ArchivDeutsches Ärzteblatt41/2001Pflegeversicherung: Pflegekind Diabetes mellitus?

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Pflegeversicherung: Pflegekind Diabetes mellitus?

Dtsch Arztebl 2001; 98(41): A-2632 / B-2242 / C-2105

Wagener, Wolfgang

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LNSLNS Der Diabetes mellitus ist durch seinen Bekanntheitsgrad und die möglichen kostenintensiven Folgen ein viel zitiertes Erkenntnisobjekt der Gesundheitspolitik.
Mit strukturierter Patientenschulung wurde in der Diabetestherapie schon früh der Schritt in Richtung „managed care“ gelenkt. Dass Eigenverantwortung im Umgang mit (dieser) Erkrankung unverzichtbar ist, wurde daran immer wieder – beispielhaft – unter Beweis gestellt.
Die hehren Ziele der St. Vincent-Deklaration von 1989 wurden nie erreicht, sind fast vergessen. Der Diabetes mellitus war und ist aber ein exemplarisches gesundheitspoli-tisches Krankheitsbild. Beweis dafür sind nicht zuletzt die Diabetes-Vereinbarungen der Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Kran­ken­ver­siche­rungen. Auch dies – nicht von allen gern gesehen – Beispiele für praktikable strukturierte Patientenversorgung.
Die Diabetes-Schlagzeile der Pflegeversicherung liegt lange zurück. Am
26. Juni 1996 verkündete das Sozialgericht Hamburg ein Aufsehen erregendes Urteil: Einem zehnjährigen Mädchen, das seit seinem vierten Lebensjahr Diabetikerin war, wurde Schwerpflegebedürftigkeit, Pflegestufe 2, zugesprochen. Neben dem Diabetes bestanden keine weiteren Beeinträchtigungen. Ein „Paukenschlag“! Er wurde vom Bundessozialgericht korrigiert.
Alle zur Diabetes-Therapie notwendigen Verrichtungen: Blut-/Urinzuckermessungen, Insulininjektionen oder Tabletteneinnahme sind „Behandlungspflege“. Aber nur die Hilfen bei den definierten Verrichtungen der „Grundpflege“ können als Pflegezeit angerechnet werden.
Mögliche Erfordernisse besonderen Einkaufens, Berechnens, Zusammenstellens und Abwiegens oder Erstellens eines Speiseplans sind „hauswirtschaftliche Versorgung“.
Die Grundlagen der Pflegeversicherung sind vielen Ärztinnen und Ärzten in Klinik und Praxis noch unzureichend bekannt. Zum Teil werden hohe Erwartungen bei Patienten aufgebaut. Diese kann der begutachtende Arzt nicht immer erfüllen. Der Gutachter hat eine hohe soziale Verantwortung, aber keine Entscheidungskompetenz. Er ist – nur – ein fachlich qualifizierter, unabhängiger Helfer und Berater, der für die Versicherung eine begründete Empfehlung erarbeitet.
Die Deutsche Diabetes-Gesellschaft e. V. veröffentlichte 1997 eine Empfehlung, wonach Kinder mit Diabetes mellitus in die Pflegestufe 1 eingestuft werden müssten. Dies ist ein Widerspruch zum Ansatz der Pflegeversicherung, denn nicht die Diagnose, sondern allein der aus der konkreten Funktionseinschränkung resultierende Hilfebedarf in Bezug auf die gesetzlich definierten Verrichtungen dient als Grundlage der Bestimmung der Pflegebedürftigkeit – ein ganz wesentlicher, zu selten beachteter Unterschied zum Schwerbehindertengesetz.
Wie so oft liegt das Problem im Subjektiven. Wie wird Erkrankung angenommen und verarbeitet? Eltern eines kranken oder behinderten Kindes dient bei vielfältig wahrgenommener Distanz der Zeitgenossen die „Offizialisierung“ des Leides ihres Sorgenkindes durch Pflegeeinstufung oftmals als unbewusst empfundene Anerkennung.
Jedoch kann ein gutachterlich tätiger Arzt kein einseitiges Engagement walten lassen, das typisch ist für das Verhältnis zwischen einem behandelnden Arzt und seinem Patienten. Falsch verstandenes „Wohlwollen“ einem zu begutachtenden Patienten entgegenzubringen, verfehlt nicht allein die gutachterliche, sondern prinzipiell ärztlich-ethische Aufgabe. Sogar gefährlich kann es sein, wenn zu sozialen Vergünstigungen oder zur Rente „verholfen“ wird, aber andere im Interesse des Begutachteten liegende Ziele, zum Beispiel eine wirkungsvolle Rehabilitation, dadurch vereitelt werden.
In der Erziehung ist Förderung von Selbstständigkeit oberstes Ziel. Vollständig erreicht wird es, wenn die Eltern letztlich entbehrlich sind. Aus dem Bedürfnis nach Fürsorge und Nähe zu ihrem Kind laufen Eltern Gefahr, in ein „overprotecting“ zu verfallen, besonders bei kranken oder behinderten Kindern. Jedes Kind strebt von sich aus nach eigenem Tun, nach Selbstständigkeit. Das ist sinnvoll und darf nicht mehr als unbedingt erforderlich einge-schränkt und „amtlich besiegelt“ werden.
Dem Einzelnen und der Gemeinschaft Rahmen zu geben ist der Anspruch von Gesetzen. Nachzufragen, ob Leistungen gewährt werden, ist immer richtig. Begutachtung hat aber nicht allein den Patientenwunsch zu beachten. Nur „Ja-Sager“ wollen wir alle nicht – in keinem Bereich. Trotz erforderlicher Strukturierung lassen sich medizinische und genauso pflegerische Regeln nicht in starre Normen pressen. Doch Anhaltspunkte und Orientierungswerte braucht man.
Inzwischen höchstrichterlich bestätigt ist, dass ein Kind mit insulin-pflichtigem Diabetes mellitus ohne eine andere Erkrankung nicht pflegebedürftig nach SGB XI ist. Ein abgewogenes Urteil, wegweisend klarstellend. Beispielhaft.

Dr. med. Wolfgang Wagener
Facharzt für Innere Medizin
Sozialmedizin – Diabetologe (DDG)
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