ArchivDeutsches Ärzteblatt40/2001Disease-Management-Programme: Ohne Ärzte zum Scheitern verurteilt

POLITIK

Disease-Management-Programme: Ohne Ärzte zum Scheitern verurteilt

Dtsch Arztebl 2001; 98(40): A-2543 / B-2172 / C-2035

Richter, Eva A.

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LNSLNS Nach dem Willen der Regierung sollen die Krankenkassen allein die Chroniker-Programme gestalten. BÄK, KBV und DKG befürchten einen Systembruch durch die Hintertür.

Schon immer hat sich die Ärzteschaft dagegen gewehrt, Erfüllungsgehilfe von Krankenkassen und Regierungen zu sein. So auch jetzt. Denn derzeit versucht die Bundesregierung offensichtlich, die Therapiefreiheit und die Freiberuflichkeit der Ärzte einzuschränken. Die Ausgestaltung der Disease-Management-Programme für chronisch Kranke will sie allein den Krankenkassen übertragen. Gemeinsam warnten deshalb am 27. September in Berlin der Präsident der Bundes­ärzte­kammer (BÄK), Prof. Dr. med. Jörg-Dietrich Hoppe, der Vorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), Dr. med. Manfred Richter-Reichhelm, und der Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), Jörg Robbers, die Politik davor, die Ärzte bei der Gestaltung dieser Programme zu übergehen. Wenn die Regierung das Gesetz zur Reform des Risiko­struk­tur­aus­gleichs (RSA) in der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung tatsächlich in der vorliegenden Form verabschiede, wäre das ein Systembruch, betonte Hoppe.
Bereits seit Wochen kritisiert die Ärzteschaft den Plan der Regierung, die Krankenkassen allein entscheiden zu lassen, was als gute Qualität medizinischer Leistungen gelten kann und wie die Disease-Management-Programme für chronisch Kranke ausgestaltet werden sollen (DÄ, Heft 31–32/2001). Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Ulla Schmidt sieht jedoch bisher keinen Handlungsbedarf. Experten des Bundesversicherungsamtes würden alle Programme beurteilen und zertifizieren; Willkür der Kassen sei damit ausgeschlossen, meint Schmidt. Zudem werde den Ärzten „Gelegenheit zur Stellungnahme“ gegeben, heißt es in der Antwort der Bundesregierung auf eine kleine Anfrage der FDP-Fraktion.
Damit erhielten die Ärzte tatsächlich nur den Status von Erfüllungsgehilfen der Kassen. Diese könnten nach dem Gesetzentwurf künftig sowohl medizinische Versorgungsprogramme und deren Qualitätsanforderungen definieren als auch ärztliche Behandlungsstandards und Kooperationsregeln festlegen. „Der Gesetzentwurf lässt vollständig unberücksichtigt, dass Disease-Management-Programme von den Leistungserbringern medizinisch umgesetzt werden sollen“, kritisierte Robbers. Die Art und den Umfang von Versorgungsinhalten gemeinsam abzustimmen sei zwingend notwendig. „Bleibt der Ärzteschaft und den Krankenhäusern weiterhin eine echte Mitwirkung versagt, werden die Disease-Management-Programme keine Akzeptanz erhalten und scheitern“, warnte auch Hoppe.
Grundsätzlich befürworten BÄK, KBV und DKG die Intention der Regierung, den Risiko­struk­tur­aus­gleich zu reformieren, die Beitragsmittel umzuleiten und durch spezielle Programme chronisch Kranke besser zu versorgen. Doch: „Wenn beim Stichwort ,Disease Management‘ unter den Krankenkassen eine Goldgräber-Stimmung ausbricht, geht es ganz offensichtlich nicht um die Qualität der Versorgung chronisch Kranker, sondern um die schnellstmögliche Beschaffung zusätzlicher Finanzmittel aus dem Risiko­struk­tur­aus­gleich“, vermutet Richter-Reichhelm.
Tatsächlich würden schon ein halbes Jahr nach In-Kraft-Treten des Gesetzes Krankenkassen, die Disease-Management-Programme anbieten, für jeden in diesen Programmen eingeschriebenen Versicherten höhere Ausgleichszahlungen im RSA erhalten. Bisher werden im RSA nur Alter, Geschlecht, Invalidität und Einkommensunterschiede berücksichtigt, nicht aber die Morbidität der Versicherten. „Da die Disease-Management-Programme eng mit den ökonomischen Interessen der Krankenkassen verknüpft sind, müssen Qualitätsstandards nach medizinischen Kriterien festgelegt werden“, bekräftigte Hoppe. Die Folgen von uneinheitlichen Qualitätsstandards sind absehbar: Vage Anforderungsprofile würden es den Kassen erlauben, Leitlinien unterschiedlich zu interpretieren und die Disease-Management-Programme je nach Wettbewerbsinteresse der einzelnen Kasse zu organisieren. Damit dienten diese Programme eher der Patientenselektion als einer verbesserten Versorgung chronisch Kranker, prophezeite Richter-Reichhelm.
Auch auf Probleme in der Praxis wies der KBV-Vorsitzende hin: „Kein Arzt wird sich darauf einlassen, nach Gutdünken einzelner Krankenkassen unterschiedliche Leitlinien für Patienten unterschiedlicher Kassenzugehörigkeit zu befolgen oder für eine Hand voll Patienten einer einzelnen Kasse zusätzlich in Dokumentations- oder Kommunikationsformen zu investieren.“ Ferner beziehe sich die RSA-Gutschrift für Versicherte in Disease-Management-Programmen immer auf die Durchschnittsausgaben dieser Patientengruppe in allen Leistungsbereichen und nicht nur auf die Ausgaben, die auf die spezielle chronische Erkrankung zurückzuführen sind. Die Behandlung der anderen Erkrankungen müsse unter allen Umständen im Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen bleiben, forderte Richter-Reichhelm. Die Kassenärztlichen Vereinigungen seien an Integrationsverträgen nach § 140 b SGB V zu beteiligen. „Wir laufen Gefahr, dass wir über eine Programm- in eine Kontrollmedizin geraten“, sagte Hoppe. „Am Ende dieses Weges stünde dann der Kassenversorgungsstaat.“ Der Präsident der Bundes­ärzte­kammer warnte gleichzeitig vor einer „Checklistenmedizin“ und einer normierten Arzt-Patienten-Beziehung. Wenn die Kassen die Behandlungsstandards definierten, bliebe die individuelle Betreuung der Patienten auf der Strecke.
Koordinierungsaussschuss wäre ein geeignetes Gremium
Möglichkeiten, die Ärzte einzubeziehen, gäbe es. Ein geeignetes Gremium wäre zum Beispiel der Koordinierungsausschuss. Dieser Ausschuss, dem 21 Mitglieder, unter anderem Vertreter der BÄK, der KBV, der DKG, der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen sowie die Vorsitzenden des Bundes­aus­schusses Ärzte und Krankenkassen und des Bundes­aus­schusses Zahnärzte und Krankenkassen und des Ausschusses Krankenhaus, angehören, konstituierte sich in der vergangenen Woche. Seine Gründung zog sich lange hin und war von vielen Querelen begleitet (DÄ, Heft 27/2001). „Ursprünglich war die Bundes­ärzte­kammer im Gesetzestext von der Mitgliedschaft im Koordinierungsausschuss ausgeschlossen“, berichtete Prof. Dr. med. Friedrich-Wilhelm Kolkmann, Präsident der Lan­des­ärz­te­kam­mer Baden-Württemberg, bei einem Gesprächsforum „Qualitätssicherung im Gesundheitswesen“ am 21. September in Berlin. Erst später wurde ihr ein Sitz zugestanden. Offensichtlich war die Regierung bereits damals bestrebt, das Mitspracherecht der Ärzte einzuschränken. Beschlüsse im Ausschuss – auch über verbindliche Behandlungskriterien – sollten mehrheitlich gefasst werden. „Die Vertreter der Ärzteschaft hätten dann in ausschließlich ärztlichen Angelegenheiten von nichtärztlichen Mitgliedern überstimmt werden können“, sagte Kolkmann. Erst in letzter Minute konnte die BÄK eine einvernehmliche Beschlussfassung im Koordinierungsaussschuss durchsetzen.
Dieser soll nun „auf der Grundlage evidenzbasierter Leitlinien die Kriterien für eine . . . zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungserbringung für mindestens zehn Krankheiten pro Jahr beschließen“. So regelt es zumindest § 137 e SGB V. Nach dem Willen der Bundesregierung soll es dabei auch bleiben. Denn der § 137 f, der dem Gesetzentwurf zufolge neu ins das SGB V eingefügt werden soll, erteilt allein den Kassen die Aufgabe, die Ausgestaltung der Chronikerprogramme sowie die Qualitätssicherungsmaßnahmen zu definieren. Der Koordinierungsausschuss soll dem Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium lediglich bis zu sieben geeignete chronische Erkrankungen empfehlen. „Dies steht im eklatanten Widerspruch zum politisch gewünschten Prinzip einer gemeinsamen Selbstverwaltung“, kritisierte Robbers. Um die medizinische Qualität der Programme zu sichern, müsse dem Koordinierungsausschuss die Definition der Anforderungsprofile für die Disease-Management-Programme übertragen werden, forderten die Vertreter der Ärzteschaft geschlossen in Berlin.
Am selben Tag beriet jedoch schon der Bundesrat in erster Lesung den Gesetzentwurf zur Reform des RSA. Bei den unionsgeführten Ländern stieß er auf Kritik. Baden-Württembergs Sozialminister Dr. rer. nat. Friedhelm Repnik (CDU) befürchtet, dass die finanziellen Interessen der Krankenkassen in den Mittelpunkt gerückt werden. Ulla Schmidt will hingegen das Gesetz möglichst schnell über die parlamentarischen Hürden bringen, um den Wettbewerb der Krankenkassen um gesunde Versicherte zu beenden. Als Start für die Disease-Management-Programme ist der 1. Januar 2002 angepeilt.
Die Kassen sitzen indes schon in den Startlöchern. Sie wollen die Programme möglichst schon vorzeitig einführen. Der Bundesverband der Betriebskrankenkassen startete bereits am 1. Juli ein Pilotprogramm für Diabetiker, an dem sich 29 Betriebskrankenkassen beteiligen. Bis Ende 2001 sollen 4 000 Diabetiker durch das telematikgestützte System „BKK Medical Contact“ telefonisch beraten werden. In den nächsten Monaten will die BKK weitere Projekte starten. Richter-Reichhelm lehnt solche Programme ab. Ein Call-Center sei kein Disease-Management, telefonische Beratung keine leitliniengestützte Medizin. Auch Hoppe prophezeit den Programmen der Kassen keinen Bestand: „Wenn der Gesetzgeber nicht im Sinne partnerschaftlicher Lösungen nachbessert, werden sie ein Flop. Ärzte und Patienten werden die Programme nicht akzeptieren.“ Dr. med. Eva A. Richter


Dr. med. Manfred Richter-Reichhelm, Vorsitzender der KBV: „Den Kassen geht es offensichtlich nicht um eine qualitativ hohe Versorgung chronisch Kranker, sondern um zusätzliche Gelder aus dem RSA.“

Prof. Dr. med. Jörg-Dietrich Hoppe, Präsident der BÄK: „Sollte das Gesetz in der vorliegenden Form verabschiedet werden, wäre dies ein Systembruch ohnegleichen.“


Jörg Robbers, Hauptgeschäftsführer der DKG: „Der Gesetzentwurf steht im eklatanten Widerspruch zum Prinzip einer gemeinsamen Selbstverwaltung.“
Foto: Johannes Aevermann
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