ArchivDeutsches Ärzteblatt40/2001Kran­ken­ver­siche­rung: Wettbewerb nach Schweizer Vorbild

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Kran­ken­ver­siche­rung: Wettbewerb nach Schweizer Vorbild

Dtsch Arztebl 2001; 98(40): A-2567 / B-2192 / C-2055

Flintrop, Jens

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LNSLNS Frank Ulrich Montgomery plädiert für eine grundlegende
Reform der sozialen Absicherung im Krankheitsfall.

Der Präsident der Ärztekammer Hamburg, Dr. med. Frank Ulrich Montgomery, setzt sich dafür ein, die staatliche Pflichtversicherung gegen das Risiko Krankheit – also die gesetzlich vorgeschriebene Mitgliedschaft in einer gesetzlichen Krankenkasse für das Gros der Bevölkerung – durch eine allgemeine Versicherungspflicht zu ersetzen. Ähnlich wie bei der Haftpflichtversicherung für Kraftfahrzeuge soll der Gesetzgeber auch für den Krankheitsfall lediglich einen Mindestversicherungsumfang definieren, der dann die Grundlage eines Wettbewerbs zwischen den Versicherungsanbietern wäre. Zu den Teilnehmern dieses Wettbewerbs könnten neben den Unternehmen der privaten Kran­ken­ver­siche­rung (PKV) auch „privatisierte“ Krankenkassen der heutigen Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) gehören.
In Montgomerys Modell kann der Versicherte seine Kran­ken­ver­siche­rung frei wählen und zahlt für den Versicherungsschutz eine Kopfprämie. Diese bezahlt er selber, sie wird nicht wie bisher als Krankenkassenbeitrag vom Arbeitgeber abgeführt. Den bisherigen Arbeitgeberanteil an der Kran­ken­ver­siche­rung erhält der Versicherte
ausgezahlt. Die risikoorientierte Prämienkalkulation erfolgt ausschließ-
lich nach dem Kriterium „Alter“. Am Risiko „Krankheit“, „Behinderung“ oder „Prognose“ festgemachte Prämienkalkulationen sind für Montgomery inakzeptabel. In der Prämie inbegriffen ist ein Betrag für den Aufbau eines Kapitalstocks für die Versorgung im Alter, wie es heute bereits in der privaten Kran­ken­ver­siche­rung als Alterungsrückstellung vorgeschrieben ist. Auch für die derzeit noch kostenfrei mitversicherten Familienmitglieder muss der Krankenversicherte eine adäquate Versicherungsprämie bezahlen.
Der Solidartransfer, der heute über die lohnabhängigen Beitragssätze zur Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung angestrebt wird, erfolgt in Montgomerys System „als gesamtpolitische Aufgabe“ über einen Steuerzuschuss. Wer sich seine Versicherungsprämie nicht leisten kann, erhält Geld vom Staat. Dies müsse nicht a priori eine Verteuerung des Gesamtsystems bedeuten, meint Montgomery. Was an „Solidarbeitrag“ gespart wird, könne durch Steuern nutzbringend abgeschöpft werden. Dabei ist entscheidend, dass es nach Montgomerys Überzeugung dem Staat eher gelingt, Gerechtigkeit und Ehrlichkeit im Steuerverfahren herzustellen, als es die Selbstverwaltung der GKV schafft, Solidarität und Gerechtigkeit im Beitragsverfahren zu erzielen.
Montgomery, der auch Vorsitzender des Marburger Bundes und Mitglied des Vorstandes der Bundes­ärzte­kammer ist, weist darauf hin, dass ein neues Kran­ken­ver­siche­rungssystem nicht ad hoc zu einem Stichtag eingeführt werden könne. Für den Aufbau eines Kapitalstocks sowie das Auslaufen der jetzigen Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung sei ein Zeitraum von mindestens 20 bis 30 Jahren zu veranschlagen. Es wären eine Billion DM als Kapitalstock erforderlich (ein Viertel des Bruttosozialprodukts). Worin sieht Montgomery die wichtigsten Vorzüge der von ihm angestrebten Reform der Kran­ken­ver­siche­rung?
- Finanzierbarkeit: Wenn jeder Krankenversicherte eine versicherungsmathematisch berechnete Prämie bezahlt, die zudem eine Absicherung fürs Alter enthält, kann es kaum zu finanziellen Engpässen im System kommen.
- Generationengerechtigkeit: Montgomery betrachtet den derzeitigen „Generationenvertrag“ in der GKV – also die Idee, dass die Arbeitnehmer die Rentner mitfinanzieren – als einen „grandiosen Schwindelvertrag zulasten Dritter“. Ausgelöst durch die steigende Lebenserwartung und den gleichzeitigen starken Rückgang der Geburten, müssten immer weniger junge Menschen immer mehr alte Menschen mitfinanzieren, was zunehmend ungerecht wäre. Deshalb will Montgomery „die Ideologie des Umlagesystems, das auf wachsenden Bevölkerungen, wachsenden Wirtschaften und funktionierenden nationalen Eingriffsmöglichkeiten beruht“, durch ein Vorsorgesystem ersetzen, „das die Verantwortung des Einzelnen für sich stimuliert, von den Betroffenen selbst reguliert wird und international wettbewerbsfähig ist“.
- Abkopplung der Beiträge von Beschäftigungsverhältnis und Lohnbasis: Montgomery plädiert dafür, die Krankenkassenbeiträge durch versicherungsgerechte Prämienzahlungen zu ersetzen, die nicht mehr vom Arbeitgeber abgeführt werden. Dies hätte unter anderem Auswirkungen auf die gemeinsame Selbstverwaltung von Arbeitgebern und Arbeitnehmern bei einigen Krankenkassen – sie würde in dieser Form überflüssig. Im Zurückdrängen des Arbeitgebereinflusses aber liegt für Montgomery „ein Stück Freiheit für wettbewerbliche Orientierung und den Abbau von politischem Einfluss“. Schließlich seien es die Arbeitgeber, die immer wieder Lohnnebenkosten-Debatten anzettelten. Die Arbeitgeberorganisationen seien auch für das politische Paradigma verantwortlich, dass die Summe aller Sozialleistungsbeiträge 40 Prozent des Bruttolohns nicht überschreiten dürfte – ein Dogma, das weder aus
rententechnischen noch medizinischen Kriterien ableitbar sei: „Es ist allein ökonomisch motiviert.“
- Neue Form der Eigenverantwortung der Versicherten: Montgomery betrachtet den Aufbau eines Kapitalstocks für die medizinische Versorgung im Rentenalter als das geeignete Mittel, um die Eigenverantwortung der Versicherten zu fördern. Eigenverantwortung werde in einem „beitragsfesten“ System mit Zuzahlung und Selbstbeteiligung gleichgesetzt. Dabei hätten beide Instrumente ihre Funktionalität in der Realität aber nicht beweisen können. Einerseits widerspreche es einem solidarischen Finanzierungssystem – das paritätisch von Arbeitgebern und Versicherten getragen werde –, wenn der Kranke im Versicherungsfall plötzlich auf die Solidarität verzichten müsse und selbst zur Kasse gebeten werde. Andererseits würden gerade die Personengruppen, bei denen Selbstbeteiligung ökonomisch messbare Steuerungseffekte hätte, von dieser ausgespart. Mehr als die Hälfte der Bevölkerung sei von Selbstbeteiligungen befreit. Entscheidend ist für Montgomery die Frage, wie die Eigenverantwortung der Rentner gestärkt werden kann, „wie also unsere eigene Verantwortung, wenn wir denn mal Rentner sind, sich darstellen muss“. Montgomery ist überzeugt, dass es besser ist, in jungen Jahren Kapital anzusparen, als im Alter eine Selbstbeteiligung zu bezahlen. Nur so sei die Kran­ken­ver­siche­rung für einen Rentner in der Zukunft noch finanzierbar.
Montgomerys Reformvorstellungen für das Gesundheitswesen orientieren sich stark am Schweizer Gesundheitssystem (siehe Textkasten): „Ich glaube, wir sollten uns das Schweizer Modell genau anschauen und versuchen, der Politik klar zu machen, dass ein Verharren auf dem bisherigen Bismarckschen System zu einer Reduktion der Finanzbasis führen wird, sodass nicht nur unsere ärztlichen Einkommen zurückgehen werden, sondern vor allem das Geld, das den Patienten zur Verfügung steht, fehlen wird.“ Jens Flintrop


Frank Ulrich Montgomery: „Ein neues System der Mittelaufbringung in der Kran­ken­ver­siche­rung muss nicht nur die Auswirkungen der Demographie berücksichtigen und den Generationskonflikt verhindern, der zur Auflösung unserer gesellschaftlichen Strukturen führen wird, es muss auch den Kranken die Teilhabe am Fortschritt weiter ermöglichen.“
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