ArchivDeutsches Ärzteblatt41/2001Antibiotikagebrauch und Resistenzen: Epidemiologische Arbeit muss gefördert werden

POLITIK: Medizinreport

Antibiotikagebrauch und Resistenzen: Epidemiologische Arbeit muss gefördert werden

Dtsch Arztebl 2001; 98(41): A-2627 / B-2255 / C-2097

Gabler-Sandberger, Elisabeth

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LNSLNS Eine verbesserte Dokumentation im Bereich der klinischen
Infektiologie ist nach Ansicht der Paul-Ehrlich-Gesellschaft nur
durch die Unterstützung mit öffentlichen Mitteln zu erreichen.

Die Paul-Ehrlich-Gesellschaft (PEG) verfügt über die weltweit frühesten Daten zur Resistenzepidemiologie, die in Deutschland seit 1975 im Rahmen von fünf- und später von dreijährigen Abständen systematisch an repräsentativem Material erhoben wurden. Seit einigen Jahren beteiligen sich auch Österreich und die Schweiz an der Erhebung.
Eine Weiterentwicklung dieser epidemiologischen Arbeit stellt die kontinuierliche, möglichst flächendeckende Erhebung des Spektrums pathogener Bakterien und ihres Empfindlichkeitsverhaltens gegenüber Antibiotika sowie der weitergehenden Charakterisierung resistenter Stämme mit modernen molekulargenetischen Methoden dar. Mit diesen modernen Verfahren können die Ausbreitungswege resistenter Bakterienstämme präziser als je zuvor verfolgt werden.
„Das aufwendige Projekt der PEG bedarf dringend der Unterstützung durch die öffentliche Hand“, erklärte Prof. Bernd Wiedemann (Universität Bonn). Trotz der Forderungen an eine bessere Dokumentation im Bereich der klinischen Infektiologie verschließen sich Politiker angesichts der geradezu tragischen Unterschätzung der Brisanz der Problematik von medizinischer Seite derzeit noch der Bedeutung dieses Projektes.
Das Problem der Infektionen sei keineswegs gemeistert, erläuterte Prof. Kurt Naber (Straubing). Immer weiter an die Grenzen gehende medizinische Errungenschaften in der Intensivmedizin und Traumatologie, Eingriffe im Bereich der Transplantationsmedizin sowie der Implantation von Fremdmaterialien, Hochdosis-Chemotherapien und Knochenmarktransplantation in der Hämatologie und Onkologie, die Verschiebung der Altersgrenzen bei Frühgeborenen nach unten und bei den alten Menschen nach oben haben dazu geführt, dass eine immer größere Gruppe von Menschen hochgefährdet für Infektionen ist. Hinzu kommt die Gruppe der HIV-Infizierten und der Personen mit angeborenen Immundefekten oder mit erworbener Abwehrstörung nach hoch dosierter langfristiger Kortisontherapie sowie die immer größer werdende Gruppe der Typ-2-Diabetiker.
Bei Patienten mit gestörter Infektionsabwehr treten unter anderem auch Infektionen durch Mikroben auf, die Personen mit intakter Infektionsabwehr keinen Schaden zufügen. Die Infektionen werden zum großen Teil von Erregern verursacht, die den Verdauungstrakt besiedelt und sich dort unauffällig verhalten haben, bis die Infektionsabwehr des Patienten zusammengebrochen ist. Häufig handelt es sich um Erreger, die bereits gegen Antibiotika resistent sind.
Entweder wurden sie nach einer oder mehreren Antibiotikabehandlungen des Patienten selektiert und hatten einen Wachstumsvorteil, als die empfindliche Population von den Antibiotika eliminiert worden war. Oder es handelt sich um eine Besiedelung durch resistente Krankenhauskeime. Wenn sich kein hochwirksames Antibiotikum finden lässt, ist der tödliche Ausgang einer solchen Infektion bei schwerer Störung der Infektionsabwehr nicht abzuwenden.
Ohne Zweifel stellt die Ausbreitung resistenter Infektionserreger in den Krankenhäusern das Hauptproblem dar, für das einerseits durch eine qualifizierte patientenbezogene Klinikhygiene und andererseits durch die Optimierung der Antibiotikatherapie eine Lösung gefunden werden muss. Diesen Anforderungen werden wir uns, wie Naber hervorhob, in der Zukunft mit stärker wachsender Intensität stellen müssen als je zuvor, denn die Probleme werden keineswegs geringer werden.
Zunehmend muss auch der Resistenzentwicklung und Resistenzausbreitung bei Krankheitserregern in der Allgemeinbevölkerung Aufmerksamkeit geschenkt werden. Schon in den 60er-Jahren hat Wiedemann zusammen mit Prof. Hans Knothe Untersuchungen durchgeführt, die den Beweis lieferten, dass die Anwendung von Antibiotika beim Menschen und beim Tier zur Selektion resistenter Bakterienstämme in der Darmflora führt. Diese resistenten Stämme werden nicht wieder vollständig eliminiert, auch wenn nur eine Antibiotikaanwendung von begrenzter Dauer stattgefunden hat.
Die Erkenntnisse aus diesen Studien führten zu der Forderung, dass in der Tiermedizin keine Antibiotika eingesetzt werden sollten, die mit den in der Humanmedizin verwendeten Substanzen identisch oder verwandt sind. Dies gilt insbesondere für die Anwendung von Antibiotika in der Tiermast als „Leistungsförderer“ mit dem Zweck der rascheren Gewichtszunahme. Die skandinavischen Länder haben sich inzwischen zum Verbot des Einsatzes von Antibiotika in der Tiermast entschlossen. Tierzuchtmethoden, die einen hohen Einsatz von Antibiotika für Prophylaxe beispielsweise der durch Umstellung der Ernährung auf pelletierte Nahrung nach Entwöhnung der Ferkel von der Muttersau bedingten schweren Durchfälle und Gedeihstörungen erfordern, wurden als unerwünscht deklariert. Dasselbe gilt für die Geflügelzucht unter unwürdigen Bedingungen.
Die Gefahren, die durch die Antibiotikaanwendung in der Tier- und Pflanzenzucht für den Menschen entstehen, beruhen nicht etwa auf dem Verzehr von Antibiotikaresten mit der Nahrung, sondern auf der Übertragung von Bakterien, die gegen Antibiotika resistent geworden sind, auf den Menschen. Wie Prof. Wolfgang Witte (Robert Koch-Institut Wernigerode) betonte, dürfen als „Leistungsförderer“ nur nicht resorbierbare Antibiotika eingesetzt werden. In der Darmflora der Tiere werden unter dem Einfluss dieser Antibiotika jedoch resistente Bakterienstämme selektiert. Witte und seine Arbeitsgruppe konnten mit molekulargenetischen Methoden zur Feststellung der genauen Identität der Stämme ihren Ausbreitungsweg vom Tier zum Menschen verfolgen.
Die resistenten Bakterien fanden sich zunächst bei den Tierpflegern, später auch bei deren Familien im Darm, später bei Krankenhauspatienten. Witte konnte den Beweis erbringen, dass dieAusbreitung von resistenten Bakterien über die Nahrungskette erfolgt. Die Ausbreitung über die Schlachttiere hält sich in Deutschland dank einer gut kontrollierten Schlachthygiene in Grenzen. Wenn in einem Land wie in Spanien die Schlachthygiene schlecht ist, dann findet sich als Konsequenz bei den Kindern eine extrem hohe Besiedelung des Darmes mit resistenten Bakterien.
Einige dieser Bakterienarten führten zu Infektionen beim Menschen. Dies gilt beispielsweise für Salmonellen, die von Hühnern oder Schweinen mit der Nahrungskette auf den Menschen übertragen werden und Durchfälle auslösen. Schwere Erkrankungen, die der Antibiotikabehandlung bedürfen, werden dabei vor allem bei abwehrgeschwächten Menschen hervorgerufen. Epidemien in Altersheimen und bei Kleinkinden durch kontaminierte Eier und Fleisch haben dies in der Vergangenheit bewiesen und entsprechende Gegenmaßnahmen gefordert. Wenn es sich bei den Erregern um resistente Bakterien handelte, versagte die Antibiotikatherapie, und es kam zu tödlichen Krankheitsverläufen.
Bei bestimmten Resistenzgenen muss auch eine Übertragung auf andere krankheitsauslösende Bakterien befürchtet werden, sodass es zur Explosion einer Resistenzausbreitung kommen kann. Dr. med. Elisabeth Gabler-Sandberger

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