3) Die Adressaten und Fristen zur Lieferung der verschiedenen Datenträger gemäß der §§ 1 und 2 und die Übermittlung papiergebundener Belege zur Durchführung der Zufälligkeitsprüfung regeln sich nach den Bestimmungen der jeweiligen Prüfvereinbarung. (4) Die Weiterleitung der Daten nach Absatz 1 kann unter Beachtung der Vorschriften des § 80 SGB X gemäß besonderer Regelungen der Vertragspartner auf Landesebene auch unmittelbar von und an die von den Vertragspartnern auf Landesebene mit der Datenverarbeitung beauftragte(n) Stelle(n) erfolgen.
§ 4
Inkrafttreten
(1) Dieser Abschnitt wird zum 1. Juli 1996 Bestandteil des Vertrages zum Austausch von Daten auf Datenträgern.
(2) Die Lieferung der Daten nach diesem Abschnitt erfolgt erstmals für das dritte Quartal 1997.

Abschnitt 9: Übermittlung von Stammdaten


§ 9
Art und Inhalt der Arztstammdaten
(1) Die Kassenärztlichen Vereinigungen erstellen in jedem Quartal für die EDV-gestützte Anwendung von Prüfroutinen durch die Krankenkassen einen Datensatz (Arztstammdatei 1) mit den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen mit folgenden Angaben:
1. Arztnummer,
2. Abrechnungsquartal,
3. Teilnahmestatus (Zulassung, Ermächtigung, ggf. Hausarzt-/Facharztkennung),
4. Beginn und ggf. Ende des Teilnahmestatus.
(2) Zusätzlich zur Arztstammdatei 1 nach Absatz 1 erstellen die Kassenärztlichen Vereinigungen in jedem Quartal entsprechend den Bestimmungen des Bundesmantelvertrages Ärzte einen weiteren Datensatz (Arztstammdatei 2) mit den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen mit folgenden Angaben:
1. Teilnahmestatus (Zulassung, Ermächtigung, ggf. Hausarzt-/Facharztkennung),
2. Praxisart (Einzelpraxis, Gemeinschaftspraxis, ärztlich geleitete Einrichtung),
3. bei Gemeinschaftspraxen: Zahl der Ärzte,
4. bei Praxen: Nachname, Titel und Vorname, Gebietsbezeichnung ggf. zusätzlich Teilgebietsbezeichnung des Arztes (der Ärzte) gemäß Beschlußfassung der Zulassungseinrichtungen,
5. Anschrift (Straße und Nummer, PLZ, Ort).


§ 10
Weiterleitung der Arztstammdatei
(1) Die Kassenärztlichen Vereinigungen übermitteln auf maschinell verwertbaren Datenträgern die Daten gemäß § 9 an die Landesverbände der Krankenkassen (zur Weiterleitung an die jeweiligen Mitgliedskassen), an die jeweils zuständigen Landwirtschaftlichen Krankenkassen, an die Bundesknappschaft sowie an die SeeKrankenkasse.
(2) Die Lieferung der Datensätze gemäß Abschnitt 9 § 9 Abs. 1 und 2 auf maschinell verwertbaren Datenträgern durch die Kassenärztlichen Vereinigungen erfolgt in unterschiedlicher Sortierfolge, damit eine automatisierte Zuordnung der personenbezogenen Angaben der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und der ärztlich geleiteten Einrichtungen zu der jeweils verwendeten Arztnummer ausgeschlossen ist.
(3) Die Weiterleitung der Daten nach Absatz 1 kann unter der Beachtung der Vorschriften des § 80 SGB X gemäß besonderer Regelungen nach Anlage zu diesem Vertrag unmittelbar an eine von dem jeweiligen Landesverband, von der Landwirtschaftlichen Krankenkasse, der Bundesknappschaft oder von der See-Krankenkasse mit der Datenverarbeitung beauftragte Stelle erfolgen.


§ 11
Zweckbindung der Arztstammdaten
Die Daten gemäß § 9 sind für die EDV-gestützte Anwendung von Prüf-routinen durch die Krankenkassen sowie entsprechend den Bestimmungen des Bundesmantelvertrages Ärzte zur Information der Versicherten und zur Wahrnehmung der gesetzlichen Aufgaben durch die Krankenkassen bestimmt.


§ 12
Art und Inhalt der Gebührenordnungsstammdaten
(1) Die Abrechnung der ärztlichen Leistungen durch die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und ärztlich geleiteten Einrichtungen erfolgt auf der Basis der gültigen Vertragsgebührenordnung sowie ergänzender im jeweiligen Bereich einer Kassenärztlichen Vereinigung geltenden Bestimmungen.
(2) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung erstellt quartalsweise einen Datensatz mit folgenden Angaben (Gebührenordnungsstammdatei):
1. alle abrechnungsfähigen Gebührennummern in Punktzahlen und Kosten in DM,
2. alle in den Kassenärztlichen Vereinigungen zusätzlich ansatzfähigen Abrechnungspositionen (mit Kurzbeschreibung).
§ 13
Weiterleitung der Gebührenordnungsstammdatei
(1) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung übermittelt die Daten gemäß § 12 auf maschinell verwertbaren Datenträgern an die Bundesverbände der Krankenkassen, die Bundesknappschaft und die See-Krankenkasse.
(2) Die Datenübermittlung erfolgt zeitgleich zur Datenlieferung gemäß Abschnitt 4 § 8. (3) Die Weiterleitung der Daten nach Absatz 1 kann unter Beachtung der Vorschriften des § 80 SGB X gemäß besonderer Regelungen nach Anlage zu diesem Vertrag auch unmittelbar an eine von einem Bundesverband der Krankenkassen, der Bundesknappschaft oder der See-Krankenkasse mit der Datenverarbeitung beauftragte Stelle erfolgen.


§ 14
Institutionskennzeichen der Krankenkassen (IK)
(1) Die Vergabe des Institutionskennzeichens erfolgt nach Maßgabe der von der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen erlassenen Kriterien in der Fassung vom Mai 1994.
(2) Das Institutionskennzeichen gliedert sich wie folgt:
1. und 2. Stelle: Klassifikationsmerkmal
3. und 4. Stelle: Regionalkennzeichen der zuständigen Kassenärztlichen Verei-nigung
5. bis 8. Stelle: Seriennummer
9. Stelle Prüfziffer zu den Stellen 3 bis 8
(3) Die Krankenkassen stellen sicher, daß die Eintragung des vergebenen Institutionskennzeichens und des dazugehörigen Namens der Krankenkasse auf dem Chip sowie die Abbildung dieser Daten auf der Krankenversichertenkarte nach Maßgabe der technischen Richtlinien zur Versichertenkarte (Anlage 4 BMVÄ) erfolgen.

§ 15
Vertragskassennummer der Kassenärztlichen Vereinigungen (VKNR)
(1) Die Kassenärztlichen Vereinigungen verwenden bei der Durchführung ihrer Aufgaben die Vertragskassennummern. Für diese gilt folgender Aufbau:
1. und 2. Stelle: Nummer der KV-Abrechnungsstelle
3. bis 5. Stelle: Seriennummer der Krankenkasse innerhalb der Kassenart (2) Die Vergabe der Vertragskassennummern erfolgt nach dem in der Anlage zu diesem Vertrag aufgeführten Nummernkreis.


§ 16
Informationsaustausch zwischen Kassenärztlichen Vereinigungen und Verbänden der Krankenkassen
(1) Die Landesverbände der Krankenkassen, die Landwirtschaftlichen Krankenkassen, die Bundesknappschaft und die See-Krankenkasse informieren auf regionaler Ebene die Kassenärztlichen Vereinigungen über die in ihrem Zuständigkeitsbereich von den Krankenkassen auf die Krankenversichertenkarte aufgebrachten Institutionskennzeichen. Die Meldungen hierüber haben mindestens folgende Daten zum Inhalt:
- Institutionskennzeichen gemäß Eintragung im Chip der Krankenversichertenkarte,
- Kassenname (28stellig) gemäß Eintragung im Chip,
- Adresse der Krankenkasse bzw. Untergliederung der Krankenkasse, für die das angegebene Institutionskennzeichen Gültigkeit hat.
Zusätzlich zu vorstehenden Daten sind, sofern abweichend hiervon, folgende Informationen zu liefern:
1. für die Rechnungslegung der KV (Abrechnungs-IK)
- Institutionskennzeichen
- Name der Krankenkasse (28stellig)
- Adresse der Krankenkasse
2. für den Versand von papiergebundenen Abrechnungsunterlagen bzw. maschinell verwertbaren Datenträgern
- Adresse der Krankenkasse
Bei jedem Institutionskennzeichen ist darüber hinaus das Anfangsdatum der Gültigkeit dieses Institutionskennzeichens anzugeben, ebenso, sofern erforderlich, das Enddatum der Gültigkeit. Bei Ende der Gültigkeit ist das letzte gültige Abrechnungsquartal sowie eine Verfahrensvorschrift zur zukünftigen Verfahrensweise (z. B. Fusions- bzw. Änderungsinformation) zu übermitteln.
(2) Bei Änderung einzelner Bestandteile des Datensatzes nach Absatz 1, z. B. als Folge der Fusionierung einer Krankenkasse, ist jeweils der vollständige neue Datensatz (z. B. der aufnehmenden Krankenkasse) mit entsprechenden Zeitangaben zum Inkrafttreten der Änderung zu übermitteln. Bei Auflösung einer Krankenkasse ist das Ende des Bestehens und das letzte gültige Abrechnungsquartal zu übermitteln. (3) Nach Bekanntgabe des für die Krankenkasse vergebenen Institutionskennzeichens im Rahmen der Datenübermittlung gemäß der Absätze 1 und 2 informieren die Kassenärztlichen Vereinigungen die Verbände der Krankenkassen über die für die einzelne Krankenkasse vergebene VKNR.
(4) Für den Datenaustausch gemäß Absatz 3 kann ein eigenständiger Datenträgeraustausch vereinbart werden.
Die Weiterleitung der Daten kann unter Beachtung der Vorschriften des § 80 SGB X gemäß besonderer Regelungen nach Anlage zu diesem Vertrag unmittelbar an eine von dem jeweiligen Landesverband der Krankenkassen, den Landwirtschaftlichen Krankenkassen, Bundesknappschaft sowie See-Krankenkasse mit der Datenverarbeitung beauftragte Stelle erfolgen. (5) Bei Änderungen des auf dem Chip eingetragenen und auf der Krankenversichertenkarte abgebildeten Institutionskennzeichens, z. B. als Folge einer Fusionierung einer Krankenkasse, behalten ausgegebene Krankenversichertenkarten zunächst weiterhin ihre Gültigkeit. Gleiches gilt für Änderungen in der Kassenbezeichnung. Bei Ausstellung vertragsärztlicher Vordrucke wird - vorbehaltlich entsprechender Regelungen im Bundesmantelvertrag - der auf der Krankenversichertenkarte niedergelegte Informationsinhalt abgebildet, auch dann, wenn zwischenzeitlich Änderungen im Institutionskennzeichen oder der Kassenbezeichnung, z. B. als Folge einer Fusionierung, eingetreten sind. Ärzte mit Praxis-EDV können bei nicht vorgelegter Krankenversichertenkarte den Namen der Krankenkasse aus der Kostenträgerstammdatei (der KBV) übernehmen.
(6) Für den Informationsaustausch gemäß der Absätze 1 bis 3 gelten bestimmte Fristen. Danach sind die Informationen von den Verbänden der Krankenkassen bis zum Ende des 1. Monats eines Quartals den Kassenärztlichen Vereinigungen mitzuteilen. Rückmeldungen der Kassenärztlichen Vereinigungen haben bis zum 15. des zweiten Monats des gleichen Quartals zu erfolgen. Die Änderungen haben Gültigkeit ab Beginn des der Meldung folgenden Quartals.
Soweit Änderungsmitteilungen der Verbände der Krankenkassen nach dem genannten Zeitpunkt bei den Kassenärztlichen Vereinigungen eingehen, stellen die Kassenärztlichen Vereinigungen in diesem Fall sicher, daß ab dem nächstmöglichen Quartal den niedergelassenen Vertragsärzten die notwendigen Änderungsinformationen zugehen. (7) Für die Rechnungslegung der Kassenärztlichen Vereinigungen gegen-über der Krankenkasse findet das Institutionskennzeichen gemäß Absatz 1 Anwendung. Soweit auf Versichertenkarten von den Krankenkassen hiervon abweichende Institutionskennzeichen angegeben sind, werden diese Informationen bei mit EDV abrechnenden Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen im Rahmen der Datenübermittlung zur Prüfung der Leistungspflicht gemäß Abschnitt 2 § 3 zusätzlich übermittelt. Die Bestimmungen des Abschnitts 11 § 11 Absatz 12 finden auf diese zusätzliche Übermittlung von Institutionskennzeichen, bezogen auf den einzelnen Abrechnungsfall, keine Anwendung.
Die vorstehenden Ausführungen gelten entsprechend für die Datenübermittlung gemäß Abschnitt 2 § 3.
Die Bestimmungen des Abschnitts 2 § 4 Absatz 3 zur Sortierung von Behandlungsausweisen finden nur insoweit Anwendung, als unter Berücksichtigung von möglichen Fusionen aufgrund unterschiedlicher Seriennummern im Institutionskennzeichen bei gleichen Kassennamen ggf. eigenständige Krankenkassen vorliegen.
(8) Bei der Übermittlung von Verordnungsdaten und Verordnungsstatistiken ist von den Krankenkassen das für die Rechnungslegung der Kassenärztlichen Vereinigungen relevante Institutionskennzeichen zu verwenden.


§ 17
Inkrafttreten
(1) Dieser Abschnitt wird zum 1. Juli 1996 Bestandteil des Vertrages zum Austausch von Daten auf Datenträgern.
(2) Die Datenlieferung nach § 10 erfolgt erstmals für das zweite Quartal 1996. (3) Die Datenlieferung nach § 13 erfolgt erstmals für das erste Quartal 1996. (4) Die Datenlieferung nach § 16 erfolgt erstmals für das dritte Quartal 1996. Köln/Bonn/Essen/Bergisch Gladbach/Kassel/Bochum/Hamburg, den 30. August 1996
Kassenärztliche Bundesvereinigung, K.d.ö.R., Köln
AOK-Bundesverband, K.d.ö.R., Bonn
Bundesverband der Betriebskrankenkassen, K.d.ö.R., Essen
IKK-Bundesverband, K.d.ö.R., Bergisch Gladbach
Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, K.d.ö.R., Kassel
Bundesknappschaft, K.d.ö.R., Bochum
See-Krankenkasse, K.d.ö.R., Hamburg

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