ArchivDeutsches Ärzteblatt40/2001Gutachterverfahren in der Psychotherapie : Sinnvoll und verbesserungsfähig

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Gutachterverfahren in der Psychotherapie : Sinnvoll und verbesserungsfähig

Dtsch Arztebl 2001; 98(40): A-2554 / B-2180 / C-2043

Kallinke, Dieter; Kosarz, Peter

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LNSLNS Das Gutachterverfahren ist in der letzten Zeit kritisiert worden. Die Gutachter für Verhaltenstherapie nehmen Stellung.

Das Gutachterverfahren in der Psychotherapie ist in jüngster Zeit oft angegriffen worden. Insbesonders stellte die umstrittene Studie von Dr. Hans-Ulrich Köhlke den Nutzen des Verfahrens infrage (DÄ, Heft 37/2000). Es entsteht der Eindruck, als wäre das Gutachterverfahren die alleinige Ursache für eine Vielfalt nicht offen benannter Probleme.
Das Gutachterverfahren beurteilt im Hinblick auf die Leistungspflicht der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung die Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit einer psychotherapeutischen Behandlung. Die Einschätzung des Gutachters über die Krankheitswertigkeit einer Störung, die Notwendigkeit ihrer Behandlung und die Indikation beruht auf einer Synopsis der Angaben des antragstellenden ärztlichen oder psychologischen Psychotherapeuten und der Krankenkasse hinsichtlich relevanter Vorerkrankungen und sozialmedizinischer Aspekte (beispielsweise lange Arbeitsunfähigkeitszeiten). Eine Zusammenschau dieser Aspekte erfolgt abschließend und verbindlich erst in der Begutachtung.
Selbstkritische Reflexion
Nur diese Synopsis erlaubt, unter Berücksichtigung des Datenschutzes, die Zweckmäßigkeit einer Psychotherapie zu beurteilen. Sie schafft die Grundlage für die Entscheidung differenzialdiagnostischer Fragestellungen und daraus abgeleiteter Therapien. Nur an dieser Schnittstelle kann die Entscheidung getroffen werden, ob die Symptomatik des Patienten einer anderen Behandlung als einer psychotherapeutischen bedarf oder ob weitere, ergänzende Maßnahmen notwendig sind. Es erscheint schwer vorstellbar, wie diese unverzichtbare Synopsis relevanter Einflussgrößen außerhalb des Gutachterverfahrens adäquat erfolgen könnte.
Das Gutachterverfahren ist ein Qualitätssicherungsinstrument, das auf Struktur- und Prozessqualität einwirkt. Ein entscheidendes Strukturmerkmal ist das geforderte Behandlungskonzept. Dieses Konzept einer Therapie stellt einen „roten Faden“ dar, an dem entlang diagnostische und differenzialdiagnostische Fragen gestellt, relevante Problembereiche erarbeitet und Therapieziele und entsprechende Interventionen abgeleitet werden können. Das Gutachterverfahren bietet dem antragstellenden Psychotherapeuten die Möglichkeit zur selbstkritischen Reflexion des Störungsmodells und des daraus abgeleiteten Therapieplans vor Beginn der Behandlung. Damit ist eine tragfähige Basis für das interne Qualitätsmonitoring eines Therapeuten und für die externe Beurteilung durch einen Experten geschaffen. Häufig wird gegen das Gutachterverfahren vorgebracht, dass die Ablehnungsquote zu niedrig sei. Dieser Einwand kann aber auch als Beleg für die Effektivität des Verfahrens und den hohen qualitativen Standard verstanden werden.
Bei der Behandlung psychischer Erkrankungen kommen neben der Psychotherapie auch andere Behandlungen infrage. Das Gutachterverfahren sorgt für die Auswahl der vernünftigsten und damit langfristig wirtschaftlichsten Vorgehensweise. Nicht immer kann der Patient, der eine Psychotherapie sucht, oder der zur Behandlung bereite Therapeut vorrangig die Suche nach anderen, möglicherweise wirtschaftlicheren Behandlungsverfahren betreiben.
Das Gutachterverfahren ist für diese Aufgabe eine kostengünstige Vorgehensweise. Angesichts des finanziellen Aufwands für eine Psychotherapie von beispielsweise 45 Sitzungen gemäß 882 E-GO fallen die Kosten von 72 bis 80 DM für den ersten Bewilligungsschritt vergleichsweise kaum ins Gewicht. Sie sind in ihrer Wirkung allerdings mehrfach relevant. Eine adäquate Psychotherapie ist sowohl von Bedeutung für den Patienten als auch für die Versichertengemeinschaft, wenn dadurch die Folgekosten einer Chronifizierung infolge unsachgemäßer Behandlung vermieden werden.
Weiterentwicklung möglich
Trotz der Vorteile ist das derzeitige Gutachterverfahren verbesserungsfähig. Qualitätszirkel könnten etabliert werden, die sich etwa zweimal jährlich mit dem Ziel treffen, operationalisierte und transparente Kriterien für die Erstellung von Gutachten zu erarbeiten. Zudem könnten zur Beurteilung Messinstrumente eingesetzt werden, zum Beispiel Goal-Attainment Scales, symptombezogene Messinstrumente und Patienten-Fragebögen. In jedem Fall sollte das Dokumentationswesen verbessert werden, beispielsweise durch einen Abschlussbericht. Solche Daten könnten standardisiert von den Psychotherapeuten erhoben werden und wären bei Anfrage dem Gutachter zur Verfügung zu stellen.
Es stellt sich die Frage, warum das Gutachterverfahren, trotz seiner seit Jahrzehnten bestehenden und – im Vergleich zu anderen Disziplinen – hoch entwickelten Kultur der Qualitätssicherung und Möglichkeiten der Selbstoptimierung, derzeit in eine Grundsatzdiskussion gezogen wird.

Für alle Gutachter:
Dr. med. Dieter Kallinke, Dipl.-Psych.
Berufsförderungswerk, Ludwig-Guttmann-Straße 4
69123 Heidelberg

Dr. biol. hum. Peter Kosarz, Dipl.-Psych.
Plöck 85, 69117 Heidelberg
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